Газета «Новости медицины и фармации» 20 (300) 2009

Первое описание рака мочеточника принадлежит французскому патологоанатому Р. Rayer (1841) (цитируется по R. Kuss, 1975). В 1902 году J. Albarran (цитируется по B. Birarelli и др., 1963) впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции. Улучшение диагностики опухолей мочеточника связано с внедрением новых рентгенологических аппаратов, ультразвукового и эндоскопического оборудования.

Опухоли мочеточника преимущественно развиваются в его дистальном отделе. Такая локализация наблюдается в 68 % случаев, в 20,3 % поражается средняя треть мочеточника, в 9,4 % — верхняя треть и в 2,3 % — весь мочеточник (Б.Н. Матвеев, К.М. Фигурин, 1998). B.S. Albeshouse из мировой литературы опубликовал 592 случая первичных опухолей мочеточника (цитируется по А.Я. Пытель, 1965). Так, B. Birarelli, G. Morbiducci описывают 10 больных (9 мужчин и 1 женщина) с опухолями мочеточника. У 5 из них опухоль была доброкачественной и у других 5 — злокачественной.

И.М. Деревянко (1964) наблюдал 6 больных с опухолями мочеточника (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 29 до 65 лет.

Б.К. Комяков и др. (2004) изучили 116 больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника. Новообразования почечной лоханки выявлены у 76 (65,5 %), а мочеточника — у 40 (34,5 %) пациентов. Первичные опухоли мочеточника локализуются в 60 % случаев в нижней трети.

В клинике S. Petkovic (цитируется по А.Я. Пытель, 1965) за 18 лет было оперировано 120 больных, страдавших папиллярным раком лоханки, и 40 больных раком мочеточника. Почти все эти больные ранее перенесли тяжелую форму эпидемической нефропатии, и, соответственно, опухоли связываются с интоксикацией тяжелыми металлами, а также возможным воздействием каких-то других канцерогенов, которые находятся в воде определенных регионов. На вскрытии умерших от эпидемического нефрита в Болгарии в 48,4 % случаев были найдены папиллярные опухоли почечной лоханки и мочеточника (А.Я. Пытель, 1965).

Больные с первичными опухолями мочеточника составили 3,4 % от всех больных с первичными эпителиальными опухолями мочевого пузыря (И.М. Деревянко, 1964).

Патогенез новообразований верхних мочевых путей свидетельствует, что на начальных этапах развития распространение опухоли идет в просвет мочевыводящих путей. Сама опухоль носит поверхностный характер и имеет низкую степень злокачественности (Б.К. Комяков и др., 2004).

По мнению А.С. Переверзева (1997), опухоли дистального отдела мочеточника преимущественно бывают солитарными, а возможный их рецидив локализуется только ниже, поэтому расширенные операции не имеют никаких преимуществ.

По данным R. Kuss и др. (1975), рост опухоли мочеточника никогда не идет вверх. Метастазирование начинается поздно, распространяется по слизистой мочеточника (имплантационное) и далее распространяется вглубь и вниз по лимфатическим сосудам тазовой клетчатки. По данным гистологического исследования, в 70,5 % случаев обнаружен сосочковый переходно-клеточный рак мочеточника, имеющий солидное строение, с участками некроза в эпителиальных пластах, прорастающий в мышечный слой мочеточника.

Морфологически и клинически опухоли мочеточника сходны с опухолями почечной лоханки и мочевого пузыря, которые также развиваются из уротелия (Б.К. Комяков и др., 2004).

Материал и методы

Нами в период с 1986 по 2006 год наблюдалось 17 пациентов с опухолями мочеточников, из них 3 мужчин и 14 женщин. Возраст больных составлял 49–78 лет.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют, что клиника и симптомология новообразований мочеточника не имеют каких-либо специфических характеристик, поэтому установить правильный диагноз представляет значительные трудности.

