Газета «Новости медицины и фармации» 15 (289) 2009

История ведь не прямая последовательность событий, она во многом повторяется. Ее делают люди, а их чувства, желания, характеры изменяются с течением времени в немногом. Это прослеживается и по отношению к вакцинации. Именно вакцинация, спасшая столько человеческих жизней, как ни один метод лечения, преодолела многие и многие препятствия как среди медиков, так и среди непосвященных людей. Даже отношение церкви к прививкам против инфекционных болезней было неоднозначным — от отрицания до признания. Некоторые священники, игнорируя слова святителя Феофана Затворника «отвращение от лекаря и лекарств — Богу укор», убеждали паству во всем полагаться на волю Божью. По религиозным и мировоззренческим мотивам отказываются от прививок и в наши дни, хотя и не так часто. Ортодоксальные общины на Львовщине, например, не разрешают своим членам делать прививки. Результат налицо — именно в том регионе чаще случаются вспышки дифтерии и других инфекционных заболеваний. Среди тех, кто не прививает себя и своих детей, немало просто безответственных людей.

Еще одна группа отказников — это «знатоки», которые считают возможным укреплять иммунитет неспецифическими средствами (закаливанием, гомеопатией и т.д.). Прививки, по их мнению, — мероприятие рискованное, и детей от него надо по возможности ограждать. «Манипуляции с иммунной системой нарушают права человека», — утверждают идейные противники вакцинации. «Не дадим делать из своего ребенка подопытного кролика!» — восклицают некоторые родители. Между тем никакие «неспе­цифические меры защиты» не спасут нас от инфекций, с которыми мы научились справляться только благодаря вакцинам. Примечательно, что «отказников» больше в развитых странах. В США несколько лет назад родители организовали кампанию против вакцины DPT (аналог нашей АКДС), которая вызывает осложнения примерно в 1 из 1800 случаев. В 70–80-е годы ХХ столетия объем прививок стал сокращаться и в Великобритании, Швеции, Японии. И как следствие — сразу более чем в три раза возросла заболеваемость коклюшем (родители боялись именно противококлюшной вакцины), причем зачастую со смертельным исходом.

Вместе с тем вакцинация имеет древнюю историю. Действенность вакцинации была впервые предопределена народной интуицией. Было замечено, что доярки, переболевшие коровьей оспой (которая является неопасным заболеванием), никогда не заболевают натуральной оспой (которая в свое время была бичом человечества, вызывая массовые смертоносные эпидемии). И в XI веке китайские медики начали вкладывать оспенные струпья в ноздри, а черкесы и грузины делали уколы иголками, смоченными в жидкости оспенных язв. В 1717 году супруга английского посла в Турции Мэри Уортлей Монтегю привезла на родину, в Англию, метод защиты от оспы путем введения (инокуляции) небольшого количества жидкости из пузырьков на коже больных оспой средней тяжести, втирая ее в предплечье здорового человека. Через какое-то время «привитой», как правило, заболевал, но быстро выздоравливал, и после этого ему была уже не страшна ни обычная оспа (от нее умирали до 6 % заболевших), ни легочная (уносившая около 45 % инфицированных), ни самая страшная черная (убивавшая от 75 до 100 % заразившихся). Среди желающих прививаться были даже венценосные особы. В 1768 г. таким способом были привиты Екатерина II, императрица российская, и ее сын Павел.

Поворотный момент в истории вакцинации связан с именем английского врача Э. Дженнера (1749–1823), который первым заметил, что заражение человека вирусом коровьей оспы предохраняет от натуральной оспы. Он привил восьмилетнему мальчику жидкость из пузырьков на руке доярки, и мальчик приобрел иммунитет к натуральной оспе. После смерти от оспы французского короля Людовика XV этому методу защиты решил подверг­нуться его внук Людовик XVI.

