Газета «Новости медицины и фармации» 20 (300) 2009

Варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей широко распространена в странах Европы и США, что вызывает обеспокоенность национальных департаментов здравоохранения, поскольку заболевание приводит к снижению качества жизни пациентов и вызывает рост затрат на медицинское обеспечение.

В странах Западной Европы операции при ВБ занимают одно из первых мест среди плановых хирургических вмешательств. В частности, в Финляндии выполняется около 220 венэктомий на 100 000 населения в год [22]; в Великобритании — 90 000 венэктомий [5], из них около 20 % операций выполняется по поводу рецидива варикозной болезни [4]. В большинстве случаев (80 %) удаления требует несостоятельный ствол большой подкожной вены (БПВ). Показания к флебэктомии варьируют от косметических нарушений до незаживающих трофических язв.

Поверхностную венозную хирургию считают малой, безопасной процедурой, однако она сопряжена со значительными хирургическими осложнениями, разочарованиями больного и высокими показателями рецидива.

По данным M.P. Viani et al. [21], P. Jiang et al. [11], рецидив варикозной болезни (РВБ) в бассейне БПВ развивается в 84–99 % случаев. Из 500 пациентов, перенесших операции на БПВ, 83,2 % нуждались в повторной операции. Как правило, этому способствовали три основные причины — длинная культя сафены с несостоятельными притоками, неудаленная несостоятельная БПВ и неоваскуляризация. В исследовании B. Egan et al. [8] у 83,2 % больных РВБ был обусловлен незавершенным лечением ВБ в бассейне большой подкожной вены, чему способствовало отсутствие предоперационного исследования топографических особенностей строения бассейна БПВ и путей распространения патологического венозного рефлюкса.

Таким образом, наиболее часто РВБ развивается в бассейне большой подкожной вены и объективные причины его возникновения заключаются в недостаточной диагностике, ошибках хирургических вмешательств и разногласиях в трактовании патофизиологии венозной системы, в том числе патогенеза рецидива ВБ [20].

Целью исследования являлось определение топографических особенностей строения сосудов, относящихся к бассейну большой подкожной вены, исследование клинико-анатомических форм варикозной болезни, а также причин неудовлетворительных результатов лечения больных.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обследования двух групп больных.

I группа — 486 пациентов с различными формами ВБ, находившихся на стационарном лечении в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в период 2005–2009 гг. Мужчин было 184, женщин — 302, средний возраст больных составил 43,7 ± 14,6 года (от 18 до 68 лет).

II группа — 243 больных с РВБ после хирургических вмешательств, выполненных 3 месяца — 10 лет назад в различных лечебных учреждениях. Возраст больных колебался от 21 года до 68 лет (в среднем 44,5 ± 13,9 года). Мужчин было 59 (24,7 %), женщин — 184 (75,3 %).

До поступления в клинику комбинированная сафенэктомия была выполнена 190 больным, операция Линтона (Фельдера) — 14, лигирование сафенобедренного соустья с последующей пункционной склерооблитерацией вен — 18, пункционное компрессионное флебосклерозирование — 16, лазерная абляция ствола большой подкожной вены (БПВ) — 5 пациентам.

Обследование пациентов было комплексным и включало тщательно собранный анамнез заболевания, клинический осмотр пациента, а также инструментальные исследования.

Основным методом инструментальной диагностики являлось цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) на аппарате EnVisor фирмы Philips (Голландия) с использованием мультичас­тотного линейного датчика 12–5 МГц и конвексного датчика 5–2 МГц. Целью исследования было создание анатомической карты первичного и рецидивного варикоза. Особое внимание уделялось области сафенофеморального соустья (СФС), определению резидуального ствола и культи БПВ, наличию несостоятельных перфорантных вен. Исследовались все подкожные венозные ветви с целью выявления возможных источников их заполнения, включая аномальные перфоранты. Рефлюкс крови квалифицировался как ретроградный ток крови продолжительностью более 0,5 с.

