Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (299) 2009 (тематический номер)

Первая Международная классификация головных болей (МКГБ) была принята Международным обществом головной боли в 1988 году. После выхода в свет 1-го издания классификации результаты исследований и статьи, посвященные проблеме головной боли, принимались к публикации в международных журналах, только если использованная в них терминология соответствовала терминологии МКГБ. Большинство крупных клинических исследований препаратов для лечения различных форм головной боли, проведенных с использованием принципов доказательной медицины, базировались на первом издании МКГБ. В основу как первого, так и второго изданий МКГБ (МКГБ-II) были положены результаты клинических наблюдений, лонгитудинальных когортных, генетических, эпидемиологических и патофизиологических исследований, клинических исследований лекарственных препаратов, а также результаты исследований, полученные с помощью нейровизуализационных методов.

МКГБ-II разработана классификационным комитетом Международного общества головной боли. В состав второго классификационного комитета вошли ведущие неврологи из стран Европы, США и Австралии, занимающиеся проблемами головной боли: Джес Олесен (Jes Olesen) — председатель, Копенгагенский университет, Дания; Мари-Жермен Буссе (Marie-Germaine Bousser), Франция; Ханс-Кристоф Динер (Hans-Christoph Diener), Германия; Дэвид Додик (David Dodick), США; Майкл Ферст (Michael First), США; Питер Дж. Годсби (Peter J. Goadsby), Великобритания; Хартмут Гебель (Hartmut Gobel), Германия; Мигель Дж.А. Лаинец (Miguel J.A. Lainez), Испания; Джеймс У. Ланс (James W. Lance), Австралия; Ричард Б. Липтон (Richard B. Lipton), США; Джузеппе Наппи (Giuseppe Nappi), Италия; Фумихико Сакай (Fumihiko Sakai), Япония; Шон Шонен (Jean Schoenen), Бельгия; Стивен Д. Зильберштейн (Stephen D. Silberstein), США; Тимоти Дж. Стейнер (Timothy J. Steiner) — секретарь.

Второе издание Международной классификации головных болей предназначено для использования как исследователями в области головной боли, так и практикующими неврологами. Классификация необходима в научных исследованиях — будь то клиническое исследование нового лекарственного препарата или исследование патофизиологических или биохимических механизмов головной боли: каждый пациент с той или иной формой цефалгии, включенный в такое исследование, должен соответствовать диагностическим критериям этой цефалгии, содержащимся в МКГБ-II.

Принцип построения классификации и диагностических критериев может быть этиологическим или описательным, а последний — синдромальным или симптоматическим. Как в первом, так и во втором изданиях МКГБ для классификации вторичных головных болей применен этиологический принцип, для первичных — симптоматический.

Поскольку исследователи и клиницисты нередко имеют различные взгляды на диагностику и ведение пациентов с цефалгическими синдромами, высказывалась идея о целесо­образности создания двух классификаций, одна из которых служила бы исследовательским целям, вторая использовалась бы практикующими неврологами. В конечном итоге эксперты пришли к выводу о необходимости использования единой классификации с одной лишь разницей — при установлении диагноза головной боли врачи-неврологи и исследователи головной боли могут использовать различные уровни кодировки, предложенные в классификации.

Например, для врача общей практики при постановке диагноза достаточно установить форму головной боли, например «мигрень», и ограничиться кодировкой первого уровня, т.е. «1. Мигрень». С целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между различными формами головной боли практикующие врачи-неврологи и специалисты в области головных болей должны использовать кодировки второго и третьего уровней. Например, группа «1. Мигрень» включает одну форму — «мигрень», которая делится на типы «1.1. Мигрень без ауры» и «1.2. Мигрень с аурой». Последний тип 1.2 затем разделяется на подтипы «1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью», «1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью» и т.д.

Поскольку классификация построена по иерархическому принципу, в каждом случае врач или исследователь должен решить, насколько подробным должен быть устанавливаемый пациенту диагноз. Сложность диагноза колеблется от 1-го до 4-го уровня.

