Газета «Новости медицины и фармации» 15 (289) 2009

Меланома — одно из наиболее агрессивных онкологических заболеваний кожи, которое при позднем обнаружении является смертельным.

В связи с ухудшением экологии, усилением агрессивного воздействия внешней среды с каждым годом проблема становится все актуальнее. Так, по данным МЗ Украины, в нашей стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. новых случаев заболевания, а смертность от меланомы составляет 95 %. Виной тому — низкая санитарная грамотность населения и отсутствие единой тактики лечения лимфоидных образований и невусов у различных специалистов, к которым может обратиться за помощью пациент. Притом что раннее выявление, пожизненное наблюдение, своевременное лечение и профилактика меланомо­опасных образований позволяют избежать развития грозного заболевания. Поэтому очень важно иметь систематизированное представление о классификации и лечении дегенеративных заболеваний кожи. Согласно клинико-морфологической классификации опухолей и невусов кожи (Беренбейн Б.А., Вавилов A.M., 1999; Дубенский В.В., 2002), выделяют:
1.Эпителиальные опухоли.
2. Доброкачественные опухоли и пороки развития придатков кожи.
3. Доброкачественные опухоли, обусловленные ВПЧ-инфекцией.
4. Предраковые заболевания.
5. Меланоцитарные невусы.
6. Злокачественная меланома.
7. Базальноклеточный рак кожи.
8. Синдром невоидной базально-клеточной эпителиомы (синдром Горлица — Гольца).
9. Плоскоклеточный рак.
10. Опухоли кожи мезенхимального происхождения.
11. Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов.

Как видим, группа пролиферативных заболеваний кожи чрезвычайно обширна. В данной статье мы подробнее остановимся на описании меланоцитарных невусов, потому что они в наибольшей мере приводят к развитию рака кожи.

Эпителиальные опухоли

Существуют две основные подгруппы эпителиальных опухолей. К первой относят такие, как папилломатозный порок развития (эпидермальный, бородавчатый невус, ихтиозиформный невус), комедоновый невус (угревидный невус), эпидермальная киста, волосяная киста (сальная киста), дермоидная киста.

Различные расстройства эмбриогенеза вследствие генетических дефектов, тератогенных воздействий могут вызвать развитие эпидермального невуса у новорожденного (рис. 1). Встречаются три формы невуса:
— локализованный (экзофитные одиночные или множественные папилломатозные образования овальной или округлой формы, чаще веррукозные, реже гладкие, с различной степенью пигментации);
— воспалительный (уплотненные линейно сгруппированные элементы с веррукозной поверхностью на воспаленном основании, нередко псориазиформные, может быть зуд);
— системный (линейные очаги в виде гирлянд, унилатеральные).

У маленьких детей такие опухоли не подлежат удалению до 14 лет. До этого времени ведется активное наблюдение за состоянием опухоли.

Ко второй подгруппе эпителиальных опухолей относят доброкачественные опухоли эпидермиса невыясненной этиологии: папиллома, себорейный кератоз, сенильная кератома, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона. Из них одной из самых распространенных и хорошо узнаваемых является кератоакантома (сальный, или себорейный, моллюск) (рис. 2).

Это быстрорастущая доброкачественная опухоль (относится к папилломавирусам 25 типа) размером в диаметре 2–3 см и более, имеет вид полушаровидного округлого или овального узла на широком основании, красноватого, красновато-синюшного или телесного цвета, характеризуется экзофитным ростом. Центральная часть опухоли кратерообразная, заполнена роговыми массами, краевая зона в виде высокого валика. Обычно появляется у лиц старше 40 лет на открытых участках тела (лицо, кисти) под воздействием солнечного излучения. Для опухоли характерны следующие фазы развития:
— фаза активного роста 6–9 мес.;
— фаза стабилизации;
— фаза спонтанной регрессии с образованием атрофического рубца.

Поскольку в 30 % случаев происходит трансформация опухоли в плоскоклеточный рак, оптимальной тактикой лечения является полное удаление с последующим гистологическим анализом.

Особо стоит остановиться на проблеме себорейного кератоза (себорейная бородавка, сенильная кератома, себорейный невус Унны). Он также возникает во второй половине жизни — в возрасте 30–40 лет. Появление дегенеративных кожных образований именно в этом возрасте объясняется тем, что во второй половине жизни человека снижается иммунитет кожи, ухудшаются ее барьерные функции, особенно в местах аффективного воздействия.