Основными задачами ультразвукового исследования являлись:
— подтверждение патологии венозной системы нижних конечностей;
— оценка состояния глубоких вен (проходимость, наличие рефлюкса);
— тщательное изучение топографических особенностей строения бассейна большой подкожной вены;
— определение проходимости и состояния клапанного аппарата БПВ и ее притоков;
— определение путей распространения рефлюкса по подкожной системе;
— маркировка несостоятельных перфорантных вен.

Результаты

Для определения размеров, проходимости и состоятельности клапанного аппарата большой подкожной вены, а также с целью дифференциации варикозного расширения БПВ и ее ветвей были определены особенности ультразвуковой топографии сафены. Большая подкожная вена располагалась по медиальной поверхности бедра в пространстве, ограниченном двумя фасциями — поверхностной (сафеновой) и глубокой (мышечной). Ветви большой подкожной вены находились поверхностнее сафеновой фасции, прободая ее при впадении в сафену. Не менее важным ориентиром для локации являлась область устья БПВ. На этом уровне большая подкожная вена прободала широкую фасцию бедра и впадала в общую вену бедра. Таким образом, диагностических ошибок можно было избежать при локации вены от устья в дистальном направлении.

Наиболее крупным и наиболее постоянным притоком БПВ являлась передняя добавочная сафеновая вена (ПДСВ) — венозный сегмент, восходящий от переднелатеральной поверхности бедра, расположенный внутри собственного фасциального пространства. Как правило, ПДСВ впадала в БПВ на 1 см дистальнее СФС, часто залегая на указанном уровне в том же сафеновом пространстве. У 68 (13,99 %) пациентов варикозная болезнь была обусловлена рефлюксом крови на уровне сафенофеморального соустья (СФС) с дальнейшим его распространением по БПВ и ПДСВ, у 26 (5,35 %) пациентов ПДСВ была единственным источником проксимального рефлюкса при состоятельности клапанов БПВ.

Задняя добавочная сафеновая вена (ЗДСВ) восходила параллельно БПВ на бедре и лоцировалась кзади от нее, внутри собственного фасциального пространства. Эта вена была выявлена у 82 (16,87 %) больных, в 67,07 % случаев она была представлена проксимальным сегментом вены Giacomini. ЗДСВ впадала в БПВ на различном расстоянии от СФС, часто дистальнее претерминального клапана.

К притокам БПВ относятся также латеральная венозная система, передняя огибающая бедро вена, задняя огибающая бедро вена, межсафеновые вены.

Латеральная венозная система (systema venosa lateralis membri inferioris or Albanese system) формировалась на латеральной поверхности бедра и голени. Передняя огибающая бедро вена — приток БПВ или ПДСВ, восходящий косо по передней поверхности бедра, у 19 (3,91 %) больных начиналась из латеральной венозной системы. Задняя огибающая бедро вена — приток БПВ или ЗДСВ, восходящий косо по задней поверхности бедра, начиналась от малой подкожной вены, от ее бедренной ветви или из латеральной венозной системы.

Поскольку клинические проявления варикозной болезни не всегда совпадали с истинным состоянием ствола большой подкожной вены, что обусловлено его глубоким расположением в проксимальной части бедра, а клапанная недостаточность не всегда распространялась на весь ствол БПВ, для правильной постановки диагноза было необходимо исследование вены на всех ее сегментах. Согласно полученным результатам, строение большой подкожной вены на бедре, на уровне коленного сустава и на голени имело свои особенности, при этом были выделены следующие наиболее распространенные варианты.

Уровень бедра:
— в сафеновом пространстве визуализируется один ствол БПВ, крупных притоков нет — 112 (23,19 %) пациентов;
— в сафеновом пространстве визуализируется один ствол БПВ, один или несколько притоков, прободающих поверхностную фасцию, соединяются с БПВ на различных уровнях — 188 (38,92 %) пациентов;
— сегментарная гипо- или аплазия БПВ в средней и нижней трети бедра, при этом ствол БПВ визуализируется в сафеновом пространстве на уровне верхней (верхней и средней) трети бедра и в области (дистальнее) коленного сустава. По крупному подкожному притоку, соединяющемуся с БПВ, происходит физиологическое шунтирование крови в обход гипо- или аплазированного сегмента — 181 (37,24 %) обследованных;
— у 5 (1,03 %) пациентов БПВ была представлена двумя параллельными стволами, лежащими в едином сафеновом пространстве (истинное удвоение БПВ).

