Газета «Новости медицины и фармации» Нефрология (297) 2009 (тематический номер)

Патология почек влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной среде. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших признание в последние годы, стало качество жизни (КЖ). Актуальными направлениями современной медицины являются совершенствование методов лечения хронической болезни почек (ХБП) и проблема повышения качества жизни больных с этой патологией, приближение параметров КЖ к показателям популяции здоровых лиц. Решение этой задачи связано с внедрением новых, более совершенных диализных технологий и методов консервативной терапии, с определением роли различных факторов, приводящих к прогрессированию болезни. Сердечно-сосудистая патология и раннее развитие атеросклероза являются одной из основных причин смерти больных ХБП V ст., получающих терапию программным гемодиализом (ПГД), а метаболические нарушения в значительной степени влияют на прогноз и качество жизни данной категории пациентов.

Целью нашего исследования явилось определение состояния липидного метаболизма у больных ХБП V ст., получающих лечение ПГД, и сравнительная характеристика влияния нарушений липидного метаболизма на показатели КЖ. Было обследовано 149 больных ХБП V ст. в возрасте от 16 до 64 лет, из них женщин — 46 %, мужчин — 54 %. Пациенты получали бикарбонатный ГД в среднем в течение 37,78 ± 1,79 месяца. Диализное время в среднем составляло 11,73 ± 0,30 часа в неделю, междиализная прибавка веса достигала 2,7 ± 0,1 кг, предоставленная доза диализа по KT/V составила 1,18 ± 0,20.

Среди заболеваний, которые привели к ХБП, 44 % составлял хронический гломерулонефрит, 24 % — хронический пиелонефрит, 6 % — врожденные аномалии развития мочеполовой системы, 18 % — кистозная болезнь почек, 8 % — сахарный диабет. У 83,6 % больных имела место артериальная гипертензия. Систолическое артериальное давление (АД) в среднем составляло 170, 62 ± 1,77 мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление — 99,72 ± 0,96 мм рт.ст. У всех больных имела место анемия разной степени выраженности.

Состояние липидного обмена оценивалось по следующим показателям: общие липиды (ОЛ), β-липопротеиды (β-ЛП), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), апопротеины А-1 и В (апо А1 и Апо В). Кроме того, рассчитывались 4 коэффициента атерогенности (Апо В/Апо А1; ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП/ХС ЛПВП; ОХС – ХС ЛПВП/ХС ЛПВП; ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) и один антиатерогенный коэффициент (ХС ЛПВП/ОХС – ХС ЛПВП).

При анализе результатов исследования липидного метаболизма было отмечено наличие различных типов дислипидемий лишь у 54 % пациентов. Изменения липидного профиля проявлялись не только повышением концентраций атерогенных и снижением концентраций антиатерогенных фракций липопротеидов, но и низким уровнем Апо В на фоне неизмененных концентраций ХС ЛПНП либо повышенным уровнем Апо А1 на фоне низкого или нормального уровня ХС ЛПВП. Так, у 76 % пациентов выявлена гипоальфахолестеринемия, у 30 % пациентов — повышенные концентрации ОХС и ХС ЛПНП; повышенное содержание ТГ и ХС ЛПОНП отмечено у 31 % пациентов; 61 % пациентов имели достоверно высокие концентрации Апо А1 и 24 % пациентов — достоверно низкие значения Апо В. У 23 % больных была диагностирована гиперлипидемия (ГЛП) IIa типа (по классификации Fredrickson), у 7 % больных — гиперлипидемия IIб типа и у 24 % больных выявлена ГЛП IV типа. В то же время у 46 % пациентов была выявлена так называемая ложная нормолипопротеидемия, которая проявлялась гипоальфахолестеринемией, изменениями содержания апопротеинов и ХС ЛПВП на фоне нормальных показателей атерогенных фракций липопротеидов. Выявлена корреляционная зависимость между концентрацией β-ЛП и уровнем ТГ (r = +0,52), β-ЛП и ОХС (r = +0,57), а также между β-ЛП и ЛПНП (r = +0,51, r = +0,50 соответственно для ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП).

В ходе исследования нами была осуществлена попытка установить факторы риска развития дислипидемии у пациентов, получающих лечение ПГД. Оказалось, что пол, возраст и длительность заболевания не являются определяющими в развитии какого-либо из типов дислипидемии, хотя более выраженные изменения были выявлены у мужчин, курильщиков и пациентов старше 60 лет. Следует, однако, отметить, что с увеличением диализного возраста пациентов появлялись более серьезные нарушения липидного профиля, включая все липидные фракции и апопротеины. Вероятно, это является следствием уремической интоксикации и нарастания катаболических процессов у данной категории больных.

Проведенный энтропийный анализ информативности индексов атерогенеза позволил сделать заключение о целесообразности использования у пациентов с ХБП V ст. трех показателей: одного антиатерогенного коэффициента (ХС ЛПВП/ОХС – ХС ЛПВП) и двух индексов атерогенности (ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, апо В/апо А1). Так, индекс ХС ЛПВП/ОХС – – ХС ЛПВП свидетельствует об антиатеросклеротических ресурсах организма; коэффициент апо В/апо А1 позволит определить соотношение апопротеинов, входящих в состав как атерогенных, так и антиатерогенных ЛП, что, в свою очередь, будет свидетельствовать о наличии или отсутствии качественной трансформации ЛП. Индекс же ХС ЛПНП/ХС ЛПВП позволит достоверно оценить степень выраженности атеросклеротических процессов, протекающих в организме пациентов с ХБП.