Себорейный кератоз (рис. 3) — доброкачественная опухоль, относится к разряду ВПЧ, чаще всего возникает на лице, туловище, в верхней части головы. Представляет собой ограниченные гиперпигментированные (буровато-коричневые, черные) пятна с гладкой, шелушащейся (жирные чешуйки) или папилломатозной поверхностью диаметром до нескольких сантиметров. Также может иметь вид бляшковидного или узловатого образования с бородавчатой поверхностью, различной пигментацией, покрытого сухими роговыми массами. Применяемое лечение: удаление (крио-, диатермо-, лазер-, радиоволновое) или с использованием химических жидкостей: солкодерм, ферезол. Обязателен гистологический анализ. Множественные себорейные кератомы являются проявлением синдрома Лезер — Трелла, опасного высокой вероятностью появления полипов внутренних органов, кишечника, полости матки, склонных к малигнизации. Поэтому в этих случаях пациенту необходимо обследование.

Доброкачественные опухоли и пороки развития придатков кожи

На сегодняшний день зачастую не диагностируются и внешне бывают очень похожи. К ним относятся:
— сирингома (порок развития эккринной потовой железы, имеет вид мелких блестящих узелков на лице цвета нормальной кожи или розоватого);
— сосочковая сирингоцистаденома;
— эккринная спираденома;
— гидрааденома папиллярная;
— фолликулярная кератома;
— трихотилоэпителиома (адено­идно-кистозная эпителиома Брука);
— цилиндрома.

Доброкачественные опухоли, обусловленные папилломавирусной (ВПЧ) инфекцией

Это хорошо известные всем бородавки (подошвенные, обыкновенные на руках, плоские, нитевидные (акрохорды) (рис. 4), папилломы мясников (вирус передается через контакт с сырым мясом), папилломы гортани (респираторный папилломатоз) и аногенитальные кондиломы.

Папиллома (фиброэпителиальный полип) имеет вид единичных или множественных экзофитных выростов на узком основании, обычно телесного или коричневатого цвета, чаще всего возникает на шее, в складках кожи. Множественные папилломы могут свидетельствовать о синдроме Лезер — Трелла, поэтому в этом случае необходимо обследование внутренних органов, прежде всего кишечника.

Существует множество способов удаления бородавок — термокоагуляция, радиоизлучение, криодеструкция. Существует ряд химических препаратов для прижигания бородавок, каждый из них имеет свою глубину проникновения, и использовать их рекомендуется при небольшом объеме папилломы. При большом объеме прижигающие жидкости будут действовать достаточно долго, поэтому лучше сразу провести иссечение.

Особое внимание нужно обратить на аногенитальные кондиломы. Перед их удалением нужно обследовать пациента на предмет выявления причины их появления. Это могут быть гепатиты, урогенитальная, кишечная инфекции, требующие лечения.

Предраковые заболевания

Выделяют три группы предраковых заболеваний:
— вирусной этиологии (верруциформная эпидермодисплазия Ле­вандовского-Лютца, бовеноидный папулез, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна);
— обусловленные врожденной повышенной чувствительностью к УФ-лучам и вызванные радиацией (ксеродерма пигментная, актинический кератоз, дерматит радиационный);
— внутриэпидермальный рак (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, экстрамаммарная болезнь Педжета).

Одним из самых распространенных предраковых состояний является актинический кератоз (сенильный кератоз, солнечный кератоз). Возникает при длительной инсоляции у лиц старше 50 лет на открытых участках тела (лицо, тыл кистей, голова). Имеет вид резко очерченных сухих, эритематозных, слегка шелушащихся пятен или слегка инфильтрированных бляшек, покрытых плотно прилегающими желтовато-коричневыми чешуйками. При отторжении чешуек появляется точечное кровотечение. Кожа в прилежащих участках атрофичная, наблюдаются дисхромии и телеангиэктазии. Актинический кератоз может трансформироваться в базалиому или плоскоклеточный рак. Применяемое в данном случае лечение — иммуносупрессивные кремы, лазер.

Очень опасным предраковым состоянием является пигментная ксеродерма (рис. 5), врожденное хроническое заболевание, возникающее вследствие повышенной чувствительности кожи к разным видам лучевой энергии, проявляется обычно в первые 5 лет жизни ребенка. Характеризуется наличием множественных пятен, напоминающих веснушки. Пациенты с этим заболеванием обычно долго не живут.