Диагноз 1-го уровня дает представление о группе, к которой относится цефалгический синдром. Например, «1. Мигрень» или «2. Головная боль напряжения» (кодировка 1-го уровня). При необходимости можно использовать кодировки более сложных уровней. Чаще всего в рутинной практике врачи-неврологи используют кодировки 1-го и 2-го уровней, исследователи головной боли и эксперты специализированных центров — кодировки 3–4-го уровней.

В свете новых знаний во втором издании был сделан целый ряд важных дополнений и изменений. Так, появился подтип «1.5.1. Хроническая мигрень» для тех немногочисленных пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, возникают 15 или более дней в месяц и которые не злоупотреб­ляют обезболивающими или другими препаратами, т.е. не имеют абузусных головных болей. Все вторичные головные боли, в первом издании именующиеся как «сочетающиеся с» (associated with), в настоящем издании обозначаются как «связанные» (attributed to) с тем или иным заболеванием, т.е. присущие этому заболеванию. Авторы классификации сочли такое усиление терминологии возможным потому, что в большинстве случаев связь между головной болью и имеющимся заболеванием является установленной и не вызывает сомнений.

Поскольку аналогичная связь имеется и в случае психических заболеваний, в настоящей классификации появилась новая глава «12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями». Глава короткая, в связи с тем что исследования в этой области малочисленны. В то же время соответствующий раздел в приложении содержит важные дополнительные сведения и может способствовать развитию дальнейших исследований в области изучения механизмов головной боли при различных психических заболеваниях.

В МКГБ-II все головные боли, сопровождающие инфекционные заболевания, помещены в главу «9. Головные боли, связанные с инфекциями», в то время как в предыдущей версии внутричерепные инфекции относились к главе, посвященной внутричерепным нарушениям. Появилась новая глава «10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза». Кроме того, в классификацию добавлены такие новые подтипы, как «4.5. Гипническая головная боль», «4.6. Первичная «громоподобная» головная боль» и «4.7. Гемикрания континуа (hemicrania continua)».

Следует обратить внимание, что в МКГБ-II офтальмоплегическая мигрень перенесена из главы «1. Мигрень» в главу «13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли».

Во втором издании классификации достаточно жестко определены диагностические критерии каждого из приведенных вариантов головной боли. Цель ужесточения требований к точности диагностических критериев — достижение универсального подхода к диагностике головных болей, что позволит врачам в различных странах правильно диагностировать и одинаково трактовать наблюдаемые ими разновидности головной боли, то есть говорить на одном языке. В МКГБ второго пересмотра авторы избегают неоднозначных понятий — «иногда», «часто», «обычно» и др.

Головная боль у пациента должна полностью соответствовать критериям A, B, C, D и т.д. Для каждого из этих критериев разработаны соответствующие требования, такие как, например, «две из следующих четырех характеристик» и т.д.

Очевидно, что в отличие от вторичных цефалгических синдромов, при которых головная боль тесно связана с течением и исходом основного заболевания, прогноз и исход первичных головных болей почти всегда является непредсказуемым.

Как предыдущая, так и новая классификация позволяет осуществлять деление пациентов в зависимости от феноменологии головной боли. В клинической практике, патофизиологических и клинических исследованиях это, как правило, означает, что определенный тип головной боли имеется у пациента на протяжении последнего года, а также будет продолжаться и впредь. В то же время для генетических исследований больший интерес представляют анамнестические данные. Так, даже если в настоящее время пациент свободен от приступов мигрени, но эти приступы беспокоили его 10 лет назад в течение продолжительного времени, в генетическом исследовании такой пациент будет фенотипически расценен как пациент с мигренью.

На сегодняшний день установлено только два гена, связанных с мигренью; участие их доказано лишь у половины больных с редкой наследственной формой «1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень». Хотя генетические исследования не оказали существенного влияния на МКГБ-II, можно ожидать, что в ближайшее десятилетие появятся новые важные факты, которые могут повлечь за собой изменения в классификации головных болей.

Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом головной боли, который имеется у пациента в настоящий момент или отмечался в течение последнего года. Для целей генетических и некоторых других исследований может проводиться оценка головных болей, которые возникали у пациента на протяжении всей жизни.

