Газета «Новости медицины и фармации» 21 (301) 2009

Медицина за последнее время ушла далеко вперед от тех, кого лечит.
Михаил Генин

Фундаментом любой отрасли медицины (и не только) является статистика. Хочу напомнить о недавних скандалах в нашем обществе, связанных с «закрытием» данных о динамике экономических показателей в стране. Все убедительно доказывали, что без реальных базовых показателей нормально организовать жизнь в стране невозможно. В то же время и в СССР, и в независимой Украине аллергологическая служба создавалась и продолжает существовать без реальной статистики.

Напомню, что на заре аллергологической службы (60–80-е годы прошлого столетия) в СССР 1 врач-аллерголог полагался на 1 млн жителей (приказ МЗ СССР № 530, 1969). Откуда взялась эта цифра, на чем она была основана — непонятно. Однако это настолько типично для нашего стиля руководства, что удивления не вызывает. Безусловно, формироваться она должна была на основании данных медицинской статистики, то есть общей заболеваемости аллергическими заболеваниями. Однако этих данных, по существу, в стране не было. Были зарубежные данные, однако кто бы рискнул пойти на поводу у зарубежной науки? Как указывалось, в период с 1970 по 1985 год НИАЛ АМН СССР под руководством академика А.Д. Адо проводила широкие клинико-эпидемиологические исследования с целью изучить распространенность АЗ в различных зонах СССР. Я имел честь с ней сотрудничать и получил хороший опыт, который использовал в Винницкой области Украины. Здесь в 1981–1991 гг. мы с сотрудниками провели одно из наиболее крупных в мировом масштабе динамическое изучение распространенности АЗ, охватившее около 100 тыс. человек. Мы убедились, что распространенность (или общая заболеваемость) АЗ значительно превышает 1 %, как было принято считать. За указанные 10 лет она возросла с 6,03 до 9,28 % (в 1,5 раза). Однако ни результаты исследований лаборатории А.Д. Адо, ни наши не были приняты во внимание соответствующими министерствами. Правда, несколько иной интерес к исследованиям проявил КГБ…

То, что официальная статистика АЗ совершенно не отражает реальной ситуации с этой патологией, демонстрирует табл. 1.

Как следует из табл. 1, общая заболеваемость АЗ в мире отличается от аналогичной в Украине в 6–50 раз (!). Исключение составляет только показатель смертности от БА — он соответствует международным. И то только потому, что этот показатель трудно скрыть или извратить. При этом большинство АЗ вообще официальной статистикой не отражено (поллиноз, пищевая, лекарственная, инсектная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит).

Я специально (в скобках) привел амплитуду колебаний статистических показателей в разных регионах страны, чтобы показать всю несостоятельность этих данных, утроенная ошибка которых (статистический показатель надежности) перекрывает общую динамику каждой учетной формы АЗ за период с 1995 по 2008 год. Именно поэтому я как главный специалист Минздрава никогда не интересовался официальными данными о заболеваемости отдельными формами АЗ в регионах. Они ничего не отражают. Поневоле вспомнишь слова классика: «Есть ложь, наглая ложь и, наконец, статистика».

Не случайно этот раздел начат со статистики, ибо именно тут начало начал в медицине, и не только. Ведь аллергология — только частный случай. Возьмем также близкую мне проблему — туберкулез. Во времена СССР вообще не обнародовались показатели заболеваемости туберкулезом, так как все хорошо понимали, что эти показатели характеризуют социально-экономическое состояние страны гораздо лучше, нежели передовицы в газете «Правда».

Сегодня нет ни малейшего сомнения в том, что распространенность АЗ в Украине колеблется между 25 и 30 % от всего населения. Об этом свидетельствует и распространенность АЗ в различных странах мира (от 20 до 40 %), и данные единичных клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в Украине (Б.М. Пухлик, 1985; А.И. Кожемяка, 1988; А.З. Акопян, 2000; В.А. Клименко, 2004). Казалось, чего проще: признаем усредненные международные данные и будем работать как все цивилизованные страны, ведь стремимся в Европу? Однако тогда должны последовать и другие действия: существенное повышение обеспеченности кадрами, кабинетами, оборудованием, бесплатными препаратами, аллергенами, реактивами и пр. Но главное, нужно признать, что в стране имеет место эпидемия АЗ. А это уже прямое «показание» для увеличения финансирования отрасли. Еще чего доброго потребуем создания научно-исследовательского института (в России их 3), увеличения бюджетного финансирования и пр.

