Газета «Новости медицины и фармации» 20 (300) 2009

Конгресс открыл академик АМН Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный внештатный пульмонолог и главный фтизиатр МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Фещенко. В своем докладе «Новое в генезе и диагностике бронхиальной астмы» он коснулся проблемы распространенности БА, подчеркнув, что данное заболевание отличается высокой распространенностью и медико-социальной значимостью. Люди всех возрастов, национальностей и уровней дохода подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей. Зачастую астма характеризуется низкой летальностью. Однако это заболевание само по себе значительно ухудшает качество жизни больных и нередко приводит к инвалидности.

Сегодня в мире насчитывается около 300 млн больных БА, а к 2025 г. эксперты ВОЗ прогнозируют присоединение к ним еще 100 млн человек. Распространенность астмы прямо пропорциональна показателям урбанизации населения и постоянно растет в странах с западным стилем жизни. Наряду с ростом распространенности БА увеличиваются и экономические потери по причине этого заболевания, что накладывает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, пациентов и врачей.

Сегодня во всем мире продолжаются научные исследования в направлении поиска новых механизмов влияния на причинные факторы и патогенез заболевания, поскольку фундаментальные причины астмы до сих пор не установлены, а существующие методы лечения позволяют лишь контролировать течение заболевания.

Актуальные вопросы лечения БА стали темой доклада заведующей отделом диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Людмилы Александровны Яшиной. Достижения в лечении бронхиальной астмы связаны с проводимым в последние десятилетия широким образованием врачей с использованием ресурсов врачебных ассоциаций: ассоциаций педиатров и пульмонологов Украины, ассоциаций специалистов по проблеме бронхиальной астмы, Украинской ассоциации сонного апноэ, работой совета экспертов по проблеме бронхиальной астмы, образованием на кафедрах пульмонологии медицинских академий последипломного образования, обучением врачей на рабочих местах, разработкой и внедрением образовательной программы для врачей общей практики при поддержке фармацевтической компании GlaxoSmithKline. В данной программе на сегодняшний день участвуют 4 300 терапевтов из 42 городов Украины, которые отмечают, что благодаря данной программе знания о проблеме бронхиальной астмы и тактике ее ведения среди врачей значительно улучшились. По данным проведенного в Украине анонимного анкетирования среди врачей по вопросам диагностики и лечения БА показана положительная динамика в знаниях врачей — терапевтов, функциональных диагностов, наиболее высоки они у пульмонологов и аллергологов.

Также проводится обучение больных: в Украине создана Ассоциация больных бронхиальной астмой, в задачи которой входит информационная поддержка больных. Ведь сегодня большая часть больных с БА не информированы о своем заболевании, особенностях его течения и современных терапевтических возможностях. Еще одним важным вопросом, о котором следует говорить, является приверженность больных бронхиальной астмой к проводимому лечению. Приверженность пациента к проводимому лечению подразумевает понимание пациентом предписаний врача и желание им следовать. Сегодня ВОЗ предложен опросник Морриса для оценки приверженности к терапии БА.

Сегодня врач в лечении БА должен руководствоваться приказом МЗ № 128 по БА, последним изданием GINA, использовать в своей практике тест контроля астмы, опросники по учету симптомов и качества жизни, а также опросники приверженности больных к лечению, постоянно осуществлять контроль правильного использования ингаляционной техники.

В рамках Национального конгресса при поддержке фармацевтической компании GlaxoSmithKline состоялся симпозиум.

Докладом «Бронхообструктивные заболевания легких и сердечно-сосудистая безопасность» открыл симпозиум профессор Ф.Г. Айсанов (НИИ пульмонологии ФБМБА, Россия). Сегодня нет врача, который в своей повседневной клинической практике не сталкивался с пациентами, имеющими сочетание обструктивных заболеваний легких с сердечно-сосудистой патологией. Несмотря на широкую распространенность данной категории пациентов, в Глобальной инициативе по астме и Глобальной инициативе по обструктивным заболеваниям легких нет специальных разделов, касающихся данной проблемы. Это связано с тем, что все разделы инициатив составляются на основании результатов крупных исследований с участием большого количества пациентов. В целом врачи во всем мире сегодня не имеют конкретных руководств по ведению пациентов с сочетанием ХОЗЛ/БА и сердечно-сосудистых заболеваний.

Одним из факторов, ограничивающих участие пациента в таких исследованиях, является наличие тяжелой сопутствующей патологии, в том числе и сердечно-сосудистой. Таким образом, сегодня не накоплено доказательной базы, которая могла бы быть внесена в рекомендации.

