Газета «Новости медицины и фармации» 20 (300) 2009

Хронологическую последовательность развития сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии у ребенка с атопической конституцией в разные возрастные периоды предложено обозначать термином «аллергический, или атопический, марш»: атопический дерматит (АД) — аллергический ринит (АР) — бронхиальная астма (БА). Атопический статус характеризуется рядом признаков: наследственной предрасположенностью к развитию аллергических заболеваний; манифестацией аллергии у конкретного больного; эозинофилией в периферической крови, носовом и бронхиальном секрете; избыточным уровнем сывороточного IgE; наличием специфических IgE-антител в сыворотке крови; кожной гиперчувствительностью к специфическим антигенам. Основным патогенетическим звеном атопии является IgE-опосредованный механизм, индуцирующий Th2-лимфоциты.

Формируясь в периоде внутриутробного развития, атопический марш впервые проявляется у ребенка в возрасте до 1 года жизни с симптомом пищевой аллергии. Клиника пищевой аллергии в раннем возрасте достаточно разнообразна как по симптоматике (системная, респираторная, желудочно-кишечная, кожная и др.), так и по степени тяжести [8]. Манифестация атопии обычно совпадает по времени с началом введения в рацион ребенка смесей для искусственного вскармливания или продуктов прикорма, в особенности таких высокоаллергенных, как коровье молоко, яичный белок, соя, мясо, рыба, глютенсодержащие злаки и др. [1, 4].

Известно, что состояние сенсибилизации у ребенка может не проявиться, если не было повторного контакта с аллергеном. Но при повторном воздействии аллергена развивается вторичный ответ в виде аллергической реакции, запускающей аллергическое заболевание [2, 9]. Так, по мере взросления ребенка при контакте с экзоаллергенами — бытовыми, пыльцевыми, бактериальными — продолжается развитие сенсибилизации с трансформацией в клинические формы респираторной аллергии — аллергический ринит, бронхиальную астму [4, 7].

Результаты собственных исследований, которые проводились на кафедре поликлинической педиатрии ХМАПО с 2005 по 2009 гг. в рамках НИР (№ 0106U007001), демонстрируют изменения характера сенсибилизации по мере проявлений аллергического марша среди детей 3–7 лет: с атопическим дерматитом — АД (рис. 1), бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом — БА + АР (рис. 2), аллергическим ринитом — АР (рис. 3).

У контингента больных с АД (возраст детей — от 3 до 4 лет) установлена сенсибилизация к высокоаллергенным продуктам, прежде всего к белкам коровьего молока, рыбе, цитрусовым, шоколаду, меду. У большинства лиц отмечена повышенная чувствительность и к пыльцевым аллергенам (рожь, пшеница, одуванчик, сорные травы, подсолнечник, лебеда), иногда с перекрестным эффектом на глютенсодержащие продукты, и к пыльце аналоговых растений (пшенице, ржи, овсу). Сенсибилизацию к бытовым аллергенам, домашней и библиотечной пыли, бактериям (Str.pyogenes, St.aureus) выявляли реже.

При наличии сочетания БА + АР (возраст детей 5–6 лет) мы редко выявляли чувствительность к пищевым продуктам, так как с возрастом доминирующее влияние пищевой сенсибилизации ослабевает, повышается чувствительность к бытовым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам. Следует отметить повышенную чувствительность к аллергенам домашней пыли (клещам домашней пыли, спорам плесневых грибов), пыльце растений (амброзии, луговым травам, тимофеевке, одуванчику). Реже регистрировались положительные результаты с эпидермальными аллергенами (шерсть кошки, эпидермис кошки, шерсть собаки) и с бактериальными антигенами.

У детей с АР (возраст 5–7 лет) возрастало значение бытовых и инфекционных аллергенов. Все дети состояли на диспансерном учете у ЛОР-врача. Характер острых респираторных заболеваний у них носил затяжное течение, их эпизоды сопровождались длительным субфебрилитетом, часто заканчиваясь бронхитом или обструктивным бронхитом.

