Газета «Новости медицины и фармации» 21 (301) 2009

Специфическая медикаментозная терапия в начале ее активной разработки способствовала снижению частоты хирургических вмешательств, процент выполнения которых возрос в последнее время. Это в большей степени объясняется неудачами медикаментозного лечения и неэффективностью результатов малоинвазивных методов в отдаленном периоде. Согласно собственным клиническим исследованиям, около 50 % больных отказываются от медикаментозной терапии по причине как дороговизны, так и отсутствия выраженного лечебного эффекта. Теперь уже ясно, что проблема радикального лечения АПЖ остается сугубо хирургической. Поэтому метод ТУРП в урологических стационарах Украины начал занимать ведущую позицию. К примеру, в урологической клинике Харьковской медицинской академии последипломного образования выполняется более 65 % эндоскопических вмешательств у больных АПЖ. За счет усовершенствования эндоскопического инструментария и благодаря новым высокочастотным электронным технологиям ТУРП стала безопасной процедурой. В клинике ТУРП выполняется по улучшенной методике, предусматривающей чередование процессов резания и коагуляции, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю и частоту осложнений. Модифицированные оптические устройства и видеокамеры дают возможность четко контролировать ход и детали проводимой операции. Периоперационные осложнения, хотя и редкие в наше время, побудили к разработке альтернативных инструментальных методов, которые обладают меньшим числом осложнений. Некоторые из этих методов, внедренных после 1993 года, такие как радиочастотные (вапортрод) и гольмиевые лазеры, продолжают активно использоваться. Популяризации использования гольмиевого лазера в лечении АПЖ, вес которой превышает 100 граммов, способствовал ряд работ последнего времени [1–5]. Те методы, при которых некротизированная ткань не удаляется немедленно, требуют длительной установки катетера, поскольку у многих больных отхождение струпа является дополнительной причиной послеоперационных осложнений. Результаты детального исследования качества жизни показывают смещение максимума осложнений с интраоперационного периода в послеоперационный, что характерно для малоинвазивных методов.

Показания к трансуретральной резекции

Решающее значение для отдаленных результатов лечения имеет правильное определение показаний, основанное на клинических симптомах и достоверных объективных данных.

Показания к трансуретральной резекции

Субъективные жалобы:
— поллакиурия, никтурия, императивное мочеиспускание, замедленное начало мочеиспускания, ослабление и истончение струи мочи, дизурия, выделение капель мочи после мочеиспускания, острая или хроническая задержка мочи, интермиттирующее кровотечение из простаты.

Объективные признаки:
— увеличение размеров простаты путем пальцевого ректального и ультразвукового исследований;
— наличие остаточной мочи;
— цистоскопические и радиологические признаки трабекулярности;
— наличие псевдодивертикулов;
— обусловленная обструкцией дилатация верхних мочевых путей;
— выраженность почечной недостаточности;
— рецидивирующая мочевая инфекция.

Увеличение количества остаточной мочи не является важным критерием для выполнения инвазивного вмешательства, поскольку существуют выраженные индивидуальные различия и не определен верхний лимит, при котором возможно проведение эндоскопического лечения. Хотя уродинамическое исследование является единственным методом, достоверно подтверждающим обструкцию, оно является возможным, но не обязательным. Более того, этот метод считается инвазивной процедурой, а методологическая оценка отмечает наличие значительных интраиндивидуальных вариаций результатов этого теста и также различную интра- и интериндивидуальную интерпретацию результатов, проводимых исследователем.

ТУРП является методом выбора для удаления аденом небольшого размера (~ 30 мл) при отсутствии выраженной средней доли. Операцию следует выполнять в пределах 60 мин, поскольку частота осложнений коррелирует с длительностью операции и объемом аденомы. Пациенты с крупными аденомами (> 80–100 мл), наличием камней мочевого пузыря или дивертикулов, при которых показана резекция, являются кандидатами на открытую операцию. Показания к выполнению ТУРП значительно расширились, и в странах Европы метод получил статус стандарта лечения АПЖ [6].

Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря

При склеротических изменениях области простатической уретры или в случаях небольших аденом вместо удаления аденоматозных образований целесо­образнее использовать электрический копьевидный нож для проведения разрезов на шейке мочевого пузыря. Это относительно простое эндоскопическое вмешательство широко применяется у пациентов, имеющих одно или несколько сопутствующих заболеваний. Результативность простого рассечения склерозированной ткани предстательной железы убедительно достигается при размерах железы, не превышающих, по данным УЗИ, 30 см3.