Что объединяет эти две группы заболеваний? Прежде всего общие факторы риска, а именно курение. Кроме того, одним из признаков обострения и ХОЗЛ, и сердечно-сосудистой патологии является диспноэ. И наконец, и ХОЗЛ, и сердечно-сосудистая патология требуют назначения лекарственных средств или комбинации препаратов, которые имеют побочные эффекты: те лекарственные средства, которые применяются в кардиологии, нередко отрицательно влияют на бронхолегочную систему, а препараты, используемые в лечении ХОЗЛ, — на сердечно-сосудистую систему. Безусловно, это осложняет ведение данной категории пациентов с точки зрения безопасности проводимой терапии.

Хорошо известно, что сердечно-сосудистая и респираторная системы функционально тесно взаимосвязаны между собой, так же как и механизмы взаимоотягощения течения кардиальной и респираторной патологии. Так, в когортном исследовании (Канада) с участием 74 тыс. пациентов было показано, что у больных БА независимо от возраста риск развития заболеваний сердца превышает таковой в общей популяции на 43 %, а риск повышения уровня АД — на 36 %. БА является независимым фактором риска эпизодов нарушения мозгового кровообращения, что было подтверждено в крупном когортном исследовании на протяжении 14 лет с участием более 13 тыс. пациентов. Что касается ХОЗЛ, то 50 % больных с данной патологией старше 50 лет имеют или ИБС, или артериальную гипертензию, или сердечную недостаточность. Еще в одном когортном ретроспективном исследовании с участием 5 800 пациентов с инфарктом миокарда показано, что распространенность ХОЗЛ в данной категории пациентов на 50 % превышает данный показатель в общей популяции. В будущем прогнозируется увеличение удельного веса больных с такой сочетанной патологией. Это связано с ростом распространенности ХОЗЛ, БА и сердечно-сосудистой патологии отдельно, а также наблюдаемой в последние годы тенденцией к постарению населения.

Что касается проблем диагностики, важную роль играет не только факт взаимоотягощения, но и факт взаимомаскирования этих заболеваний.

Доказано, что наблюдаемая при ХОЗЛ и БА скорость падения объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) на 10 % сопровождается повышением показателя смертности от всех причин на 14 %, сердечно-сосудистой смертности — на 28 %, числа нефатальных эпизодов коронарной недостаточности — на 20 %.

Что касается сходных механизмов, то показано, что легочное воспаление вносит свой вклад в развитие кардиоваскулярной патологии. В частности, показана роль С-реактивного белка и TNF-α как в развитии атеросклероза, так и в патогенезе ХОЗЛ и БА. Важным является тот факт, что легочное воспаление повышает показатель смертности. Воздействие факторов риска, в первую очередь курения, и развитие легочного воспаления вызывают нестабильность вегетативной нервной системы, что проявляется появлением зон асинергии и гипервозбудимости миокарда. Это, в свою очередь, приводит к развитию аритмий и повышению риска смерти. С другой стороны, цитокин IL-6 способствует повышению уровня фибриногена с развитием гиперкоагуляционных состояний и тромбозов, что также вносит вклад в повышение смертности от сердечно-сосудистой патологии. Высвобождение в легких такого цитокина, как гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор, способствует активации и увеличению количества циркулирующих нейтрофилов, которые вызывают воспаление и приводят к нестабильности атеросклеротических бляшек, что также повышает риск смертности.

Основные физиологические механизмы развития ХОЗЛ и БА включают легочную гипервоздушность, повышение работы дыхания, увеличение внутригрудного давления, развитие легочной гипертензии. При нагрузке перечисленные механизмы многократно повышают свою значимость — нарастает легочная гипервоздушность с параллельным снижением показателя емкости вдоха. Что касается работы дыхания, то при повышении минутной вентиляции легких в 8–10 раз у здорового человека общее потребление организмом кислорода возрастет на 25 %, тогда как при тяжелом течении ХОЗЛ двукратное нарастание минутной вентиляции легких позволит повысить работу дыхания на 100 %, то есть в 2 раза. Это сопровождается повышением сердечного выброса и увеличением потребления кислорода. Этот факт свидетельствует о высоких энергетических затратах на работу дыхания у больных с бронхиальной обструкцией. Повышение внутригрудного давления приводит к уменьшению венозного возврата, а легочная гипертензия — к повышению напряжения миокарда.