Гематурия является первым и часто единственным симптомом опухоли мочеточника. Так, из 17 наших наблюдений у 15 пациентов макрогематурия была первым признаком заболевания. В ряде случаев макрогематурия сопровождалась почечной коликой. При тщательном опросе удавалось выявить жалобы на тупую изнуряющую боль в области поясницы (у 16 больных из 17), которая усиливалась при физической нагрузке. По поводу болей в поясничной области часть пациентов обращались к невропатологам и связывали боль с обострением радикулита.

У 8 больных отмечались утомляемость, нестабильное артериальное давление; у 6 пациентов наблюдалось «беспричинное» повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Лабораторные методы исследования выявляли изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериурию. При цитологическом исследовании мочи в 28 % выявляли опухолевые клетки.

Большое значение мы придавали цистоскопии, особенно в момент гематурии. В 4 случаях при цистоскопии отметили выступающую ворсинчатую опухоль из устья мочеточника.

Основную роль в установлении диагноза и локализации поражения играет рентгенологическое исследование. На экскреторных урограммах мы выявляли расширение лоханки и мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, а также у 13 из 17 больных выявлено снижение функции почки и нарушение уродинамики.

Ультразвуковое исследование позволило выявить эктазию лоханки и мочеточника у 12 из 17 больных.

В 14 случаях из 17 наших наблюдений при компьютерной томографии подтвердилось наличие объемного образования мочеточника.

Опухоль мочеточника закрывает просвет мочеточника, что ведет к развитию гидроуретера и гидронефроза. В ряде случаев это осложнение диагностируется как самостоятельное заболевание (К.Т. Овнатанян, П.С. Серняк, 1969).

Основным методом лечения опухолей мочеточника является хирургический. Объем хирургического вмешательства должен определяться индивидуально и быть тесно связан с локализацией опухоли, а также с состоянием функции противоположной почки.

При опухолях мочеточника и нормально функционирующей контралатеральной почке методом выбора является нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Она не только избавляет больного от опухоли, но и служит профилактикой быстрых рецидивов бластоматозного процесса (Б.К. Комяков, 2004). Нефроуретерэктомию с резекцией стенки мочевого пузыря целесообразно выполнять из двух разрезов: подвздошного и поясничного, так как единый разрез является более травматичным (Б.К. Комяков и др., 2004).

Из 17 наших наблюдений в 14 случаях выполнена нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. В одном случае у ослабленной пожилой пациентки нефроуретерэктомия выполнена без резекции устья мочеточника. В другом случае при доброкачественной опухоли (ангиофиброма) была выполнена резекция мочеточника с анастомозом «конец в конец». И в одном случае выполнена уретерэктомия при вторичной опухоли мочеточника. С позиции абластики более рационально начинать операцию с уретерэктомии и резекции мочевого пузыря, а только потом манипулировать на проксимальном отделе мочеточника и почке.

Наглядным примером первичной опухоли мочеточника может служить следующее наблюдение.

Больная М., 1931 г.р. (75 лет), поступила в клинику 14.02.2006 г. с жалобами на постоянные тупые боли в правой поясничной области. Считает себя больной около 2 лет. Общее состояние пациентки удовлетворительное. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс 74 уд/мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. По данным УЗИ правая почка уменьшена в размерах, расширены лоханка и чашечки. По данным инфузионной урографии слева — хорошее контрастирование лоханки, чашечек и мочеточника, справа контрастирование не наступило. При цистоскопии: устья мочеточников и слизистая мочевого пузыря не изменены. На правосторонней ретроградной уретерограмме на расстоянии 5–6 см от устья отмечается дефект наполнения 2 × 1,5 см, выше мочеточник значительно расширен (рис. 1).

Анализ крови: эр. — 4,33 тыс/л, Нb — 135 г/л, цв.п. — 0,9, л. — 5,5 г/л, мочевина крови — 4,9 ммоль/л, общий белок — 70 г/л, билирубин — 15,23 мкмоль/л.

Диагноз: первичная опухоль нижней трети правого мочеточника.