Невусы

Меланоцитарные невусы могут быть меланомонеопасными и меланомоопасными. Меланомонеопасными являются пигментный внутридермальный («родинки»), пограничный, сложный (смешанный), невус Шпиц, голубой, галоневус (Сеттона), невусы Оты и Ито, Беккера, папилломатозный.

Галоневус (невус Сеттона) (рис. 6) внешне хорошо узнаваем. Это пигментированный невус, окруженный зоной депигментации в виде ореолы. Чаще возникает на коже спины в молодом возрасте и у детей. Иногда наблюдается спонтанный регресс. Утрата пигмента в центральной части и/или появление зоны депигментации вокруг пигментных невусов свидетельствуют о дисплазии невуса. В этом случае требуется активное наблюдение.

Распространенным дегенеративным поражением кожи является невус Беккера. Обычная локализация — на закрытых участках тела: в области плечевого пояса, спины и живота. Характерными признаками являются неправильная форма очагов с четкими границами, гиперпигментация насыщенно коричневого цвета и выраженный гипертрихоз. Возникает как порок развития (гамартома) преимущественно у лиц мужского пола в молодом возрасте, у женщин практически не встречается. При инсоляции усиливается, так что пациенту рекомендуется избегать избыточного облучения. Так как невус является меланомонеопасным, а вмешательство может быть намного опаснее самой проблемы, лечение в данном случае не рекомендуется.

Приобретенный меланоцитарный невус (рис. 7). Это всем известные пигментные пятна, родинки. Каждый невус проходит несколько стадий в своем развитии. Вначале возникает пограничное внутриэпидермальное образование в виде равномерно пигментированного пятна коричневого или черного цвета с гладкой поверхностью; на этой стадии не пальпируется. Обычно такие невусы появляются в детском или юношеском возрасте. Постепенно образование увеличивается, достигая диаметра до 5 мм.

Затем невус развивается в эпидермо-дермальный, или смешанный. Он более выпуклый, крупнее в диаметре — до 7 мм. Имеет вид папулы с четкими контурами или папилломатозного образования на ножке. На этой стадии невус менее интенсивно пигментирован, имеет светло-коричневый или даже телесный цвет. Его поверхность гладкая или веррукозная; характер роста экзофитный, часто травмируется. Третья стадия — развитие дермального невуса, который также возвышается над кожей, может быть уплощенным; может стать телесного цвета. Иногда наблюдается спонтанный регресс с развитием периневусного витилиго. Если этот невус не раздражать, то он вполне безопасен, прогноз течения благоприятный. В зависимости от мест расположения решается вопрос об удалении.

Невус SPILUS (рис. 8). Этот меланоцитарный невус представляет собой пигментированное пятно (типа «кофе с молоком», «рассыпанный» невус) светло-коричневого цвета с мелкими темными вкраплениями. Расположение вкраплений чаще всего зостериформное или сегментарное. Чаще всего является врожденным или образуется в детском возрасте. Если таких пятен более пяти, ставится диагноз нейрофиброматоз.

Гистологически невус не отличается от лентиго. Это доброкачественное образование, которое фактически никогда не перерождается. Дерматоскопически представлено участками ретикулярной структуры на гиперпигментированном фоне. Прогноз благоприятный, лечение не требуется.

Невус Шпиц (веретеноклеточный меланоцитарный невус) (рис. 9). Представляет собой невоидное доброкачественное меланоцитарное новообразование, имеющее клиническое и морфологическое сходство с меланомой. Обычно это бессимптомное опухолевидное образование, имеющее полушаровидную (куполообразную) или плоскую форму, с четкими границами. Цвет варьируется от светло-красного, коричневого до черного. На ощупь невус мягкий эластичный или плотный. По структуре является вариантом комбинированных невусов, дерматоскопически представлен в виде радиальных ответвлений, образующих невусные гнезда. Прогноз развития невуса сомнительный.

Он может начать расти, может остановиться в росте. Существует риск трансформации в меланому. Поэтому в данном случае ведется активное наблюдение: осмотр и дерматоскопия 1 раз в 3 мес.