В свою очередь, любая сердечно-сосудистая патология оказывает влияние на состояние дыхательной системы. Например, любая аритмия сопровождается снижением насос­ной функции сердца. Недостаточное опорожнение предсердий приводит к легочной гипертензии с развитием перибронхиального отека, который относится к факторам ремоделирования бронхиального дерева. Такие нарушения сопровождаются вентиляционно-перфузионными нарушениями — от циркуляторного шунта до вентиляции мертвого пространства.

Что касается вопросов диагностики ХОЗЛ, то важна ранняя диагностика у больных с сочетанной патологией, которая крайне затруднена. В диагностике сердечно-сосудистой патологии на фоне ХОЗЛ обращает на себя внимание атипичное течение заболевания или доминирование диспноэ над коронарным синдромом, повышение порога болевой чувствительности на фоне гипоксемии (безболевая форма ИБС у данной категории пациентов встречается с частотой от 67 до 74 %), а также нивелирование клинических проявлений кардиальной патологии при тяжелом течении ХОЗЛ и БА.

Что касается диагностики ХОЗЛ и БА у больных с сочетанной патологией, то имеет место позднее обращение к врачу-пульмонологу, поскольку основное внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим отмечается и частая недооценка симп­томов бронхообструктивного заболевания, таким пациентам часто не проводят функциональные легочные тесты, так как недавно перенесенный инфаркт миокарда и инсульт являются противопоказаниями к проведению таких тестов. Зачастую диагноз бронхообструктивного заболевания ставится методом исключения.

В связи с этим большую диагностическую ценность имеет проведение кардиореспираторного теста. При сочетанной патологии очень важно выделить ведущий пораженный компонент, поскольку одышка и ограничение физической работоспособности являются общим симптомом. Есть специальные маркеры ограничения физической работоспособности по сердечно-сосудистым и респираторным причинам. Этот метод позволяет выявить первопричину и доминирующую причину того клинического признака, который имеет место у данного пациента.

В лечении данной категории пациентов применяются препараты β2-агонисты, которые имеют доказанные потенциальные сердечно-сосудистые эффекты — как положительные, так и отрицательные. Это подтверждено результатами метаанализа, проведенного в 2004 году, в котором собрано и проанализировано 12 исследований по различным препаратам — β2-агонистам короткого и пролонгированного действия. Одним из способов нивелирования побочных эффектов является комбинация пролонгированного β2-агониста с ингаляционными кортикостероидами. Согласно результатам мета-анализа 12 РКИ III–IV фазы (Proceedings, Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee Meeting, Safety of LABAs 2005, available from URL: www.fda.gov), частота зарегистрированных кардиальных нежелательных явлений при применении сальметерола/флютиказона пропионата была ниже, чем в группе плацебо. В крупнейшем в респираторной медицине исследовании TORCH с участием более 6 тыс. пациентов (наблюдение осуществлялось в течение 3 лет) показано наименьшее число побочных кардиальных эффектов в группе Серетида. Такой эффект объясняют способностью кортикостероидов потенцировать эффекты β2-агонистов вследствие повышения плотности β2-рецепторов и повышения их чувствительности к β2-агонистам, позволяющей, таким образом, значительно снизить дозу адренергического препарата. Иными словами, влияние комбинации превышает сумму отдельных терапевтических эффектов ее компонентов. Кроме того, β2-агонисты оказывают влияние как на дыхательную, так и на сердечно-сосудистую систему — механизмы гипервоздушности, легочной гипертензии, а также на работу дыхания и внутригрудное давление. Они существенно повышают показатель объема на единицу давления, который определяет работу миокарда. Кроме того, β2-агонисты снижают потребность в повышенном сердечном выбросе при нагрузке, повышают венозный возврат, способствуя снижению легочной гипертензии и уменьшению напряжения миокарда. Таким образом, результаты исследований демонстрируют преимущественное опосредованное благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, которое превышает кардиотоксический эффект.

Помимо кардиотоксического эффекта, описан еще один механизм кардиотропного влияния β2-агонистов. В исследовании российских авторов Л.И. Козловой и А.Г. Чучалина, в котором изучалось влияние ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов на скорость снижения легочной функции у больных с ХОЗЛ, показано, что такая терапия часто вызывает повышение скорости снижения легочной функции у данной категории пациентов. В соответствии с последними рекомендациями Глобальной инициативы по обструктивным заболеваниям легких, лишь отказ от курения является вмешательством, которое позволяет замедлить скорость падения легочной функции (уровень доказательности А). Единственным комбинированным препаратом, который показал модифицирующее влияние на скорость падения легочной функции, является комбинация ингаляционного кортикостероида с β2-агонистами. В исследовании TORCH было показано, что скорость падения легочной функции достоверно ниже у пациентов, которые принимали Серетид (39 мл/год) по сравнению с группой плацебо (55 мл/год) (у больных ХОЗЛ этот показатель составляет 50–60 мл/год, у здоровых после 25 лет — 20–30 мл/год). Такой эффект Серетида на скорость падения легочной функции называют болезньмодифицирующим влиянием.