Сейчас почти ничего этого нет: в Украине отсутствует какая-либо государственная структура, которая бы хоть как-то занималась аллергологической службой. Нет ни научно-исследовательского института в системе Минздрава или АМН, ни штатной лаборатории. Есть только 2 главных внештатных специалиста, лишенных каких бы то ни было реальных полномочий. С другой стороны, есть, ориентировочно (статистики ведь нет), около 10 млн больных АЗ, специализированную помощь которым нужно постоянно анализировать, видоизменять, организовывать и пр. То есть если подавляющее большинство главных специалистов МЗ опираются на один или несколько профильных институтов (готовящих аналитические документы, справки, собирающих годовые отчеты, имеющих физическую и финансовую возможность писать, звонить, собирать врачей и пр.), то в нашем случае со специалиста могут только спросить.

В результате не только многочисленные мои обращения в вышестоящие медицинские и научные инстанции, документы, но и решения совещаний, конференций, съезда аллергологов остаются безответными.

Как следует из табл. 2, на 10 млн больных, которые, по расчетам, есть в Украине, в системе Минздрава Украины приходится всего 304 аллерголога (есть еще очень небольшое количество в вузах, вне системы Минздрава, однако их сложно учесть). При реальной возможности в год одним врачом обследовать около 7 тыс. больных аллергией (без учета того, что только около 30 % больных на приеме у врача — профильные больные) выходит, что осмотреть реально существующий массив больных АЗ в Украине наши врачи смогут: терапевт — примерно за 7 лет, педиатр — за 3 года.

Необходимо констатировать, что, с одной стороны, население Украины ежегодно уменьшается. С другой — возможности, данные администраторам от здравоохранения на местах, позволяют им самостоятельно изменять некоторые кадровые просчеты. В связи с этим в регионах Украины возникли «перекосы» с обеспеченностью врачами-аллергологами (при средней обеспеченности в 0,07 на 10 тыс. населения) (табл. 3).

Что же реально происходит с нашими больными, кто их осматривает, лечит и пр.? По нашим данным, 70 % больных АЗ попадают к врачам общего профиля и по 10 % приходится на аллергологов, отоларингологов, дерматологов. Ну а последние диагностируют и лечат исходя из своего уровня знаний.

Получается примерно так, как сказал Вольтер: «Доктора — это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего».

«Знания» в области клинической аллергологии формируются так: в медицинских вузах Украины на преподавание клинической аллергологии и иммунологии отводится 2–3 учебных дня на 6-м курсе и несколько дней в интернатуре. Причем обычно аллергологию преподают не аллергологи, а педиатры, терапевты, иммунологи (если первые в большинстве плохо знают аллергологию, то у значительной части последних «свой» взгляд на нее, нередко игнорирующий соответствующие международные и отечественные протоколы).

Во времена СССР я имел честь вместе с В.И. Пыцким, Л.В. Ковальчуком и другими участвовать в составлении учебной программы для вузов по клинической иммунологии-аллергологии. В 1982 г. удалось создать курс клинической иммунологии и аллергологии в Винницком мединституте. Сегодня уже ясно, что больных аллергией или лиц с нарушениями иммунитета в Украине более 20 млн, однако безграмотность выпускников медицинских вузов по этим дисциплинам вопиющая. Мы имеем в регионах считанные аллергологические кабинеты и не везде — иммунологические лаборатории. Правда, свято место пусто не бывает: все ширится сеть зарубежных лабораторий, внедряется не всегда «чистоплотный» зарубежный медицинский бизнес, а средства наших людей уходят за границу.

За рубежом также далеко не везде врачей-аллергологов достаточно, а кое-где их и вовсе нет. Эти вопросы регулирует как система медицинского образования, так и страховая медицина, расставляя, где нужно, кадры врачей общего профиля или специалистов, кабинеты, кровати, лаборатории. Спрос же регулирует производство диагностических и лечебных аллергенов, лабораторного оборудования и реактивов, лекарственных препаратов и пр., причем создает это преимущественно частный бизнес.

Во что это все выливается? Во-первых, низкая квалификация врачей общего профиля в области аллергологии, помноженная на медицинскую неграмотность нашего населения (его еще отвлекают от грамотного врача СМИ, часто пропагандирующие шарлатанов, размещающие некорректную рекламу и пр.), ведет к тому, что, по нашим наблюдениям, только 2–20 % больных АЗ попадают к врачу своевременно. А если так, то:
— снижается качество жизни больных;
— ухудшается перспектива их лечения;
— далеко не всем больным уже возможно применить специфические методы лечения (элиминацию и специфическую иммунотерапию — СИТ);
— резко возрастают прямые (на препараты, временную и стойкую нетрудоспособность) и косвенные (непроизведенный больными продукт) экономические затраты.