Абсолютными показаниями для рассечения шейки мочевого пузыря и склерозированной простаты являются:
— рецидивирующая или персистирующая инфекция мочевого тракта при имеющейся обструкции шейки мочевого пузыря;
— склероз предстательной железы;
— расширение верхних мочевых путей, сопровождающееся почечной недостаточностью;
— устойчивая или рецидивирующая задержка мочи, не ликвидировавшаяся после фиксации постоянного катетера на фоне применявшегося лечения α-блокаторами;
— ischuria paradoxa.

При наличии эпизодов острой задержки мочи и снижении почечной функции чаша весов склоняется в пользу более агрессивного лечения. Почти все методы инструментального лечения одинаково улучшают симптоматику независимо от их инвазивности. В практике часто постулируется факт, что с нарастанием инвазивности повышается эффективность метода. Это положение касается воздействия на обструкцию, но не затрагивает симптоматику повелительности как проявления гиперактивности детрузора.

Преимущества различных инструментальных или классических оперативных способов состоят в том, что редукция обструкции достигает цели. Потенциальное воздействие на симптоматику с достоверными критериями ее уменьшения, правильный выбор соответствующих пациентов обеспечивают достижение субъективного комфорта, сопровождаясь незначительными осложнениями.

Данный вид инвазивного вмешательства показан пациентам с выраженными дизурическими расстройствами, у которых отсутствует средняя доля, а обструктивные недомогания обусловлены склерозированием простаты и, соответственно, сужением шейки мочевого пузыря. Вмешательство выполняется с использованием электрического ножа путем проведения 2 боковых разрезов шейки мочевого пузыря на 5-м и 7-м часах условного циферблата (рис. 1). Эти разрезы должны достигать капсулы простаты. Объективным доказательством правильности проведенной процедуры служит появление жира на дне разреза, подтверждая достаточность его глубины. Операция выполняется под перидуральной анестезией, в короткий промежуток времени, сопровождаясь минимальными осложнениями. Ряд сравнительных исследований, оценивающих эффективность трансуретральной инцизии простаты и ТУРП, показывает сходные отдаленные результаты этих методов у пациентов с небольшими размерами аденом.

Трансуретральная резекция простаты

Из инструментальных методов инвазивного эндоскопического лечения доброкачественного увеличения предстательной железы наиболее эффективным является трансуретральная резекция. На долю этого метода приходится до 65 % всех вмешательств, осуществляемых в клинике, при рассматриваемом заболевании. По данным отдельных специалистов Запада, трансуретральная электрорезекция составляет около 80 % всех вмешательств при лечении ДПО, именуясь золотым стандартом.

Решающее значение для достижения успеха трансуретральной резекции имеют корректные показания, основанные, с одной стороны, на клинической симптоматике и достоверности, с другой — на учете особенностей субвезикальной обструкции. Только при соответствующих показаниях можно ожидать стойкого и отчетливого послеоперационного излечения.

С помощью надлонного ультразвукового сканирования до вмешательства необходимо выяснить особенности роста аденоматозных узлов, их размеры и, главное, выраженность средней доли.

Как и при всяком хирургическом вмешательстве, электрорезекция предстательной железы должна проводиться в условиях восстановленной или улучшенной сердечной, легочной и почечной функции. Необходима тщательная медикаментозная подготовка и у пациентов с нарушенной функцией нижних мочевых путей. При наличии остаточной мочи или уростазе в верхних мочевых путях обязательно проводятся предоперационные меры по улучшению функции мочевого пузыря для его ретонизирования путем кратковременного наложения пункционной цистостомы либо фиксации катетера a''demeure.

Принципиально проводить вмешательство можно под общей анестезией. В нашей клинике отдается предпочтение перидуральной региональной анестезии. Опыт показывает, что преимущество этого вида обезболивания состоит в снижении объема кровопотери, возможности эффективного устранения послеоперационной боли и редуцировании расстройств мозговой деятельности у пожилых пациентов.

Особое значение имеет объем предстательной железы, который при проведении ТУР не должен превышать 50 см3. Наиболее эффективной обсуждаемая техника оказалась у пациентов с небольшими размерами аденомы, но при выраженной симптоматике, а также при наличии склеротических процессов шейки мочевого пузыря (склероз простаты).