22.02.2006 г. выполнена операция — правосторонняя нефро­уретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Операция выполнена из двух доступов: подвздошного и поясничного. (макропрепарат — рис. 2). Гистологически — низко дифференцированный переходно-клеточный рак мочеточника (рис. 3, 4).

Послеоперационное течение спокойное. Рана зажила первичным натяжением.

06.03.2006 г. пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

Нефроуретерэктомию с удалением только большей части мочеточника нельзя считать радикальным вмешательством ввиду частого распространения опухолей мочеточника вниз, в мочевой пузырь. Однако у ослабленных, пожилых пациентов, имеющих ряд сопутствующих заболеваний, оправданно хирургическое вмешательство без резекции мочевого пузыря, о чем свидетельствует следующее наблюдение.

Больная Г., 74 лет, госпитализирована с жалобами на боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39 °С, примесь крови в моче в течение 6 месяцев. По данным КТ: правая почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) расширена, мочеточник расширен до 1,2 см до тазового отдела, конкременты в его проекции не определяются. При внутривенном введении контрастного вещества почка контраст не накапливает.

В связи с тяжестью общего состояния (повышение температуры тела до 39–40 °С, гипотензия (АД 90/70 мм рт.ст.), одышка) 16.09.2004 г. выполнена правосторонняя перкутанная нефростомия. По нефростоме выделилось до 100 мл мочи, окрашенной кровью. После стабилизации артериального давления и снижения температуры тела выполнена антеградная пиелография. На последней контраст заполняет правый мочеточник до границы с нижней третью.

Диагноз: первичная опухоль мочеточника.

После предварительной подготовки 28.09.2004 г. из пояснично-подвздошного доступа проведена правосторонняя нефроуретерэктомия, удаление паракавального метастаза (макропрепарат — рис. 5). При гистологическом изучении препарата (№ 28419-30) в ткани почки наблюдается хроническое гнойное воспаление. В мочеточнике имеется переходно-клеточный низкодифференцированный рак (рис. 6, 7). В лимфатическом узле также переходно-клеточный рак.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из клиники через 18 суток.

Широкое внедрение в клиническую практику эндоурологических операций позволяет повысить абластичность в лечении опухолей мочеточника. Вскрытие мочевого пузыря неминуемо приводит к обсеиванию раны опухолевыми клетками, а возможные небольшие и отдаленные от устьев мочеточников отсевы могут остаться незамеченными (Б.К. Камолов и др., 2004). С этих позиций Б.К. Комяков и соавт. (2004), Djokic и соавт. (2001) предлагают выполнять комбинированное вмешательство, включающее эндоскопический и открытый доступы.

В наших наблюдениях в 2 из 14 случаев выполнено сочетание нефроуретерэктомии из люмбального доступа с резекцией стенки мочевого пузыря трансуретрально, что иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной К., 69 лет, поступил в клинику 13.02.2006 г. с жалобами на боли в правой поясничной области, гема­турию. Общее состояние пациента удовлетворительное. Артериальное давле-

ние 120/80 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. Почки не пальпируются, при глубокой пальпации — умеренные боли в области правой почки. Анализ крови: эр. — 4,33 тыс/л, Нb — 135 г/л, цв.п. — 0,9, л. — 5,5 г/л, мочевина крови — 4,9 ммоль/л, общий белок — 70 г/л, билирубин — 15,23 мкмоль/л. На инфузионных урограммах (рис. 8): функция почек удовлетворительная с обеих сторон. Справа определяется расширение ЧЛС почки и мочеточника. В предпузырном отделе определяется булавовидное утолщение мочеточника. По данным УЗИ в расширенной части мочеточника определяются эхопозитивные массы. При уретероскопии выявлена опухоль мочеточника на расстоянии 6–8 см от устья.

По данным компьютерной томографии в предпузырном отделе мочеточник расширен до 1,4 см в диаметре на протяжении до 4,4 см, мягкотканной плотности. Лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не увеличены. Мочевой пузырь обычной формы, с ровными контурами.