Человеком, который совершил следующий прорыв в вакцинопрофилактике, был французский ученый-химик Луи Пастер. Именно он раскрыл причину возникновения различных инфекционных заболеваний, выделив чистые культуры микроорганизмов. В 1885 году Пастером была разработана вакцина от бешенства. Возможно, ученым двигали личные мотивы. Существует версия, что в детстве маленький Луи увидел человека, укушенного бешеным волком. Страшная картина прижигания места укуса раскаленным железом потрясла Л. Пастера.

В 1880 г., будучи уже известным ученым, он получил «подарок» от ветеринарного врача Пьера Бурреля — двух бешеных собак в металлических клетках — с просьбой заняться изучением болезни. Вскоре Буррель, заразившись бешенством, умер.

Когда Пастер все-таки создал вакцину, он долго не решался провести эксперимент на людях и в конце концов решил проверить действие прививки на себе, но тут одна женщина привезла к нему из Эльзаса мальчика, искусанного бешеной собакой. Терять было нечего — в любом случае ребенок бы умер, и Л. Пастер начал вводить антирабическую вакцину. После 14 уколов мальчик выздоровел. А ведь тогда после укуса бешеного животного никто не выживал — бешенство было заболеванием со 100% смертельным исходом. В честь этого на территории Института Пастера в Париже поставлен памятник, изображающий мальчика, храбро сражавшегося с бешеной собакой.

Вслед за первыми пациентами, о которых быстро распространился слух, к Пастеру стали прибывать другие пострадавшие от укусов животных — из Франции, Англии, Австрии, Америки. А 1 марта 1886 года он получил телеграмму из города Белый Смоленской губернии: «Двадцать человек укушены бешеным волком. Можно ли их прислать к Вам?» Трагедия 20 смолян в общем потоке смертей, скорее всего, прошла бы незамеченной, не будь этой телеграммы. Л. Пастер ответил незамедлительно: «Присылайте укушенных немедленно!» Только на третий день после несчастья в Белом состоялось заседание городской думы, выделившей 16 000 рублей, остальные 300 рублей собрали по подписке. И еще двое суток пострадавшие ждали, когда их отправят в Париж в сопровождении врача...

Семнадцать человек остались в живых. Но смерть троих, ставшая результатом волокиты с отправкой больных, вызвала поток нападок на Л. Пастера. Началась клеветническая кампания. Ученого упрекали в том, что он опровергает научные взгляды, существовавшие столетиями, подвергали сомнению его опыты. Достаточно было одной неудачи, чтобы Пастера обвинили в том, что он своими прививками заражает и убивает людей. Ученый продолжал отстаивать свой метод. Из России прибыла еще одна группа из семи человек, укушенных бешеным волком, на этот раз из Орловской губернии. Ни один из прибывших орловцев не умер.

...И вот настал час его триумфа — сообщение в Парижской академии наук. Был подведен блестящий итог за 1886 г.: более 2500 человек избежали смерти от бешенства благодаря антирабическим (от греч. «рабиес» — бешенство) прививкам. Пастеровские прививки были признаны во всем мире.

В 1888 г. на средства, собранные по подписке, открывается Институт Пастера (ставший спустя десятилетия международным центром микробиологических исследований). Люди многих стран собрали 2,5 млн франков, выразив тем самым чувство глубокого уважения к ученому. Русское правительство пожертвовало на Институт Пастера 100 000 франков, то есть по курсу 40 000 золотых рублей. Россия также наградила Л. Пастера орденом Анны I степени с бриллиантами.

В настоящее время в мире производится более 100 различных вакцин, а число инфекций, которые можно предупредить, достигает 40. С каждым годом ассортимент вакцин расширяется. Особое внимание ученых привлекает проблема создания вакцин для борьбы с вирусными заболеваниями, так как большинство вирусных инфекций не поддается лечению химиотерапевтическими средствами.

В частности, иммунологи пытаются разработать вакцину против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) — возбудителя СПИДа.

В настоящее время создана вакцина против папилломавируса — инфекции, вызывающей рак шейки матки — самого распространенного злокачественного новообразования гениталий у женщин.