Хочу сказать, что вопрос повышения квалификации врачей в Украине очень непростой. С одной стороны, в каждой специальности (в аллергологии — точно) есть профессионалы высокого уровня, которые могут и умеют научить. С другой стороны, как это ни странно, нашему врачу нет особого смысла «расти над собой». Высшую категорию ему и так присвоят с приобретением соответствующего стажа, да и материально она почти «не греет». Такой же толк и от ученой степени. Есть еще и третья сторона: где повышать эту квалификацию? Министерство требует — только в учреждениях последипломного образования, однако там далеко не всегда есть те специалисты, у которых чему-то можно научиться. Здесь я не бросаю камень в огород наших профильных кафедр при НМАПО, а говорю о принципиальных вопросах формирования профессионализма врачей, хотя и этим кафедрам есть над чем работать. За рубежом (скажем, в Израиле) каждому врачу создают фонд для повышения квалификации, за счет которого он может, выбрав, у кого и где учиться (на рабочем месте в клинике, на конгрессе, во время мастер-классов и пр.), получить новые знания и умения. То есть вопросы пропаганды и внедрения нового решаются быстро и как бы сами собой. У нас же за 15 лет я не убедил треть аллергологов Украины, что, скажем, прик-тест (унифицированный, менее опасный, более экономичный и пр.), который применяется во всем мире, лучше скарификационной пробы. Или что пероральный способ специфической иммунотерапии более эффективен и менее опасен. Уверен, если бы речь шла о частнопрактикующих врачах, они бы «вырывали из рук» все новое и лучшее, а значительная часть врачей госструктур безразлична к новациям.

Сейчас проходит «инвентаризация» учреждений здравоохранения Украины. Если это делается с целью упорядочения их работы, то все правильно. Однако если за этим стоит желание сократить штаты, койки, кабинеты (а основания для таких опасений есть), то для нашей страны, где, скажем, койки несут не только медицинскую, но и социальную нагрузку, бездумное сокращение является опасным.

Я не готов подсчитать, но уверен, что можно сэкономить гораздо больше средств, если не пытаться сократить количество специализированных коек (как это уже стали кое-где в Украине делать), а повышать квалификацию врачей общего профиля, отоларингологов, дерматологов в области аллергологии. Сейчас если лечить 10 млн больных АЗ, которые теоретически есть в стране, в соответствии с отечественными протоколами (по международным стандартам затраты гораздо выше), это будет обходиться стране примерно в 15 млрд грн (расчеты делались до прошедшего существенного повышения цен на фармпрепараты, поэтому сумма должна значительно возрасти). Но если улучшить (ускорить) выявление АЗ, реально внедрить современные технологии их лечения, то экономия средств пойдет на сотни миллионов и даже миллиарды гривень. Согласен, что наши больные не тратят миллиарды гривень на лечение АЗ. Их нет ни у больных, ни у государства (правда, смотря для кого). Однако если так, то большинство больных аллергией платят не столько деньгами, сколько своим здоровьем и качеством жизни.

Теперь, когда в стране образовался дефицит валюты, стали очевидны все изъяны отечественной фармацевтической промышленности. К сожалению, наши фармпредприятия (которых в стране совсем немало) не производят крайне нужные ингаляционные препараты для лечения астмы, аллергического ринита, в результате чего мы «крепко подсели» на зарубежные ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхолитики. При этом не может не вызывать беспокойства существующая тенденция к переходу отечественных фармпредприятий на технологии GMP. В такой небогатой стране, как наша, это приведет к резкому удорожанию лекарственных препаратов собственного выпуска, что опять-таки сделает их, как и импортные, малодоступными для населения.

Конечно же, говоря об экономии средств, о совершенствовании работы, нужно мыслить современными категориями и пытаться привнести в каждую медицинскую отрасль современные технологии. Так, среди десяти «прорывных технологий XXI века» выделено компьютеризированное и персонифицированное медицинское обслуживание. На мой взгляд, именно аллергология, которая, с одной стороны, сконцентрирована в крупных городах, а с другой — имеет достаточно квалифицированных специалистов, могла бы воспользоваться подобными технологиями, чтобы приблизить специализированную аллергологическую помощь к населению, проживающему на периферии. Правда, пока мои попытки внедрить телемедицину хотя бы у себя в области безуспешны. Однако будем терпеливы.

Из цикла «Очерки об аллергологии»