Тему лечения бронхообструктивных заболеваний продолжил заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Мостовой в докладе «Бронхиальная астма: верхушка айсберга или подводные течения». Сегодня украинское здравоохранение недооценивает проблему ХОЗЛ и БА. Низкая частота выявления ХОЗЛ/БА отнюдь не свидетельствует о низкой распространенности бронхообструктивной патологии, напротив, она говорит о существующих проблемах в диагностике. Сегодня, несмотря на повышение знаний врачей и пациентов о ХОЗЛ и БА, нельзя говорить о достаточной осведомленности по данной проблеме как в медицинских кругах, так и в обществе в целом. Практически отсутствует система государственных закупок лекарственных средств для лечения данной категории пациентов. Поэтому финансовое бремя целиком и полностью ложится на плечи пациентов, которые вынуждены приобретать жизненно необходимые препараты за свой счет. В связи с этим неоценимо значение социально ориентированных программ, таких как «Оранж кард» компании GlaxoSmithKline, которая предоставляет скидки на приобретение комбинированного препарата Серетид. В рамках данного проекта уже 40 тыс. пациентов в Украине получают эффективную, соответствующую сегодняшнему консенсусу безопасную терапию БА.

Назначение Серетида больным с тяжелым течением БА уже через месяц позволяет достичь положительного эффекта — как клинического, так и функционального. При регулярном применении комбинации сальметерол/флютиказон 80 дней в году симптомы заболевания у них будут отсутствовать. В последующем у большинства из них осуществим полный контроль заболевания.

Проблему выбора интраназальных кортикостероидов в лечении ринитов с позиции эндокринолога рассмотрел в своем докладе профессор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантологии эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук Борис Никитович Маньковский. Препараты глюкокортикоидов, несмот­ря на то что они объединены в одну группу, обладают целым рядом спе­цифических фармакокинетических и фармакодинамических особенностей, что влияет на их использование в клинической практике. Например, к числу наиболее применяемых в клинической практике относят флютиказона фуроат и флютиказона пропионат. Несмотря на кажущуюся схожесть, эти соединения флютиказона различаются между собой тем, что флютиказона фуроат обладает наибольшим соответствием структуре кортикостероидных рецепторов, то есть наибольшим сродством к рецепторам, что определяет эффективность его действия. При сравнительном анализе сродства имеющихся на фармацевтическом рынке кортикостероидных препаратов к глюкокортикоидным рецепторам показано, что наибольший показатель имеет флютиказона фуроат. Этот факт имеет важное клиническое значение, поскольку чем больше сродство препарата к глюкокортикоидным рецепторам, тем выше его ожидаемая эффективность. Еще одна важная клиническая характеристика препарата — селективность его действия на глюкокортикоидные рецепторы при минимальном воздействии на минералокортикоидные и прогестероновые рецепторы. Наибольшей селективностью обладает флютиказона фуроат (Авамис). При назначении глюкокортикоидных препаратов учитывают и длительность их действия, которая наибольшая у флютиказона фуроата — в среднем около 30 часов, что обеспечивает возможность однократного применения препарата.

Другими характеристиками препарата являются его биодоступность и низкая системная активность, которая определяет частоту развития побочных эффектов. Поэтому при местном применении глюкокортикоидов с позиций эндокринолога одной из важнейших характеристик является низкая биодоступность препарата. Наименьшая биодоступность у флютиказона фуроата (около 0,5 %), что означает, что 99,5 % от введенной дозы окажет местное воздействие, а применение препарата будет безопасным.

Приведенные данные подтверждают мнение о том, что не все глюкокортикоидные препараты одинаковы. На сегодняшний день наиболее благоприятный фармакокинетический и фармакодинамический профиль описан для флютиказона фуроата (Авамиса): он обладает низкой биодоступностью, быстро выводится из системного кровотока, что минимизирует отрицательные эффекты препарата. Назначение препарата Авамис способствует достижению стабильного и выраженного клинического эффекта при минимальном развитии системных побочных эффектов. 

Подготовила Галина Бут
Печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»
SRTD/10/UA/04.12.2009/2787