15.02.2006 г. выполнена правосторонняя нефроуретерэктомия с трансуретральной резекцией устья мочеточника (макропрепарат — рис. 9). Гистологически — умеренно дифференцированный переходно-клеточный рак мочеточника (рис. 10). Послеоперационный период протекал гладко. 06.03.2006 г. пациент выписан из клиники.

Вторичные опухоли мочеточника, среди которых наибольший удельный вес приходится на имплантационные метастазы рака почечной лоханки, составляют около 3 % всех опухолей почек и верхних мочевых путей (Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, 1998). В связи с этим опухоли культи мочеточника рассматриваются как вторичные. Выполненная нерадикальная операция — нефрэктомия без удаления мочеточника и резекции стенки мочевого пузыря — обрекает пациента на рецидив опухоли в отдаленном периоде, о чем наглядно свидетельствует следующее наблюдение.

Пациент В., 57 лет. Из анамнеза установлено, что в 1983 г. была выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу гидронефроза. При изучении удаленной почки выявлена лоханочная папиллярная опухоль. Через 18 лет после нефрэктомии с наличием папиллярной опухоли мочевого пузыря поступил в клинику. Ему была выполнена трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря. Спустя 1,5 года 24.08.2004 г. поступил с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области и выпячивание, увеличивающееся в вертикальном положении.

При объективном осмотре левое яичко не изменено, правое уменьшено и фиксировано в паховом канале. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин, ритмичен. В анализе крови: эр. — 4,2 тыс/л, Нb — 128 г/л, л. — 3,5 г/л.

В анализе мочи ничего патологического, мочевина крови — 6,3 мг/мл. По данным спиральной компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства в ложе удаленной почки дополнительных образований не выявлено, от уровня третьего поясничного до четвертого сакрального позвонков определяется расширенный просвет мочеточника от 1 до 2,2 см в диаметре. Левая почка обычной формы и положения. Сосудистая ножка почки не изменена. Лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не увеличены.

26.08.2004 г. пациент прооперирован: правосторонним косым пояснично-подвздошным доступом удален правый мочеточник, произведена правосторонняя орхиэктомия, резекция стенки мочевого пузыря, пластика пахового канала. Удаленный мочеточник 37 × 3 см, на разрезе в просвете мочеточника в верхней трети — опухоль 3 × 5 см, заполняющая просвет мочеточника, в средней трети мочеточника — вторая опухоль 1,5 × 2 см (рис. 11).

При гистологическом изучении препарата (№ 34893) выявлен умеренно дифференцированный переходно-клеточный рак мочеточника. Удаленное яичко уменьшено в размере, с выраженным склерозом.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением.

15.09.2004 г. пациент выписан из клиники для дальнейшего лечения в онкологическом диспансере.

В ближайшем послеоперационном периоде среди наших наблюдений у 2 пациентов развились осложнения. В основном они носили инфекционно-воспалительный характер: обострение хронического пиелонефрита, нагноение послеоперационной раны.

В одном случае через 8 месяцев после нефроуретерэктомии без резекции стенки мочевого пузыря имела место левосторонняя почечная колика. Был диагностирован лоханочный камень левой единственной почки. В связи с этим выполнена контактная нефролитотрипсия, нефростомия. В то же время при цистоскопии была выявлена опухоль в области правого устья мочеточника. В плановом порядке выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. При гистологическом исследовании удаленной опухоли мочевого пузыря — умеренно дифференцированный переходно-клеточный рак мочеточника.

В заключение следует подчеркнуть, что пациенты с первичными опухолями мочеточника должны обследоваться и лечиться в специализированных урологических клиниках, оснащенных современным рентгенологическим оборудованием, а также имеющих возможность проводить уретеро- и нефроскопические обследования. Радикальным методом лечения опухолей мочеточника является нефро­уретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Трансуретральная резекция устья мочеточника с последующей нефроуретерэктомией является менее травматичным и в то же время радикальным оперативным вмешательством.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство при единичной доброкачественной опухоли нижней трети мочеточника оправданно.