Следует отметить сложности диагностики у детей с респираторной аллергией. Промежуток времени от появления первых признаков болезни до постановки диагноза может составлять от 6 до 8 лет. Лишь у 12 % больных детей верификация респираторной аллергии происходит на первом году манифестации заболевания, а у 50 % — в течение последующих 5 лет, поскольку симптомы трактуются как проявления банальной острой респираторной вирусной инфекции.

Имеются данные литературы, что риск развития аллергических заболеваний у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергии может составлять от 20 до 80 %. С целью своевременного выявления генетических факторов в семье предлагаются методики оценки риска развития аллергических реакций [8]. Представляется достаточно важной оценка риска аллергии специалистами первичного звена медико-санитарной помощи детям, что позволяет своевременно проводить мероприятия по элиминации вредных аллергенов.

Среди превентивных мер по предупреждению развития аллергической сенсибилизации для детской популяции в целом и в группах риска по атопии (первичная профилактика), а также у больных детей на этапах манифестации и прогрессирования атопического марша (вторичная и третичная профилактика) наиболее важным является соблюдение рационального вскармливания.

На сегодняшний день в международных и национальных рекомендациях по педиатрии указывается на необходимость исключительно грудного вскармливания у детей первых 4–6 месяцев жизни [6, 8]. Не вызывает сомнения, что грудное молоко является идеальной пищей для детей первого года жизни.

Грудное молоко обеспечивает ребенка комплексом необходимых нутриентов, содержание и соотношение которых строго соответствует возрастным физиологическим и метаболическим особенностям организма, и выполняет важную иммунобиологическую роль: защитную, регуляторную, профилактическую [4].

У детей, вскармливающихся грудным молоком, в составе интерстициальной флоры толстой кишки преобладают бифидобактерии, что объясняется наличием комплекса таких компонентов, как олигосахариды. Олигосахариды (ОС) являются одним из важнейших компонентов грудного молока, считающихся естественным бифидогенным фактором, а также второй по значимости группой углеводов после лактозы. Концентрация ОС в женском молоке составляет 8–12 г/л, в коровьем молоке их в 100 раз меньше. ОС грудного молока действуют как пребиотики, обладая способностью влиять на характер кишечной микрофлоры у детей раннего возраста.

Высокое содержание в грудном молоке антител (классов IgA, sIgA, M и G), блокирующих проникновение возбудителей инфекций и формирование пищевой аллергии, а также значительное количество иммунокомпетентных факторов (Т- и В-лимфоцитов, комплемента, макрофагов, интерферона), позволяет компенсировать низкую функциональную активность иммунной системы у детей в возрасте до 1 года.

Благодаря наличию в материнском молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот достигается ряд важных метаболических эффектов, которые в конечном итоге приводят к предотвращению распространения в организме ребенка микробов и развития аллергии.

Все вышеперечисленное свидетельствует, что грудное молоко является не только золотым стандартом детского питания, но и профилактическим средством предупреждения аллергических заболеваний у детей в возрасте до 1 года. Несмотря на мнение исследователей, отмечающих наличие признаков пищевой аллергии у 1,7 % детей, которые находятся на грудном вскармливании, материнское молоко большинство педиатров продолжают считать наименее сенсибилизирующим.

В настоящее время не рекомендовано соблюдение беременной женщиной из группы высокого риска элиминационной диеты, так как не доказана ее роль в снижении риска возникновения аллергических заболеваний, но высказываются опасения с точки зрения последствий для матери и плода. Не доказана также эффективность использования гипоаллергенной диеты во время лактации [8].

У здоровых детей после 4–6 месяцев исключительно грудного вскармливания при наличии семейного анамнеза по атопии необходимо продолжить употребление материнского молока на протяжении первого и второго года жизни. Только при его отсутствии или значительном недостатке используются адаптированные молочные смеси с учетом возраста ребенка. Важно отметить, что у детей с риском развития аллергии коровье молоко в питании не должно использоваться до 3 лет жизни, а рекомендуются смеси на основе гидролизованных белков молочной сыворотки с разной степенью гидролиза белка. Подход к выбору смеси должен быть индивидуальным, с учетом генетических факторов риска, степени развития аллергии, переносимости смеси ребенком.