27 пациентов получали препарат аторвастатин кальция в суточной дозе 10 мг в течение 8 недель. Использование аторвастатина у 20 больных позволило добиться достоверного (р < 0,05) увеличения средних концентраций ХС ЛПВП на 19,6 % при одновременном снижении концентраций ОХС и ХС ЛПНП соответственно на 27,6 и 40,3 %. Это может свидетельствовать о снижении синтеза ХС под влиянием терапии и перераспределении фракций липопротеидов от атерогенных к антиатерогенным. Незначительная динамика ХС ЛПВП отмечена у пациентов с ГЛП IV типа. Следует отметить, что у пациентов с изначально невысокими значениями ОХС изменения концентрации ХС ЛПВП в ответ на терапию аторвастатином незначительны либо отсутствуют. В то же время все больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение выраженности отеков, снижение уровня артериального давления на фоне обычной антигипертензивной терапии, что, вероятно, можно объяснить плейотропными эффектами статинов.

Оценка КЖ больных проводилась с помощью специальной анкеты, включающей 36 вопросов. Выраженность проявлений оценивалась в баллах от 0 до 100. Данные обрабатывались с помощью специальной программы. После многофакторного анализа выделялись 3 интегральных показателя: 1) «симптом/проблемы» (symptoms of kidney disease — S/P); 2) влияние почечного заболевания на повседневную жизнь (effect of kidney disease — EKD); 3) обременительность заболевания (burden of kidney disease — BKD); и 2 суммарных показателя: физический суммарный компонент (physical health composite — PHC) и психический суммарный компонент (mental health composite — MHC). Опрос проводился в первые 2–4 недели от начала ПГД, а затем 1 раз в 6–8 месяцев.

Исследование показало снижение всех параметров качества жизни больных (кроме показателя психического здоровья), особенно за счет физического состояния. Достоверно низким КЖ было при сахарном диабете, выраженной анемии и артериальной гипертензии, а также у лиц старше 60 лет. При сравнительном анализе параметров КЖ у мужчин и женщин статистически значимых различий выявлено не было, однако обращает на себя внимание наличие более низких показателей обременительности заболевания и влияния заболевания на повседневную жизнь у женщин. В то же время при увеличении диализного возраста показатели КЖ у мужчин становятся ниже, чем у женщин той же категории. Наблюдение за больными в динамике показало улучшение КЖ за счет уменьшения влияния почечного заболевания на повседневную жизнь и обременительности заболевания, а также улучшения физического (+10 %) и психического состояния (+4,7 %) у всех категорий больных. При анализе данных установлено, что работающие пациенты имели более высокие показатели КЖ, чем неработающие мужчины и женщины в тех же возрастных группах.

Как показал однофакторный дисперсионный анализ, наличие сопутствующей патологии негативно отражается на суммарном физическом компоненте здоровья. Количество сопутствующих заболеваний не играет ключевой роли: вне зависимости от того, одно сопутствующее заболевание у пациента или несколько, величина суммарного физического функционирования достоверно не меняется. Интегральный показатель физического здоровья снижается при наличии патологии сердечно-сосудистой системы и зависит от степени повышения АД, наличия ишемической болезни сердца, выраженности приступов стенокардии.

При динамическом наблюдении за больными, получающими терапию аторвастатином, было выявлено улучшение всех показателей КЖ после курса терапии. Значительно улучшились показатели по шкалам «обременительность заболевания», «физический и психический суммарный компоненты», а также уменьшилась выраженность симптомов заболевания (соответственно повышение показателей на 25; 15,9; 10,9 и 11,1 %).

Таким образом, у больных, получающих лечение ПГД, имеет место нарушение липидного спектра, которое заключается не только в увеличении концентрации атерогенных и снижении антиатерогенных фракций, но еще и в качественном изменении липопротеидов. Дислипидемия у пациентов с ХБП V стадии развивается до начала лечения ПГД и усугубляется с увеличением диализного возраста. По мере увеличения диализного возраста у пациентов развиваются сердечно-сосудистые осложнения, а разнообразные нарушения липидного обмена приобретают все более глубокий характер, затрагивая все липидные фракции и апопротеины. Результаты исследования позволяют сделать вывод о необходимости мониторинга состояния липидного метаболизма, ранней коррекции и профилактики его нарушений и эффективности применения статинов в лечении больных ХБП V ст., получающих ПГД.

Результаты анализа качества жизни пациентов, находящихся на программном диализе, убедительно свидетельствуют о значительном снижении (по сравнению с контрольной группой) большинства показателей субъективной удовлетворенности больных. Наиболее значимое ухудшение отмечается по показателям физической составляющей качества жизни. Учитывая, что один из наиболее значимых факторов, влияющих на ограничения жизнедеятельности и значительно ухудшающих качество жизни пациентов с терминальной стадией ХБП, — это сопутствующие заболевания (в частности, патология сердечно-сосудистой системы), использование аторвастатина, который оптимизирует содержание холестерина периферической крови, является патогенетической основой профилактики сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют считать, что КЖ может выступать как самостоятельный критерий тяжести заболевания, так как имеет тесную корреляционную связь со многими показателями клинико-функционального статуса пациентов с хронической почечной недостаточностью.