Газета «Новости медицины и фармации» 21 (301) 2009

С первым докладом на тему «Гипертриглицеридемия: место в кардиоваскулярном риске, современные подходы к диагностике и лечению» выступил д.м.н. В.А. Чернышов.

Согласно классификации уровней триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови (NCEP, ATP III), уровни ТГ< 1,7 ммоль/л считаются нормальными, 1,7–2,25 ммоль/л — погранично повышенными, 2,3–5,6 ммоль/л — высокими и > 5,6 ммоль/л — очень высокими.

К сожалению, каждый 4-й мужчина и каждая 5-я женщина в Украине требуют превентивных мероприятий, направленных на снижение уровней ТГ в крови, а каждый 3-й житель страны после 35 лет имеет низкий уровень ХС ЛПВП.

Место гипертриглицеридемии (ГТГ) в кардиоваскулярном риске определяется данными большинства эпидемиологических исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что концентрация ТГ до 5,0 ммоль/л достоверно предвещает ИБС. Результаты исследований PROCAM и Copenhagen Male Study свидетельствуют о том, что высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛПВП и особенно их сочетание вносят существенный вклад в развитие ИБС. В недавно завершившемся исследовании INTERHEART показано, что нарастание концентрации ТГ в крови сопряжено с прямым атерогенным действием, снижением уровня ХС ЛПВП и прокоагулянтным эффектом.

Коррекция диеты при ГТГ должна быть направлена на снижение массы тела, общей калорийности пищи, употребления жиров и простых углеводов, следует ограничить употребление алкогольных напитков и повысить физическую активность. При коррекции ГТГ потребление углеводов должно составлять 55–60 % от общего калоража, белков — 15–20 %, жиров — до 30 %, в том числе насыщенных — до 7 %. Приблизительно у 25 % пациентов отмечается нормализация ТГ в результате соблюдения диеты и снижения массы тела. Суточное потребление 4 г ω-3-жирных кислот (ЖК) наряду с ограничением общей калорийности пищи и потребления насыщенных жиров может снизить уровень ТГ в среднем на 20 %. При несоблюдении других рекомендаций применение только ω-3-ЖК малоэффективно.

Основной задачей у всех пациентов с ГТГ является достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Исключением являются пациенты с очень высоким уровнем ТГ > 5,6 ммоль/л, у которых главная задача — снижение уровня ТГ для профилактики острого панкреатита. Столь высокие уровни ТГ, как правило, обусловлены гиперхиломикронемией и не ассоциируются с повышенным риском ИБС. Помимо резкого ограничения жиров (менее 15 % калорийности), снижения массы тела и увеличения физической активности этим больным назначают фибраты или никотиновую кислоту. Когда уровень ТГ становится менее 5,6 ммоль/л, цель терапии — снижение ХС ЛПНП до целевых значений. При концентрации ТГ в крови 2,3–5,6 ммоль/л основная задача — снижение уровня ХС ЛПНП. После достижения целевых значений ХС ЛПНП вторичной целью терапии становится снижение ХС не-ЛПВП. Помимо коррекции образа жизни (снижение массы тела и увеличение физической активности), лицам с высоким риском требуется медикаментозная терапия для достижения целевого уровня ХС не-ЛПВП. Существует 2 подхода к снижению уровня ХС не-ЛПВП: либо назначение препаратов, влияющих преимущественно на уровень ХС ЛПНП (статины), либо добавление никотиновой кислоты или фибратов для снижения содержания в крови ХС ЛПОНП. При уровне ТГ 1,7–2,25 ммоль/л акцент делается на снижение массы тела и увеличение физической активности.

Показания к применению фибратов: уровень ТГ > 4,5 ммоль/л; уровень ТГ 2,3–5,6 ммоль/л (при целевом значении ХС ЛПНП) для снижения концентрации ХС не-ЛПВП, в частности ХС ЛПОНП; изолированная гипоальфахолестеринемия (сниженный уровень ХС ЛПВП) у больных ИБС или ее эквивалентами.