Голубой невус (невус Ядассона) (рис. 10). Сине-черный цвет опухоли — оптический эффект, возникающий из-за глубокого расположения меланина в дерме. Имеет вид слегка возвышающейся папулы с ровными границами и гладкой поверхностью от 4 мм до 1 см в диаметре. Обычно возникает в пояснично-крестцовой области, на голове и шее. Иногда наблюдаются множественные эруптивные голубые невусы. В основном это доброкачественное образование, но в редких случаях происходит озлокачествление.

Невус Оты и невус Ито — доброкачественные образования, представляющие собой участок гиперпигметации кожи сплошной или с мелкими вкраплениями, цвет варьируется от сине-черного до темно-коричневого. Отличаются между собой локализацией. Невус Оты образуется на коже лица в зоне иннервации тройничного нерва, а невус Ито — в области лопатки или надключичной зоне.

Невус Унны (рис. 11) — папилломатозное меланоцитарное образование с дольчатой структурой, сложной по периферии. Дерматоскопически имеет характерный сосудистый признак — сосуды залегают в более глубоких слоях дермы, нечетко видны, имеют форму «запятой». В целом прогноз благоприятный, но иногда целесо­образно удалить образование, если оно находится в местах трансактивации.

К группе меланомоопасных невусов относятся диспластический невус Кларка, врожденный невоклеточный невус, меланоз предраковый ограниченный Дюбрея.

Самые сложные и самые опасные из них — диспластические меланоцитарные невусы (невусы Кларка) (рис. 12). Озлокачествление невуса происходит очень быстро за счет того, что меланоциты, не контактирующие ни с какими другими клетками, размножаясь, начинают быстро мигрировать и дают метастазы. К примеру, маленькая меланома на коже может дать метастаз в перикард. Невус Кларка — приобретенный меланоцитарный невус с высоким риском малигнизации. Внешне обычный пигментный невус, но более крупных размеров (в среднем 6–12 мм) неправильных очертаний (могут быть звездчатыми), неравномерной окраски: от светло-коричневой до черной. Образования плоские или возвышаются над кожей, всегда имеют пятнистый компонент.

При наличии центрального папулезного элемента их сравнивают с «яичницей-глазуньей». Количество невусов может быть от единичных до ста. Чаще всего локализуются на верхней половине туловища. Пациентам с невусами Кларка обязательно применение фотозащитных средств.

Врожденный меланоцитарный (невоклеточный) невус (родимые пятна, гигантские пигментные невусы). Наблюдается с момента рождения у 1 % новорожденных. Малые невусы размером не более 1,5 см в диаметре, гигантские занимают сегмент тела (рис. 13). Чаще всего локализуется в области нижней части туловища, верхней части спины, груди, предплечий. Такого рода пятна возвышаются над уровнем кожи, что видно при осмотре в проходящем свете. Зачастую имеют неровный рельеф и неравномерно пигментированы, покрыты жесткими волосами. Это доброкачественное пигментное образование, которое состоит из невусных клеток и может трансформироваться в меланому. По гистогенезу это смешанный невус, невоидные клетки расположены вплоть до нижней трети сетчатого слоя; гамартома сложного генеза. Дерматоскопически представляет собой «островки» пигментации с ретикулярной или глобулярной структурой.

Наибольшим риском трансформации обладают гигантские (> 20 см) врожденные невоклеточные невусы. Поэтому пациенту рекомендуется ежемесячно проводить самоосмотр и раз в три месяца — дерматоскопию.

Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея (злокачественное лентиго Гетчинсона) (рис. 14). Эта разновидность преканкроза чаще всего возникает в местах, подверженных инсоляции (чаще в надскуловой области). Имеет вид пятен неправильных полициклических очертаний светло-кофейного, темно-коричневого или черного цвета. Окраска неравномерная. Для опухоли характерен медленный и неравномерный рост. Начало инвазивного роста сопровождается уплотнением отдельных участков, появлением папилломатозных разрастаний, может быть эрозирование.Невус нужно удалять с учетом онконастороженности.