На уровне коленного сустава БПВ располагалась в треугольнике, образованном большеберцовой костью, медиальной головкой икроножной мышцы и фасциальной пластиной.

В некоторых ситуациях фасциальные пластины располагались очень близко одна к другой, поэтому выделить пространство сафены было довольно трудно.

На голени пространство сафены располагалось между большеберцовой костью и мышцами. Фасция БПВ была хорошо выражена, поэтому ствол вены от медиальной лодыжки до уровня паратибиального перфоранта в средней трети голени визуализировался практически во всех случаях. Эти факторы вместе с плотностью венозной стенки определяли тот факт, что в дистальной части клапаны БПВ у 87 (17,9 %) пациентов были состоятельны. На голени БПВ имела, как правило, два крупных притока, расположенных на передней и заднемедиальной поверхности. Последний — вена Leonardi — был связан посредством прямых перфорантов с глубокой системой.

Исследование венозной гемодинамики позволило выделить следующие типы распространения рефлюкса по большой подкожной вене:

1. Нисходящий тип — несостоятельность остиального клапана, рефлюкс крови по основному стволу БПВ от устья — 306 больных (62,96 %).

В подавляющем большинстве случаев диаметр БПВ превышал 5 мм, вена была неравномерно расширена. В то же время у 15 (4,9 %) пациентов сафена расширена не была, ее диаметр составлял 3–3,5 мм. Тубулярный тип строения вены и плотные стенки позволили предположить, что основной причиной развития рефлюкса в этих случаях была гипоплазия клапанного аппарата БПВ.

В рамках указанного типа рефлюкс крови по стволу сафены с последующим распространением в шунтирующий приток был выявлен у 39 (12,75 %) больных.

2. Восходящий тип — остиальный клапан состоятелен, рефлюкс крови формируется от уровня средней или нижней трети бедра — 78 (16,05 %) больных:
— стволовую несостоятельность клапанов БПВ от верхней/средней трети бедра регистрировали у 28 (35,89 %) больных;
— у 29 (37,17 %) пациентов обратный ток крови формировался в шунтирующем притоке на уровне средней/нижней трети бедра, у 21 (26,94 %) — от уровня коленного сустава. Причиной такого развития варикозной болезни считали гемодинамическую перегрузку шунтирующей вены. Дополнительными факторами являлись более тонкая, чем у сафены, стенка и отсутствие фасциального влагалища, препятствующего расширению вены.

3. Притоковый тип — остиальный клапан состоятелен, рефлюкс крови распространяется на ствол сафены из варикозно измененных притоков — 12 больных (2,47 %):
— варикозное расширение малой подкожной вены, распространение рефлюкса на притоки и ствол БПВ на голени — 10 (83,33 %) больных;
— недостаточность сафенопоплитеального соустья, восходящий рефлюкс крови по вене Giacomini на ствол БПВ — 2 (16,66 %) больных.

4. Варикозное расширение притоков сафены — 63 (12,96 %) больных:
— варикозное расширение ПДСВ — 45 (71,43 %) пациентов;
— варикозное расширение ЗДСВ — 6 (9,52 %) пациентов;
— варикозное расширение бедренно-подколенной вены (Giaco­mini) — 8 (12,7 %) пациентов;
— варикозное расширение латеральной венозной системы (передней и задней огибающих бедро вен) и проксимальных вен (поверхностной огибающей подвздошной вены, поверхностной надчревной и поверхностной наружной срамной вены) — 4 (6,35 %) больных.