И как итог — в 90 % случаев метод эффективен. А его автору Гарольду цур Хаузену присуждена Нобелевская премия. Это ли не триумф мировой медицины?!

Несколько дней тому назад один из авторов вернулся из Израиля. Встречался со многими медиками. Обсуждались многие профессиональные темы — о чем же могут говорить люди одной профессии на отдыхе? Конечно, о работе. В том числе о профилактических прививках у детей. Израильские педиатры были крайне удивлены ситуацией с вакцинацией в Украине. У них практически нет заболеваний, вызываемых регулируемыми инфекциями, то есть такими, против которых имеются вакцины, а случаи смерти от кори, краснухи, дифтерии, столбняка, гепатита В уже много лет не регистрируются. Мало того, сегодня в этой стране всех пожилых людей вакцинируют против заболеваний, вызываемых пневмококком — микробом, определяющим развитие тяжелых и нередко смертельных пневмоний в старшем возрасте. Вот наглядный пример серьезного отношения к вакцинации. За последние пять месяцев в Израиле умерли 13 человек с различной патологией — онкозаболеваниями, тяжелыми хроническими болезнями, у которых в крови были обнаружены антитела к вирусу свиного гриппа — нового инфекционного заболевания, вызвавшего очередную панику в мире. И с сентября население страны начинают вакцинировать от этой инфекции. Несмотря на огромные затраты в условиях мирового экономического кризиса… Ведь альтернативы вакцинации нет!

А смерти после прививок? Да, они есть и у них. Но каждая становится серьезным поводом для скрупулезного и объективного расследования с привлечением медиков, юристов, специалистов по страховой медицине.

Как любой метод лечения, вакцинация может иметь побочные неблагоприятные воздействия на организм. Тем более, она используется во всей человеческой популяции. Они были всегда. Раньше для спокойствия населения эти случаи просто умалчивались. Об этом нужно помнить, но… «нельзя с водой выплеснуть и ребенка». Ведь вакцинируется практически все население, а при этом возможны и трагические совпадения, и случайности.

Но исход отказа от вакцинации предсказуем. Это возврат в Средневековье с его эпидемиями и мором. Будем ответственными перед нашим будущим. Важно вернуть доверие к вакцинации. А это возможно при уверенности в качестве вакцин, закупаемых государством, при улучшении наших знаний по вопросам вакцинопрофилактики инфекций, ответственном подходе к проведению прививок со стороны как нас, медиков, так и вас, родителей.

Когда подходит время делать ребенку плановую прививку, у родителей возникает масса опасений и подозрений, касающихся ее безопасности. Как подготовить ребенка к вакцинации и впоследствии отличить нормальную реакцию детского организма от негативной? Особенно эти вопросы волнуют родителей детей, страдающих хроническими заболеваниями.

Вакцинация — единственный способ защиты от ряда заболеваний, которые невозможно вылечить другими средствами или при которых самолечение может вызвать осложнение (например, корь, дифтерия и др.). Врожденной невосприимчивости к инфекционным заболеваниям, от которых существуют прививки, нет. Если мать ребенка когда-то болела ими, первые 3–6 месяцев жизни доношенный ребенок может быть защищен материнскими антителами, которые попали к нему через плаценту во время беременности и через грудное молоко. У недоношенных детей и тех, кто находится на искусственном вскармливании, такой защиты нет.

Поскольку возможность заболеть из-за контактов с другими людьми велика, очень важно прививать малышей с самого раннего возраста.

Как же подготовить малыша к прививке и попытаться свести к минимуму риск возникновения осложнений?

Сразу отметим, что здоровых детей не требуется специально готовить к прививке, нужно лишь предварительно измерить температуру тела (она должна быть нормальной, чаще 36,6 ºС).