Во втором полугодии жизни при необходимости введения прикорма новые блюда дают постепенно, с учетом их минимальных аллергизирующих свойств (соки, фруктовые и овощные пюре, овощные супы, безглютеновые продукты, мясо, творог и др.). Что же касается полного исключения из диеты ребенка белков мяса, рыбы, яиц, то имеются данные об отсутствии эффекта при таких ограничениях и, более того, говорится о высоком риске задержки роста. В то же время сильные облигатные аллергены (телятина, глютен, орехи, шоколад, цитрусовые и др.) полностью исключаются из рациона детей при наличии признаков аллергии. Эти продукты предлагают вводить в возрасте не ранее 2–3 лет очень индивидуально и постепенно.

У детей с высоким риском возникновения аллергии, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать смеси NUTRILON Гіпоалергенний 1 или 2. Это продукты полноценного сбалансированного питания, обеспечивающие двойную защиту от аллергии за счет частичного гидролиза белка (представлен на 100 % альбуминами) и наличия натуральных пребиотических волокон, сходных по строению с ОС грудного молока (о них уже говорилось выше), под названием IMMUNOFORTIS. Являясь питательной средой для собственных бифидобактерий, комплекс IMMUNOFORTIS обладает бифидогенным эффектом и способствует их росту и развитию, оказывает иммунокорригирующее действие.

При наличии у ребенка пищевой аллергии лечение начинается с элиминационной диеты — исключения высокоаллергенных продуктов. У детей до 1 года жизни, находящихся на грудном вскармливании, с признаками пищевой аллергии матерям рекомендовано использовать гипоаллергенную диету в течение 2–4 недель. Этот срок необходим для выяснения продуктов, вызывающих аллергические реакции, оценки динамики клинических проявлений при полном их исключении из рациона. Продукты, на которые нет аллергических реакций, из рациона кормилицы не исключаются.

Дети первого года жизни, у которых имеются признаки пищевой сенсибилизации на коровье молоко и которые находятся на искусственном вскармливании, должны быть переведены на смеси со значительным гидролизом белка. Примером такой смеси является NUTRILON Лікування алергії. Подтверждение аллергии на белок коровьего молока диктует необходимость использовать данную смесь в питании ребенка до 12 месяцев жизни при полном исключении других продуктов, содержащих белки коровьего молока. Данный продукт функционального питания:
— содержит значительно гидролизованный белок (представлен 100% сывороточным белком, не содержащим казеина);
— белки представлены смесью короткоцепочечных низкомолекулярных пептидов (85 %) и свободных аминокислот (15 %), что снижает аллергенные свойства продукта при максимальном использовании абсорбирующих свойств тонкого кишечника, одновременно сохраняя высокую биологическую ценность белков;
— обогащен нуклеотидами;
— содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, являющиеся незаменимыми для недоношенных детей;
— не содержит лактозу и сахарозу, углеводы представлены сухой кукурузной патокой;
— не требует напряжения ферментативной и соковыделительной функции желудочно-кишечного тракта, легко всасывается, практически не имеет антигенных свойств.

При назначении элиминационной диеты необходимо помнить о возможности перекрестных реакций между пищевыми и непищевыми аллергенами. Важно также контролировать количество употребляемых пищевых ингредиентов, их соотношение, обеспечивающее возрастные потребности ребенка.

Выводы

1. Грудное вскармливание является основным методом предупреждения развития аллергической сенсибилизации для детской популяции в целом и в группах риска.

2. При наличии риска атопии коровье молоко в питании детей не должно использоваться до 3 лет жизни ребенка.

3. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при высоком генетическом риске возникновения аллергии рекомендовано использовать смеси NUTRILON Гіпоалергенний 1 или 2, произведенные на основе гидролизованных белков молочной сыворотки с частичным гидролизом.

4. На ранних этапах манифестации и прогрессирования атопического марша наиболее важной является коррекция питания. У детей, которые вскармливаются грудью и имеют клинические признаки пищевой аллергии, матери должны использовать гипоаллергенную диету в течение 2–4 недель. Дети первого года жизни с признаками пищевой сенсибилизации на коровье молоко, находящиеся на искусственном вскармливании, должны быть переведены на смеси со значительным гидролизом белка — NUTRILON Лікування алергії.