Первичной целью терапии при низком уровне ХС ЛПВП является снижение содержания ХС ЛПНП в сочетании с коррекцией образа жизни. Вторично, после достижения целевого уровня ХС ЛПНП, усилия должны быть направлены на снижение значения ХС не-ЛПВП, особенно при сочетании низкого уровня ХС ЛПВП с ГТГ (2,3–5,6 ммоль/л). При изолированном снижении ХС ЛПВП у больных ИБС или у пациентов с ее эквивалентами, а также при наличии множественных факторов риска (ФР) с вероятностью возникновения ИБС в течение ближайших 10 лет более 20 % наряду с коррекцией образа жизни (отказ от курения, ограничение потребления простых углеводов, увеличение физической активности, снижение массы тела) рекомендуется применение лекарств, повышающих уровень ХС ЛПВП, — фибратов или никотиновой кислоты.

Согласно рекомендациям ESC и EASD (2007), у больных СД 2-го типа с ГТГ > 2,0 ммоль/л, которая сохраняется после достижения целевого уровня ХС ЛПНП с помощью статинов, терапия последними должна быть интенсифицирована с целью снижения уровня ХС не-ЛПВП до целевого, который на 0,8 ммоль/л выше целевых значений ХС ЛПНП (< 1,8–2,0 ммоль/л). Еcли у пациентов с СД 2-го типа на максимальной дозе статинов целевой уровень ХС ЛПНП или ХС не-ЛПВП не достигается, к лечению рекомендовано добавить ингибитор всасывания ХС — эзитимиб. В некоторых клинических ситуациях целесообразно рассмотреть возможность комбинированной терапии (статин + никотиновая кислота или статин + фибрат).

Комбинация «фибрат + статин» в коррекции ГТГ используется для более «агрессивной» терапии для достижения целевых уровней липидов. Сочетание фенофибрата со статинами рассматривается как эффективная и относительно безопасная терапия. Сочетание симвастатина 20 мг/сут с фенофибратом 200 мг/сут по сравнению с монотерапией симвастатином 20 мг/сут приводит к дополнительному снижению уровня ТГ на 23 %, ХС ЛПНП на 5,4 % и повышению уровня ХС ЛПВП на 8,8 %; заметно уменьшается пропорция мелких плотных частиц ЛПНП (исследование SAFARI). В настоящее время исследуется препарат золип (комбинация фиксированных доз фенофибрата 145 мг и симвастатина 40 мг), который разработан для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с атерогенной дислипидемией (J. Chapman, 2006).

Комбинация «фибрат + эзитимиб» (фенофибрат 200 мг/сут + эзитимиб 10 мг/сут) в коррекции ГТГ признана в настоящее время перспективной. Согласно результатам клинических исследований, при сочетании этих препаратов уровень ХС ЛПНП снижается на 22,4 %, что достоверно выше показателей, полученных при монотерапии эзитимибом и фенофибратом. По снижению уровня ТГ (на 44 %) и повышению концентрации ХС ЛПВП (на 19 %) эта комбинация препаратов может быть полезной в коррекции ГТГ, сочетающейся с низким уровнем ХС ЛПВП.

Никотиновая кислота в коррекции ГТГ способна снизить уровень ТГ на 20–50 %, повысить концентрацию ХС ЛПВП на 15–30 %. Пролонгированная форма никотиновой кислоты (ниаспан) в суточной дозе 1–2 г считается наиболее эффективной и отличается хорошим профилем переносимости. Сочетание ниаспана с симвастатином 10–40 мг/сут и ловастатином 20–40 мг/сут эффективно повышает уровень ХС ЛПВП (в среднем на 42–43 %) и снижает уровень ХС ЛПНП на 26–32 % (исследования HATS и FATS).

Таким образом, нормализация уровня ТГ с помощью контроля вторичных факторов и назначения фибратов или никотиновой кислоты может уменьшить кардиоваскулярный риск. Результаты новых клинических исследований с использованием комбинации статинов и фибратов, статинов и никотиновой кислоты, фибратов и никотиновой кислоты позволяют расширить применение комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с атерогенными нарушениями липидного обмена с целью достижения целевых уровней липидов крови.

В докладе «Артериальная гипертензия и нарушения пуринового обмена» к.м.н. В.В. Божко было отмечено, что в течение последних десятилетий все большее внимание исследователей привлекает проблема сочетания сердечно-сосудистой патологии, в частности артериальной гипертензии (АГ), с нарушениями обмена пуринов. До последнего времени у многих врачей термин «нарушение пуринового обмена» ассоциировался практически только с термином «подагра» и ее конкретными клиническими проявлениями — артритами и подагрическими тофусами. Однако распространенность подагры значительно меньше распространенности нарушений пуринового обмена. Крупное популяционное исследование, проведенное почти на 5 млн пациентов в Великобритании и ФРГ, показало, что подагра наиболее часто ассоциировалась в Великобритании с ожирением (27,7 %), а в ФРГ — с сахарным диабетом (25,9 % случаев). АГ как коморбидное состояние отмечалась у 17,5 % пациентов с подагрой в Великобритании и у 18,5 % пациентов в ФРГ. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и инфаркт миокарда регистрировались соответственно в 7,1 и 7,4 % случаев в Великобритании и в 10,8 и 5,8 % — в ФРГ.