Некоторые врачи прибегают к практике назначения всем детям перед прививкой, так сказать профилактически, приема противоаллергических препаратов, например тавегила, кларитина, зиртека и т.д. В действительности такой «поголовной» необходимости нет. Не все дети предрасположены к аллергии, и, соответственно, не все нуждаются в таких лекарствах. Скорее, это происходит из-за желания врача лишний раз подстраховаться или из-за того, что выявление детей группы риска по аллергии — это более трудоемкий процесс. Но если ребенок склонен к аллергическим реакциям, то профилактическое применение противоаллергических препаратов оправдано. Это решает педиатр.

Для профилактики поствакцинальных осложнений врач должен в первую очередь оценить состояние здоровья ребенка перед прививкой, выявить противопоказания к ней — временные и постоянные (например, выраженную аллергическую реакцию на предыдущее введение подобной вакцины) и решить вопрос о необходимости назначения каких-либо предварительных дополнительных обследований и лекарственных препаратов.

Перед прививкой врач осматривает ребенка, измеряет температуру (она должна быть нормальной — 36,6 °С), подробно расспрашивает родителей о жизни ребенка, перенесенных им заболеваниях и т.п. Родители, в свою очередь, должны проинформировать врача о всех особенностях и проблемах здоровья своего малыша.

О чем необходимо сказать врачу:
— не повышалась ли температура в дни, предшествующие вакцинации?

Не было ли каких-либо других признаков нездоровья, например кашля, чихания, насморка, которые могут свидетельствовать о начале заболевания?
— имеются ли у ребенка какие-либо хронические заболевания и не получает ли он в связи с этим постоянно лекарственные препараты; если да, то какие?
— не было ли ранее судорог, выраженных аллергических реакций на пищу, лекарства и др.?
— необходимо рассказать, как ребенок переносил предыдущие прививки, повышалась ли у него температура, ухудшалось ли самочувствие и др.
— не рекомендуется делать прививки сразу после возвращения из длительной поездки, особенно если резко менялся климат, так как это создает условия для заболеваний.
— необходимо сказать, получал ли ребенок в последние три месяца препараты, изготовленные на основе крови, или производилось ли переливание крови. Это влияет на сроки последующей вакцинации против кори, краснухи и паротита: они увеличиваются, так как препараты крови содержат готовые антитела — специфические защитные белки крови против указанных инфекций, которые мешают ребенку активно выработать иммунитет самому.

Если при осмотре перед прививкой врач делает заключение, что ребенок практически здоров, прививка выполняется.

Когда и как прививают больных детей?

Если у ребенка имеются заболевания, находящиеся в настоящее время вне обост­рения, и ему нужно сделать прививку, то к мерам профилактики, проводимым у здоровых детей, добавляются предварительные обследования. Решается вопрос о необходимости назначения каких-либо препаратов за 3–4 дня до проведения прививки и на весь период после процесса — 3–5 дней после введения неживых, химических вакцин и т.д. и 14 дней при использовании живых вакцин.

Профилактика осложнений после прививок включает еще целый комплекс мероприятий, к которым относятся соблюдение техники вакцинации, назначение в ряде случаев до прививки и после нее лекарственных средств, помогающих избежать осложнений, определенный режим и питание ребенка, патронаж (специальное наблюдение) после вакцинации. Медицинские работники посещают привитого ребенка на дому, чтобы не пропустить осложнения, развивающиеся после прививки.

Какие признаки могут указать на неврологические проблемы ребенка при осмотре перед прививкой?

У маленьких детей — напряжение, выбухание большого родничка в вертикальном положении, расширение подкожных вен головы, частые срыгивания, излишние движения языка, повышение мышечного тонуса рук и ног, тремор (мелкое дрожание) подбородка и рук в спокойном состоянии, нарушение сна и др. Перечисленные признаки могут свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении.

Чрезмерно быстрый рост головы, увеличение размеров большого родничка вместо его уменьшения и другие признаки могут свидетельствовать о гидроцефальном синдроме — избыточном накоплении мозговой жидкости в желудочках мозга и других внутричерепных пространствах.