К настоящему времени ТУР признана стандартным методом инструментального лечения обструктивной уропатии. Для улучшения симптоматики и снятия патологических нарушений наиболее результативными являются состояния, при которых отсутствуют выраженные осложнения общего соматического статуса.

Значение трансуретральной резекции простаты как стандартного оперативного метода радикального лечения во многих сообщениях подвергается активному обсуждению. Метод основательно вошел в клиническую практику для использования у больных, нуждающихся в безопасных инструментальных методах лечения АПЖ.

Около 20 % пациентов остаются неудовлетворенными таким видом лечения, многие из них, не чувствуя полного облегчения после ТУРП, свыкаются с легкими или средней степени выраженности симптомами, которые в основном обусловлены возрастными изменениями функции мочевого пузыря. В отдельных публикациях приводятся данные о низком уровне осложнений и смертности после ТУРП по сравнению с открытой энуклеацией аденомы [8].

В процессе более чем полувековой разработки предлагались различные варианты процедуры удаления аденоматозной ткани. ТУРП является методом выбора в лечении простаты размером не более 60 см3. Как и в большинстве урологических клиник, мы пользуемся резектоскопом фирмы Karl Storz GmbH, Tuttlingen (Германия). Операцию следует выполнять под перидуральной анестезией, за промежуток времени, не превышающий одного часа, поскольку частота и тяжесть осложнений коррелирует с длительностью процедуры и размером аденомы. Основной принцип резекции: операция должна выполняться step by step.

Для уменьшения кровотечения используется стандартный высокочастотный генератор, с помощью которого каждый срез создает достаточную зону коагуляции при тщательном качестве резания. Во время каждого эпизода резания происходит чередование фаз резания с фазами коагуляции. Коагулирующий эффект достигается использованием сигнала с высокой амплитудой. Пауза между двумя импульсами четко контролируется: при необходимости уменьшить мощность интервал между импульсами увеличивается.

Резекцию следует начинать с проксимальной части средней доли на 6 часах условного циферблата, выполняя длинные срезы по направлению к семенному бугорку, постоянно контролируя конечную точку каждого среза, что позволяет избежать повреждения наружного сфинктера (рис. 2). Нависающую иногда среднюю долю следует резецировать с особой осторожностью, чтобы избежать повреждения устьев мочеточников. Осуществляются последовательные длинные срезы до появления периферических тканей, которые выглядят как фиброзные структуры, в отличие от гранулярной ткани предстательной железы. После резекции средней доли второй областью особой заботы является зона семенного бугорка. Проводящий операцию хирург на всех этапах должен отчетливо представлять локализацию наружного сфинктера, с тем чтобы избежать его повреждения.

Следующим шагом является резецирование боковых долей, которое осуществляется путем методического расщепления долей на 9-м и 3-м часах условного циферблата. С каждым новым срезанием расширяется канавка до периферических фиброзных тканей простаты. Этим ускоряется последующая резекция боковых долей и облегчается коагуляция артериальных веточек, перфорирующих простату в этой области. Резекция верхушки выполняется короткими контролирующими полуовальными срезами. После полной резекции оставшиеся апикальные ткани становятся достаточно мобильными. Идентифицировать этот момент нетрудно, двигая легонько инструмент вперед и назад. Верхушка резецируется полностью, сразу же за семенным бугорком. Апикальные ткани резецируются короткими контролирующими срезами, с тем чтобы сформировать округлое или овальное апикальное выходное отверстие. В процессе операции необходимо выполнять гидравлический тест, то есть периодически добавлять вводимую жидкость для того, чтобы быть уверенным в целостности наружного сфинктера. Семенной бугорок расположен в средней части простаты, а не в крайней дистальной. Поэтому аденоматозные ткани можно удалять латеральнее бугорка и даже дистальнее, не подвергая опасности ранения наружный сфинктер [8].

После резекции маленьких аденом или у больных с глубокими множественными дивертикулами мочевого пузыря делаются специально двусторонние надрезы в области внутреннего сфинктера на 5-м и 7-м часах с целью упреждения формирования контрактуры шейки мочевого пузыря. На адекватность глубины разрезов указывает появление в поле зрения волокон простатической капсулы или даже протрузия перипростатического жира.

После окончания резекции в просвет мочевого пузыря трансуретрально устанавливается 3-просветный катетер Фолея № 20. Его следует вводить с обязательным пальцевым контролем через прямую кишку, чтобы избежать повреждения шейки мочевого пузыря и треугольника (рис. 3).