Все это привлекает повышенное внимание исследователей к проблеме гиперури­кемии. И в свете ужесточения критериев для больных метаболическим синдромом все больше исследователей предлагают считать уровень мочевой кислоты 369 мкмоль/л верхней границей нормы независимо от пола пациента.

Поэтому к проблеме лечения больных с гиперурикемией следует относиться гораздо шире, чем просто снижать уровень мочевой кислоты в крови.

В обследование, проведенное в отделе артериальной гипертензии, был включен 71 больной гипертонической болезнью II–III стадии, 3-я степень (классификация Украинского общества кардиологов, 2008 г.). ИБС, стабильная стенокардия напряжения не выше II функционального класса были диагностированы у 24 больных. У 11 больных в анамнезе имелся перенесенный инфаркт миокарда, у 8 больных — ишемический инсульт. У 12 больных наблюдались клинические проявления подагры. Пациенты были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 38 больных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений (РКВО), вторую — 33 больных с очень высоким РКВО (согласно классификации Украинского общества кардиологов, 2008 г.). О степени абдоминального ожирения судили по величине индекса Гинзбурга. В крови определяли уровни мочевой кислоты (МК), гликемии натощак и после проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), инсулина натощак, липидный спектр. За верхнюю норму уровня МК считали 369 мкмоль/л независимо от пола и возраста больных.

В результате исследования установлено, что гиперурикемия — сильный, независимый и модифицируемый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (АГ, ИБС, ХСН, метаболический синдром/сахарный диабет 2-го типа). Повышение уровня мочевой кислоты у больных АГ, несмотря на адекватный контроль АД, увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Больные АГ с высоким и очень высоким РКВО характеризовались повышением уровня МК крови. У больных с очень высоким РКВО по сравнению с больными с высоким РКВО отмечались достоверно более высокие показатели гликемии (натощак и после проведения ПГТТ), а также увеличение уровня ХС ЛПНП и уменьшение уровня ХСЛПВП в крови. У больных гипертонической болезнью абдоминальное ожирение ассоциировалось с гиперинсулинемией, гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией.

У больных с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа с гиперурикемией предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным препаратам, а также препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты (с урикозурическим эффектом — лосартану). При параллельном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) необходимо учитывать синергизм и антагонизм лекарственных взаимодействий препаратов.

Особенности применения основных групп анти­гипертензивных препаратов

Ингибиторы АПФ положительно воздействуют на симпатоадреналовую и ренин-ангиотензиновую системы, уменьшают инсулинорезистентность, обладают нефропротекторным эффектом (воздействуют на эфферентные артериолы нефрона). При этом следует помнить, что ингибиторы АПФ могут повышать частоту побочных эффектов аллопуринола (лейкопения), поэтому при параллельном применении данных препаратов необходим контроль за показателями крови. При совместном применении ингибиторов АПФ и НПВС необходим контроль за дозами препаратов.

Диуретики. Подагра — это противопоказание к назначению данного класса антигипертензивных препаратов.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препаратом выбора среди данной группы может служить лосартан из-за своих гипоурикемического и урикозурического эффектов. Снижать уровень мочевой кислоты способны и прочие представители данной группы препаратов — кандесартан, ирбесартан, валсартан. Однако этот эффект у них не такой выраженный, как у лосартана.

С рекомендациями по вторичной профилактике ишемической болезни сердца при сахарном диабете выступил к.м.н. С.А. Серик.

Коллектив института уделяет значительное внимание оказанию помощи практическому здравоохранению, разработке и внедрению новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Внедрение научных разработок в практическое здравоохранение является одним из основных направлений деятельности института. Так, для практического здравоохранения Волынской области была рекомендована для внедрения 31 научная разработка Института терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов, нововведений.

В работе конференции приняли участие 142 врача Волынской области. Информационным спонсором выступила газета «Новости медицины и фармации».