Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 21 (301) 2009

К обеспечению прав граждан в сфере здравоохранения через реформы отрасли

Авторы: К.П. Воробьев, к.м.н., врач-анестезиолог, член правления Врачебной ассоциации Луганской области

В последние месяцы все чаще говорят о проблемах здравоохранения — то ли в связи с так называемой эпидемической обстановкой, то ли в связи с предстоящими выборами. В реальности проблемы здравоохранения являются лишь разменной монетой в политических играх. Наши коллеги, эксперты ВЭС Сергей Болюх и Анатолий Якименко, очень точно заметили, что в области здравоохранения «держава абсолютно усвідомлює свою неспроможність і ретельно її приховує». По этой причине для политиков медицина является опасным объектом политических игр: «Саме тому жодна політична сила не хоче за це братися — спрацьовує інстинкт самозбереження» http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379).

Для того чтобы обеспечить соблюдение прав человека в сфере здравоохранения, необходимо вначале иметь эти права, а уже потом можно говорить о соблюдении прав. Противоречивость так называемых законов в здравоохранении с реальной практикой свидетельствует о полной несостоятельности существующей правовой нормативной базы в области здравоохранения. Следовательно, вести разговоры о конкретных случаях нарушения прав граждан в такой ситуации бессмысленно. Это лишь отодвинет решение вопросов, которые являются причинами нарушения прав. Правовой хаос в здравоохранении очевиден для всех экспертов, поэтому надежды на соблюдение права человека на защиту здоровья обычно связывают с будущими реформами в области здравоохранения.

Какая же сила может взять ответственность за реформы в медицине и что должно предшествовать таким реформам?

Председатель Комитета по вопросам здравоохранения ВР Украины Татьяна Бахтеева так оценивает ситуацию: «…я утверждаю, что на сегодняшний день целостного видения необходимых реформ в здравоохранении нет ни у кого, а самая большая опасность заключается в желании неподготовленных людей, которые не видят глобальной перспективы своих действий, включиться в процесс реформирования» (Зеркало недели. — 16–22 мая 2009. — № 17 (745)). «Включиться в процесс реформирования» означает принимать управляющие решения, для которых еще не пришло время. Для формирования «целостного видения реформ» необходима открытая дискуссия о наших проблемах и выработка согласованных решений. Качество такой дискуссии будет зависеть от профессионализма участников, поэтому ответственность за реформы в медицине могут взять только сами медики, которые видят ситуацию изнутри системы, хорошо понимают следствия различных преобразований.

В стране чаще всего обсуждается два крайних варианта коренных преобразований медицины: один связывают с внедрением обязательного медицинского страхования, другой — с приватизацией лечебных учреждений. И тот и другой вариант отражает интересы определенных групп общества, которые хотят либо получить доступ к новым денежным потокам в здравоохранении, либо использовать медицину как средство получения прибавочной стоимости. Оба эти варианта реформ ориентированы на рыночные условия, в которых доступ к медицинским услугам получает только определенная часть населения. Преобразования в соответствии с этими вариантами связаны с коренной перестройкой существующей системы и требуют капиталовложений. Вполне очевидно, что существуют другие направления преобразований в украинской медицине — менее болезненные, более эффективные, а главное, ориентированные на сохранение здоровья всех граждан, а не отдельных категорий избранных.

Одной из форм обеспечения прав граждан на здоровье являются общественные слушания, которые проводятся в регионах по инициативе общественных организаций. Такие слушания прошли 5 декабря 2009 г. в Луганске под лозунгом: «Обеспечение государством конституционных прав граждан в сфере здравоохранения». Данная публикация является тезисами к выступлению на указанной конференции.

Цель

Публикация основана на нашей предыдущей работе, в которой изложены основные системные принципы и условия оптимального функционирования системы здравоохранения (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=38756). Мы продолжаем развитие наших идей путем сопоставления заявленных ранее условий нормального функционирования системы здравоохранения с реальными объектами действующей модели. Анализ несоответствий в заявленной абстрактной модели и в действующей системе позволит предложить управляющие решения для осуществления реформ. По каждому обсуждаемому вопросу в работе представлены тезисы, которые следует рассматривать как наиболее общие принципы.

Дополнительные источники информации

Состояние действующего здравоохранения представлено различными аспектами, часть из которых мы попытались представить в виде динамики основных статистических характеристик здравоохранения и состояния здоровья (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=36928). Автор этой публикации, как любой другой эксперт, имеет ограниченный взгляд на существующие проблемы, поэтому нам представляется целесообразным представить наиболее удачные, с нашей точки зрения, мысли экспертов Всеукраинской экспертной сети» (ВЭС), которые в целом описывают основной спектр существующих проблем (http://www.experts.in.ua).

Тезисы подготовлены на основе анализа различных источников информации. Особое внимание мы уделили анализу заключений промежуточных результатов работы комиссии ЕС, которая по просьбе Кабинета Министров Украины в течение последних двух лет реализует проект «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине» (http://www.eu-shc.com.ua/catalogs/5/14/58/516/Apteka.doc). Следует заметить, что на реализацию этого проекта Евросоюз выделил 4 млн евро и пригласил действительно независимых и авторитетных экспертов. Исходя из этих предпосылок, можно рассчитывать на высокое качество заключений и рекомендаций экспертов ЕС по состоянию и реформе здравоохранения в Украине. Однако заключения экспертов ЕС носят общий стратегический характер и не могут учитывать целый ряд различных аспектов будущей реформы.