Эти и другие заболевания нервной системы выявляет и описывает при осмотре детей невролог. Для подтверждения или исключения патологии проводят дополнительные исследования, например, ультразвуковое исследование головного мозга — нейросонографию.

Многие педиатры, неврологи склонны настороженно относиться к вакцинации детей с неврологическими проблемами из-за боязни усугубить течение патологии в поствакцинальном периоде. Это неправильно, так как инфекция, от которой проводится прививка, гораздо более опасна для ребенка с поражением нервной системы. Например, коклюш у таких детей, особенно в возрасте до 1 года, может вызывать тяжелые поражения мозга, судороги и т.п.

К сожалению, иногда о поражении нервной системы начинают думать уже после прививки, которая спровоцировала временные ухудшения в работе этой системы. Поэтому основным средством предупреждения поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы является своевременное выявление неврологической патологии у новорожденного, ее лечение и проведение прививок на фоне медикаментозной терапии или по ее окончании.

Если у ребенка были судороги, вызванные повышенной температурой, прививки можно проводить не ранее чем через 1 месяц после приступа. До и после прививки назначают противосудорожные и иногда мочегонные лекарства. Детям, перенесшим судороги, причиной которых являлась температура выше 38 ºС, в дальнейшем можно делать все прививки. Если судороги были на фоне температуры ниже 38 ºС, то не вводят коклюшную вакцину, входящую в состав комплексной вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС). Остальные вакцины могут быть использованы. Всем детям, ранее имевшим судороги или предрасположенным к ним, после прививки назначают и жаропонижающие препараты, так как вакцины могут вызвать высокую температуру и снова спровоцировать судороги.

При наличии у ребенка эпилепсии вакцинация также осуществляется не ранее чем через 1 месяц после приступа, без коклюшной вакцины, на фоне противосудорожной терапии. При тяжелых формах эпилепсии вопрос о прививках решается индивидуально с врачом-невропатологом, если судороги частые (2 и более приступов в месяц), прививки детям не проводятся.

Дети с непрогрессирующими поражениями нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и т.п.), психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью и перенесшие воспалительные заболевания нервной системы, не имеют противопоказаний к прививкам. Их вакцинируют с использованием симптоматической (применяемой при лечении конкретного заболевания) терапии или вовсе не назначают лекарств.

Аллергические заболевания и прививки

Достаточно частой патологией на первом году жизни и в более старшем возрасте являются аллергические заболевания — пищевая аллергия, бронхиальная астма и т.п. Прививки в таком случае лучше проводить не ранее 14 дней после завершения обострения. Основным принципом профилактики осложнений после вакцинации у этой группы детей является режим питания (особенно для детей с пищевой аллергией), исключающий введение новых продуктов за 5–7 дней до и после прививки. На новую пищу у них возможна аллергическая реакция, которую родители и врач ошибочно будут трактовать как реакцию на вакцину. Также исключаются аллергены, на которые ребенок заведомо дает аллергические реакции. Например, ребенка с аллергией на пыльцу какого-либо растения не прививают, когда оно цветет. До и после прививки таким детям могут быть назначены противоаллергические препараты.

У детей с бронхиальной астмой, постоянно получающих ингаляционные препараты, в том числе и гормональные, это лечение не отменяется, а продолжается.

Вакцинация часто болеющих детей

При иммунизации детей, страдающих частыми респираторными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР-органов (уши, гортань, нос), повторными бронхитами, пневмониями, наиболее частой проблемой является развитие респираторных и других инфекций в поствакцинальном периоде.

К возникновению частых заболеваний предрасполагают особенности иммунной системы ребенка. Не у всех детей в одно время «созревают» иммунные реакции, поэтому одни являются более, а другие менее восприимчивыми к инфекциям. Способствует заболеваниям и стрессовая ситуация, например, когда ребенок некомфортно себя чувствует в детском учреждении и находится в состоянии хронического стресса. В какой-то мере к стрессу можно отнести и прививку. По­этому детям, часто и длительно болеющим респираторными инфекциями, профпрививки делают на фоне отсутствия заболеваний, в так называемом спокойном периоде, при необходимости обследовав их на наличие хронических инфекций, аномалий развития. Но вакцинация от инфекций показана им даже в большей степени, нежели здоровым сверстникам, — у них большая вероятность тяжелого течения инфекционного заболевания.