5. Перфорантный тип (эктазия, несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен как возможная первопричина ВБ) — 27 (5,56 %) больных:
— остиальный клапан и клапаны проксимального сегмента БПВ состоятельны. Варикозное расширение БПВ от уровня перфорантной вены Dodd, Hunter — 6 (22,22 %) больных;
— остиальный клапан и клапаны БПВ на бедре состоятельны. Варикозное расширение БПВ от уровня перфорантной вены Boyd — 4 (14,81 %) пациента;
— клапанный аппарат ствола БПВ состоятелен на всем протяжении. Недостаточность клапанов перфорантных вен Cockett, рефлюкс крови по вене Leonardi, варикозное расширение подкожных вен голени — 17 (62,96 %) больных.

Детальный анализ клинических данных и результатов ЦДС позволил выработать патогенетически обоснованную дифференцированную тактику хирургического лечения ВБ, которая определяется особенностями распространения патологического венозного рефлюкса и основывается на следующих положениях:
— лечение ВБ предполагает применение сочетанных процедур (операции и компрессионной склеротерапии), направленных на ликвидацию варикозно измененных поверхностных вен, устранение патологического рефлюкса крови из глубоких в поверхностные вены, сохранение неизмененных сегментов подкожных магистралей (выполнение парциальных флебэктомий) наряду с обеспечением косметичности операции (минифлебэктомия и компрессионная склеротерапия);
— склеротерапия может выступать в качестве самостоятельного метода лечения при телеангиэктазиях, ретикулярном варикозе без патологических изменений клапанов подкожных и глубоких магистралей, что подтверждено результатами ЦДС.

При исследовании II группы пациентов были установлены следующие причины рецидива варикозной болезни:

1. Избыточная культя большой подкожной вены (БПВ) — у 123 (50,6 %) больных. Следует отметить, что в 52 (42,3 %) случаях длина культи превышала 2 см, при этом ее диаметр составлял 6–10 мм. В культю впадали расширенные притоки, наиболее крупным из которых являлась передняя добавочная вена. У трети больных культя содержала тромботические массы.

2. У 27 (11,1 %) пациентов наблюдали варикозно измененную сеть мелких венозных сосудов паховой области, часто с вовлечением расширенных вен лимфатических узлов. Подобное состояние в литературе квалифицируют как неоангиогенез.

3. Резекция сегмента БПВ на бедре — у 41 (16,7 %) больного.

4. Оставление всего ствола БПВ, несмотря на анамнез и наличие после­операционного рубца в паховой области, — у 29 (11,9 %) больных.

5. Рефлюкс крови по варикозно измененной малой подкожной вене (МПВ) — у 29 (11,9 %) больных. Следует отметить, что у 12 пациентов варикоз в системе МПВ был выявлен в сроки от 3 до 5 месяцев после удаления БПВ, что явно свидетельствовало о недостаточном предоперационном обследовании больных.

6. Рецидив варикоза в результате рефлюкса крови по длинной культе МПВ при ее высоком впадении — у 7 (2,9 %) больных.

7. У 112 (46,1 %) больных РВБ развился вследствие заполнения подкожных вен через несостоятельные перфорантные вены как самостоятельно, так и в сочетании с некоторыми из вышеперечисленных причин. В этих случаях рефлюкс крови по перфорантной вене Dodd диагностировали у 10 (8,9 %) пациентов, Hunter — в 7 (6,3 %) случаях. Недостаточность перфорантных вен Cockett как причина рецидива варикоза на голени была выявлена у 187 (76,9 %) больных, из них в 109 (58,3 %) случаях — в сроки до 6 месяцев до операции. У 17 (7,0 %) больных рецидив варикоза развился вследствие сброса крови из мышечных вен через аномальные перфоранты.

Таким образом, рецидив ВБ в бассейне БПВ развился у 220 (80,3 %) пациентов, при этом длинная культя сафены являлась причиной РВБ у 50,6 % больных, лигированная в области устья, но не удаленная БПВ — у 11,9 %, частично резецированный ствол сафены — у 16,7 %, «серпантинный» варикоз в области СФС — у 11,1 % пациентов.