Если у пациента отмечается несколько подтипов головной боли, все они должны быть кодированы. Следовательно, один пациент может иметь несколько диагнозов, например, «1.1. Мигрень без ауры», «2.2. Частая эпизодическая ГБН» и «8.2. Абузусная головная боль».

При установлении пациенту нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для него. Если головная боль у пациента отвечает диагностическим критериям двух разновидностей цефалгии, следует приложить все усилия для уточнения природы головной боли. Для этого проводят тщательную оценку анамнестических данных (как началась и развивалась головная боль), семейного анамнеза, эффективности лечения, связи головной боли с менструальным циклом, возрастом и полом пациента.

Если головная боль одновременно отвечает диагностическим критериям «1.6. Возможной мигрени» и «2.1. Нечастой эпизодической ГБН», то следует остановиться на последней кодировке, т.е. на более определенном диагнозе. Если же у пациента определенно отмечаются два или более подтипов цефалгии, следует установить два или несколько диагнозов.

Для установления диагноза необходимо определенное минимальное число приступов головной боли (или болевых дней). Это минимальное число является специфичным для каждого подтипа головной боли, также как и другие проявления цефалгии, которые имеют буквенные обозначения: А, В, С и т.д. В некоторых случаях критерии, обозначаемые буквами, могут дополнительно подразделяться на подпункты (например, необходимы две из четырех нижеперечисленных характеристик).

Для некоторых клинических разновидностей точные диагностические критерии обеспечиваются кодировками 1-го и 2-го уровней; кодировки 3-го и 4-го уровней только уточняют диагноз.

Частота приступов при первичных головных болях колеблется от 1–2 в год до ежедневных; интенсивность приступов также варьирует. В МКГБ-II не предусмотрена кодировка в зависимости от частоты и интенсивности головной боли.

Является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер? В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с другим заболеванием, которое может быть причиной цефалгии, такую головную боль следует кодировать как следствие этого заболевания, то есть как вторичную головную боль.

Это верно и в тех случаях, если головная боль имеет клинические характеристики мигрени, головной боли напряжения или пучковой головной боли.

Диагностические критерии вторичных головных болей:
А. Головная боль отвечает критериям С и D.
В. Доказано наличие другого заболевания, способного вызывать головную боль.
С. Головная боль возникает в тесной временной связи с этим заболеванием и/или имеются другие доказательства их тесной связи.
D. Головная боль значительно облегчается или прекращается в течение 3 месяцев (или менее) после успешного лечения или спонтанной ремиссии заболевания, вызвавшего эту головную боль.

Если течение головной боли, существовавшей до начала другого заболевания (которое может быть причиной цефалгии) утяжеляется с появлением этого заболевания, возможны две интерпретации: установление только диагноза ранее существовавшей первичной головной боли или использование двух кодировок — первичной и вторичной головной боли, вызванной другим заболеванием.

Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и началом заболевания, если доказано, что заболевание может провоцировать приступы первичной головной боли и если с уменьшением симптомов заболевания течение первичной головной боли также облегчается.

Во 2-м издании МКГБ сохранены базовые принципы классификации и диагностики основных первичных форм головной боли, предложенные в 1-м издании. Все многообразие головных болей разделено на 14 групп (глав), каждая из которых может разделяться один, два или три раза на формы, типы, подтипы и т.д. Классификация состоит из трех частей, включающих первичные, вторичные головные боли; также в отдельную часть вошли краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли.

Часть I. Первичные головные боли
1. Мигрень
2. Головная боль напряжения
3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
4. Другие первичные головные боли

Часть II. Вторичные головные боли
5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника
7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
9. Головные боли, связанные с инфекциями
10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

Часть III. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли
13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Поскольку в отношении многих разновидностей цефалгий МКГБ-II является более подробной, чем МКБ-10, для некоторых подтипов головной боли нельзя подобрать точное соответствие в МКБ-10; в то же время для всех разновидностей цефалгий в новой классификации существует подходящая кодировка МКБ-10.