Как готовят к прививке старших дошкольников с хроническими заболеваниями?

У более старших детей после прививки могут обостриться уже диагностированные хронические заболевания эндокринной системы, соединительной ткани, крови и кроветворных органов, почек, печени, сердца и др. Основной принцип иммунизации таких детей — прививать после окончания обострения и осуществлять профилактику обострений после прививки.

Детям с хроническими заболеваниями проводят минимальное лабораторное обследование (например, анализы мочи при болезнях почек). Если анализы в норме, то ребенка прививают на фоне противорецидивной терапии, которую назначают за 3–5 дней до и через 7–14 дней после прививки. Кроме того, детям с любыми хроническими заболеваниями рекомендуется проводить дополнительные прививки (помимо плановых) против гемофильной инфекции типа В, менингококковой, пневмококковой инфекций, гриппа.

После прививки и в последующие дни родителям следует обращать внимание на самочувствие и состояние ребенка. Первые три дня рекомендуется измерять температуру, особенно после прививки против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Если состояние не изменилось и не ухудшилось, то есть малыш весел, бодр, у него хороший аппетит, спокойный сон и т.д., то его режим жизни менять не нужно. Продолжайте, как обычно, кормить, купать ребенка, гулять с ним. Единственное — не следует допускать общение с чихающими, кашляющими людьми и детьми, чтобы ребенок не имел возможности заразиться. С этой же точки зрения нежелательно путешествовать с ребенком сразу после прививки. Если родителям необходимо куда-то уезжать с малышом, следует подумать о прививках заранее, за 1–2 недели до отъезда. За это время успеют выработаться антитела на введенную вакцину и, если им суждено быть, успеют проявиться нежелательные эффекты от прививки. В дороге или в чужом городе может оказаться сложнее оказать ребенку медицинскую помощь.

Что же делать, если после прививки повысилась температура, ухудшилось общее состояние малыша?

Следует воздержаться от купания и прогулок. Сообщите о нарушении состояния ребенка медицинской сестре, которая проводит патронаж после прививки, или врачу. Дайте жаропонижающие средства в возрастной дозировке: для детей, перенесших ранее судороги, — сразу же при любой повышенной температуре (даже если это 37,1 ºС), для остальных — при температуре выше 38,5 ºС.

Своевременное обращение к врачу позволит выяснить, с чем связана температура — с обычной реакцией на вакцину, случайным заболеванием или с чем-либо еще. Правильно поставленный диагноз — залог безопасности дальнейшей вакцинации.

Помните, что в месте введения всех вакцин могут появиться краснота и уплотнение, которые должны пройти через 1–3 дня. Если уплотнение, покраснение держится дольше 4 дней или его размеры более 5–8 см, необходимо обязательно проконсультироваться у врача.

Исключение из правил

Известно, что детям во время острого заболевания или обострения хронического плановые прививки не проводят. Вакцинацию откладывают до выздоровления или завершения обострения хронического процесса. Однако если возникает экстренная ситуация, когда нужно привить нездорового ребенка, это может быть сделано (вакцинация по экстренным показаниям). Например, ребенок болен ОРВИ или у него обострилось хроническое заболевание, и при этом он общался с больным дифтерией или его укусила собака и т.д. В таких случаях противопоказаниями к вакцинации можно пренебречь, чтобы срочно привить ребенка по жизненно важным обстоятельствам.

О вакцинации можно говорить много, но главное — необходимо помнить, что именно от нас с вами сегодня зависит здоровье не только наших детей, но и будущих поколений. Откажемся от этого метода профилактики инфекционных болезней — жди, как в Средние века, черных флагов над городами — смертельного знака чумы, оспы... А это может случиться…