Дискуссия

Вопрос, касающийся целесо­образности удаления ствола большой подкожной вены на бедре и голени, остается в центре внимания многих исследователей. Edinburgh vein study [9, 19], основанное на ультразвуковой оценке поверхностного венозного рефлюкса, показало, что распространенность стволового варикоза достигает высоких показателей — 39,7 % у мужчин и 32,2 % у женщин.

R.J. Winterborn et al. [22] провели оригинальное исследование, в ходе которого сравнивались результаты лигирования сафенофеморального соустья с удалением ствола сафены и без него. Через два года после операции в группе больных с удаленным стволом БПВ уровень рецидива был значительно ниже, однако через пять лет показатели в обеих группах практически сравнялись. Вместе с тем количество повторных операций оставалось гораздо меньшим все же после удаления сафены. В такой ситуации возникает вопрос: если не было отмечено достоверных различий в частоте развития рецидива варикоза в обеих группах больных, то почему же у пациентов с неудаленным стволом сафены частота повторных операций намного выше? Вполне возможно, что несостоятельность большой подкожной вены обусловливает сохранение симптомов заболевания, что и вынуждает больных обращаться по поводу повторного вмешательства [14].

На самом деле, если обратиться к гемодинамике первичного варикоза, сафенофеморальное соустье представляет собой самую большую перфорантную вену, соединяющую БПВ с глубокой системой. Сама по себе перевязка этого перфоранта не в состоянии решить проблемы ре­флюкса крови, поскольку сафена продолжает заполняться из множества притоков и ее несостоятельный клапанный аппарат не в состоянии обеспечить поступательное движение крови, в результате чего ретроградный кровоток и стволовая венозная гипертензия окончательно не устраняются. Согласно нашим данным, причиной РВБ у 29 (11,9 %) больных была лигированная в области СФС, но не удаленная большая подкожная вена. Собственный опыт также свидетельствует о частой реканализации тромбированной БПВ, которая была лигирована в области устья. Казалось бы, в такой ситуации были идеальные условия для облитерации вены (отсутствие связи с глубокой системой и тромбированный ствол), но тем не менее через некоторое время ретроградный кровоток возобновлялся.

B. Egan et al. [8] приводят, по их мнению, обескураживающий факт: почти на 1/5 конечностей причиной РВБ являлась неудаленная несостоятельная БПВ. В исследованиях M.P. Viani et al. [21], A.W. Brad­bury et al. [2] подобная причина рецидива была зарегистрирована соответственно в 50,8 и 57 % случаев.

L. Jones et al. [12] во время повторных операций выявили не полностью удаленную сафену на 44,2 % конечностей, при этом более чем в четверти случаев оставленный ствол являлся основной причиной развития РВБ. Результаты этого исследования перекликаются с данными S. Dwerryhouse et al. [7] и R.J. Winterborn et al. [22], особо отметивших, что на период пяти лет после операции удаление ствола сафены снижает частоту рецидива на 66 %.

Объяснить такую хирургическую ошибку можно наличием нестандартного анатомического строения БПВ, в частности при недобросовестном выделении устья большой подкожной вены за ствол сафены может быть ошибочно принята передняя добавочная (поверхностная латеральная) вена, при этом БПВ остается неудаленной. Расширение приустьевых притоков большой подкожной вены было нами выявлено у 39,07 % пациентов [23].

Второй вариант — удвоение ствола сафены. Во время выполнения венэктомии L. Jones et al. [12] наблюдали полное удвоение БПВ у 18,1 % больных. Распознавание второго ствола было в значительной степени затруднено при наличии аберрантной срамной артерии, располагающейся кпереди от сафены или между двумя ее стволами. Такой вариант строения БПВ был выявлен на 4,6 % диссекций [6]. В подобной ситуации единственной возможностью избежать подобной ошибки является тщательное выделение сафены с обнажением общей бедренной вены.