Баллон заполняется 20–30 мл асептической жидкости, катетер подтягивается в простатическую ямку. Окончательное наполнение баллона в ней должно соответствовать объему удаленной аденомы. Обычно катетер извлекается на 3-и — 4-е сутки после операции.

Отметим и еще одно обстоятельство: ТУР является как восстановительной, так и диагностической процедурой, поскольку при гистологическом исследовании резецированных тканей возможно обнаружение у 10 % больных сопутствующего инцидентального рака простаты.

Отдаленные результаты показывают отличную проходимость простатической уретры (рис. 4, 5).

Осложнения

Исторически ТУРП является инвазивным хирургическим вмешательством с риском кровотечения и абсорбции орошающей жидкости. При технически совершенном выполнении риск возникновения осложнений невелик, однако все-таки возможен. По данным отдельных работ, проведение ТУРП ассоциируется с 10% частотой осложнений, реинтервенцией (10–15 %) на протяжении 10 лет и смертностью (0,2–2,5 %) [7].

Согласно нашим данным, оценивающим 268 трансуретральных резекций, гемотрансфузия оказалась необходимой у 4,2 % больных, клинические признаки абсорбции жидкости были отмечены у 1,5 % пациентов. С накоплением опыта число осложнений значительно уменьшается: так, из последних 98 больных, оперированных одним специалистом, только 2 нуждались в переливании крови. Поздние осложнения ТУРП в основном представлены недержанием мочи при напряжении (стрессовым), сужением шейки мочевого пузыря, сужениями уретры (< 7 %) и эректильной дисфункцией (< 30 %). Следует отметить и тот факт, что более чем у 25 % больных, подвергшихся ТУРП, отмечается улучшение половой функции за счет редуцирования симптомов, сопровождающих течение АПЖ. Как и при любой тазовой операции, существует риск тромбоза глубоких вен и опасность легочной эмболии.

Использование технологии чередования коагуляции и резания дало возможность значительно уменьшить число трансфузий и случаев вероятности ТУР-синдрома. Кстати, их частота обусловлена несколькими факторами риска, как-то: чрезмерное кровотечение с открытием крупных венозных синусов, длительность операции и большие размеры резецируемой аденомы. Вместе с тем усовершенствование инструментария (вапоризация) и накопленный опыт позволяют свести к минимуму число осложнений. К ним относятся также обострение воспалительных процессов в мочеполовых органах, послерезекционное склерозирование шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры и его наружного отверстия, недержание мочи (редко).

Вопрос о ретроградной эякуляции у 70–100 % пациентов после ТУР не вызывает особых дискуссий, поскольку причина этого осложнения связана с непосредственным повреждением мышечных волокон, проходящих в шейке мочевого пузыря и входящих в структуру внутреннего сфинктера. Помимо этого, в одном авторитетном исследовании показано, что 38 % пациентов через год после ТУР продолжали опорожнять мочевой пузырь ночью до 2 раз и более, что свидетельствует об иной причине раздражающих ночных позывов [9].

Большинство осложнений рассматриваемого эндоскопического метода можно отчасти объяснить особенностями обильного венозного оттока, длительным временем выполнения операции, большим объемом аденомы и недостаточным опытом оперирующего.

Достижения в разработке эндоскопической техники привели к реальному осуществлению лапароскопической экстраперитонеальной аденомэктомии.

R. van Velthoven et al. (2004) осуществили подобное вмешательство 18 пациентам, у которых имелись большая аденома (до 95,1 см3) и тяжелые сопутствующие осложнения [10]. В послеоперационном периоде наблюдавшаяся преимущественно задержка мочи ликвидировалась периодической катетеризацией.

Оценивая классическое выполнение ТУРП, отметим, что средний вес резецированной аденомы составил 44 грамма. Наблюдения показывают, что стандартная ТУРП может быть улучшена с помощью метода чередования коагуляции и резания, уменьшающих число осложнений, вызванных кровопотерей и ТУР-синдромом.

Несмотря на ряд осложнений, ТУРП сопровождается немедленным лечебным эффектом по причине устранения обструкции, обеспечивает хорошие отдаленные результаты, по своей эффективности превосходя последние долговременного лечения медикаментозными средствами. Свыше 70 % оперированных возвращаются к привычному жизненному режиму с нормальным мочеиспусканием и отсутствием дискомфорта. При обоснованных показаниях и квалифицированной технике выполнения ТУРП остается золотым стандартом лечения аденомы предстательной железы.