Злокачественная меланома кожи (меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома)

Меланома является самым редким онкологическим заболеванием кожи, но наиболее злокачественным. Распространяется лимфогенно — вначале рядом с опухолью появляются плотные пигментированные узелки, затем возникают множественные метастазы по всему кожному покрову и во внутренние органы. 10 % всех меланом имеют семейную (генетическую предрасположенность). В группе риска лица с множественными меланоцитарными невусами (более 50); гигантскими врожденными и множественными диспластическими невусами. Немалую роль играет фактор инсоляции: значение суммарной дозы солнечного излучения в первые 5 лет жизни, наличие солнечных ожогов в анамнезе в детстве; 1-й и 2-й фототипы кожи. Обычно меланома развивается у взрослых, но риск ее появления не исключен в любом возрасте. У 30 % больных заболевание возникает на фоне перерождения меланоцитарного невуса (врожденного меланоцитарного гигантского невуса или диспластического), преканкроза Дюбрея, может развиться на неизмененной коже, на слизистых. Иногда имеет акральную локализацию (на ногтевом ложе). Меланома представляет собой экзофитное образование из атипичных меланоцитов, темно-коричневого или черного цвета, может быть в виде полипа, с гладкой блестящей поверхностью, возможен беспигментный вариант. Опухоль очень быстро увеличивается, изъязвляется. При обнаружении узловатой меланомы необходимо исключить метастаз из другого первичного очага. Выделяют 4 разновидности меланомы:
— поверхностно распространяющаяся меланома — длительно существующее пятно или бляшка коричневого цвета с розовато-серыми или черными вкраплениями, располагающееся на спине и нижних конечностях, возможен беспигментный вариант;
— лентиго-меланома, возникает на фоне преканкроза Дюбрея на лице, шее, тыле конечностей, может быть акральной локализации;
— десмопластическая нейротропная меланома — беспигментная уплотненная в основании бляшка или плотное опухолевидное образование в области головы, шеи, иногда образуется на фоне лентиго;
— злокачественный голубой невус, возникающий вследствие малигнизации голубого невуса.

Диагностика меланомы

Как заподозрить меланому? Что должно насторожить врача и пациента? Существует ряд признаков дисплазии меланоцитарных невусов:
— асимметричное увеличение размеров (более 5 мм);
— неравномерная пигментация;
— появление прерывистых границ;
— появление ареолы анемии или гипопигментации (невус Сеттона);
— субъективно — зуд;
— наличие 2 и более из перечисленных признаков;
— активация невуса совпадает с общими нарушениями пигментации организма: появление витилигоподобных очагов, невусов Сеттона, увеличение числа пигментных и обычных невусов.

Для выявления факторов риска меланомы специалистам рекомендуется запомнить мнемоническое правило «ДОКТОР», которое расшифровывается следующим образом:
Д — диспластические невусы (более 5);
О — обилие невусов (более 50);
К — фототипы кожи 1 и 2;
Т — тяжелые солнечные ожоги до 14 лет;
О — отягощенный семейный анамнез (меланома у близких родственников);
Р — рыжие волосы и веснушки.

Для облегчения дифференциальной диагностики меланомы и других пигментных опухолей существуют правило «ФИГАРО», а также дерматоскопическое правило ABCD.

ФИГАРО
Ф — форма выпуклая (при боковом освещении). Меланома in situ и акральная лентигинозная могут быть плоскими;
И — изменение размеров, ускорение роста;
Г — границы неправильные (изрезанные края);
А — асимметрия;
Р — размеры крупные (более 6 мм); О — окраска неравномерная.

ABCD
A (asymmetry) — асимметрия образования;
В (border) — неровные края;
С (color) — полихромия;
D (differential structure) — структурные различия.

Заключение

Итак, каков же должен быть алгоритм диагностики пигментных дерматозов? Прежде всего врач должен установить, является невус немеланоцитарным или меланоцитарным. В случае если невус меланоцитарный, необходимо определить, доброкачественный он, злокачественный либо подозрительный. И далее поставить диагноз, руководствуясь правилами «ДОКТОР», «ФИГАРО», «ABCD». Меланому трудно лечить, но она очень хорошо поддается профилактике. Поэтому высокая роль в программе предупреждения меланом кожи отводится разъяснительной работе среди населения. Регулярный осмотр кожи и постоянное наблюдение, ограничение инсоляции (пребывание на солнце, солярии) позволят избежать озлокачествления меланоцитарных невусов. А диагностированная на ранних стадиях меланома поддается системной терапии.

Особо хочу обратить внимание на то, что любое образование на кожи, любой невус нельзя удалять без постановки диагноза, определения характера опухоли. А иссечение необходимо проводить с обязательным гистологическим анализом.