A.M. Van Rij et al. [20], P. Raivio et al. [18] считают, что удаление БПВ не всегда гарантирует ее полное выключение из кровотока, поскольку почти в 24 % случаев авторы наблюдали ее удвоение на бедре с формированием единого ствола в области СФС. Из этого следует, что предоперационная подготовка больного обязательно должна включать ультразвуковое сканирование поверхностной венозной системы и в случае выявления второго ствола сафены — хирургическое удаление обоих стволов.

Согласно мнению B. Egan [8], удаление ствола БПВ также предполагает снижение риска развития РВБ, обусловленного наличием несостоятельного медиального коленного перфоранта. В 1 из 11 случаев эта перфорантная вена соединялась с резидуальной частью сафены на бедре, то есть во время первичной операции была удалена крупная подкожная ветвь, располагавшаяся в проекции БПВ, в то время как суженный ствол сафены остался незамеченным и впоследствии расширился.

В наших исследованиях сегментарная гипо- или аплазия БПВ в средней и нижней трети бедра была установлена у 37,17 % обследованных, при этом отток крови осуществлялся в обход гипо- или аплазированного сегмента по крупному подкожному притоку.

Подводя итоги этой части исследования, нельзя не согласиться с выводами L. Jones et al. [12], S. Dwerryhouse et al. [7], которые утверждают, что при первичной операции по поводу ВБ удаление ствола БПВ должно быть рутинной процедурой.

Вопрос о целесообразности удаления большой подкожной вены на голени обсуждается многими авторами. Эта тема приобрела особую важность прежде всего в связи с увеличением количества аортокоронарных шунтирований в лечении ишемической болезни сердца [1], а также в связи с тем, что БПВ является материалом выбора для формирования шунтов в сосудистой хирургии [17]. Другая сторона вопроса заключается в стремлении снизить частоту развития рецидива варикозной болезни после оперативных вмешательств.

Согласно мнению P. van Neer et al. [19], у большинства (91 %) пациентов, перенесших short stripping сафены, со временем развивается рефлюкс крови по неудаленному на голени стволу БПВ и ее притокам. Подобная клапанная недостаточность не связана с первичными изменениями сафены на голени или несостоятельностью перфорантных вен. Вероятно, указанный процесс является результатом прогрессирования заболевания, а именно — увеличения рефлюкса крови и расширения просвета вены.

Напротив, T.T. Kostas et al. [13] считают, что частота развития рецидива варикоза на голени может быть снижена путем удаления ствола сафены на том протяжении, на котором при ультразвуковом исследовании регистрируется рефлюкс крови.

E. Mendoza [16] установил, что при клиническом исследовании у больных с варикозной болезнью рефлюкс крови распространялся по стволу БПВ до уровня середины голени у 71,2 % пациентов, до уровня лодыжки — у 25,5 %. Напротив, при ультразвуковом дуплексном сканировании только в 26,6 % случаев рефлюкс достигал середины голени и только в 1 % — лодыжки. Таким образом, только у 43,4 % больных была отмечена несостоятельность стволовых клапанов сафены от уровня СФС до коленного сустава. В большинстве же случаев клинический диагноз «недостаточность большой подкожной вены на голени» подразумевал варикозное расширение притоков БПВ.

С этим мнением нельзя не согласиться, поскольку на голени БПВ располагается между большеберцовой костью и мышцами, в плотном сафеновом пространстве, не позволяющем ей расширяться в значительной степени [24]. В то же время варикозной трансформации подвергается, как правило, вена Leonardi, и именно она соединяется с задними большеберцовыми венами посредством перфорантов Cockett, несостоятельность которых играет важную роль в патогенезе заболевания. В нашем исследовании клапаны БПВ на голени были состоятельны у 87 (17,9 %) пациентов.

Таким образом, согласно современной концепции, при выполнении операций по поводу варикозной болезни следует удалять только несостоятельные сегменты сафены. Варикозно измененные притоки могут быть удалены из отдельных доступов или склерозированы. В связи с этим большое значение приобретает ультразвуковая оценка распространенности патологического венозного рефлюкса в дистальном направлении.