Основные системные принципы

На основе предыдущей работы (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=36928) кратко перечислим главные системные принципы функционирования нормальной модели здравоохранения.

1. Приоритеты.
1.1. Приоритет врача в системе здравоохранения, его профессиональный и социальный статус.
1.2. Приоритет в выборе типовой модели медицины.
1.3. Приоритеты в процессе реструктуризации действующей системы.
1.4. Приоритеты в определении гарантированного перечня бесплатной медицинской помощи.
1.5. Приоритеты при разработке стандартов лечения.
1.6. Приоритеты финансирования здравоохранения.

2. Обеспечение свободных потоков информации в сфере управления здравоохранением и в лечебных учреждениях.

3. Разделение управляющей и законодательной власти.

Далее в соответствии с этими пунктами проведем анализ.

Приоритет врача в системе здравоохранения, его профессиональный статус

Обсуждая этот пункт, прежде всего следует определить, какое место занимает врач в системе здравоохранения.

Для многих сограждан образ хорошей медицины связывается с уютными, хорошо оборудованными и обеспеченными медикаментами больницами. Даже некоторые эксперты ВЭС (не имеющие никакого отношения к медицине), говоря о медицине, утверждают: «Лечебная медицина как отрасль экономики обеспечивается фармакологическими компаниями, как бы это не отрицали практикующие врачи.

…практикующие врачи, как правило, становятся специалистами по заболеваниям отдельных органов, умеющими использовать соответствующую медтехнику» (http://www.experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=48731). То есть врач в структуре медицины рассматривается как некий придаток к лекарствам и медицинскому оборудованию.

В нашей стране медицинская помощь смещена к вторичному звену оказания медицинской помощи, поэтому у обывателя формируется образ врача, сидящего за диагностическим прибором и транслирующего диагностическую информацию. Конечно, такой врач мало что значит без своего лечебного или диагностического прибора, и при таком представлении о враче его место в здравоохранении будет второстепенным. К такому представлению о роли врача в медицине добавляются прежние идеологические стереотипы советского периода, в соответствии с которыми незаменимых людей нет, а творческая личность никогда не занимала достойное место в обществе.

В развитых странах 90 % медицинской помощи оказывается на первичном этапе — этапе семейного врача. Такой врач начинает использовать простейшее оборудование только после определенного мыслительно-аналитического процесса диагностики на уровне «опрос — глаз — палец — ухо». При этом семейный врач обязан иметь достаточно широкую подготовку в различных разделах медицины, уметь использовать IT технологии для получения новой качественной медицинской информации и только в последнюю очередь владеть навыками обращения с простейшим оборудованием и знаниями о действии фармакопрепаратов. Именно такой врач составляет основу современной медицины.

В специализированных учреждениях вторичной медицинской помощи также существует аппаратно-независимая когорта врачей, на которую ложится основной груз интеллектуальной работы по диагностике и назначению адекватного лечения. Достаточно обширная теоретическая подготовка требуется неврологам, кардиологам, терапевтам. Но еще больше обязан знать врач подразделений интенсивной терапии. Достаточно напомнить образ доктора Хауса из популярного телесериала. В этом фильме проводится одна важнейшая мысль: интеллектуальный потенциал врача является важнейшим ресурсом лечебного процесса. Любая сколько-нибудь серьезная аппаратная диагностика в эпизодах этого сериала начинается только после мозгового штурма клинической ситуации с участием самых квалифицированных врачей. Без доктора Хауса больница становится недееспособной. Без такого врача любое оборудование — это просто груда железа, а фармакопрепараты — опасные яды.

В работе, которая посвящена созданию простейшей модели системы здравоохранения, мы утверждаем, что врач является центральным объектом в системе оказания медицинской помощи (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=38756). С нами также согласен эксперт А.Ю. Набоков, который так формулирует эту проблему: «В отсутствие медработника система здравоохранения не существует (даже при наличии достаточных средств)…» (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=34465).

Определив ведущую роль врача в системе здравоохранения, далее оценим главные идеальные качества врача как объекта системы здравоохранения.

В соответствии с международными декларациями (http://sfult.org/MedicalEthicsManual_Ukrainian.pdf), одной из трех главных добродетелей врача является автономность в принятии клинических решений. Врач традиционно относился к вольной профессии, что позволяло ему быть независимым и субъективным. Для того чтобы отнести специалиста к вольной профессии, необходимо выполнение ряда условий, которые отсутствуют в нашей стране (С. Болюх и А. Якименко, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379). Этапы перерождения врача в СССР из вольного специалиста в государственного служащего увлекательно описал А. Набоков. Вся история формирования новой советской медицины сопровождалась планомерной политикой, суть которой в том, чтобы «…уничтожить врача как свободного и аполитичного профессионала, каким он был всю предыдущую историю, и заменить его госслужащим (точно таким же, как все наемные чиновники медицины (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=33979).

Известный эксперт ВЭС проф. О.Е. Бобров в одной из своих публикаций представил обширный исторический очерк о разрушении врачебного сословия и формировании нового «советского врача». В предисловии к данной работе использована фраза знаменитого русского терапевта Г.А. Захарьина: «Врач должен быть независимым, не только как поэт, как художник, но выше этого, как деятель, которому доверяют самое дорогое — здоровье и жизнь» (О.Е. Бобров, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=24341).

Независимость врача определяется прежде всего его социальным статусом.

Социальный портрет врача

В результате эволюции советского периода украинский врач фактически превратился в государственного служащего, но при этом он лишен каких-либо привилегий, которые обычно предоставляются этой категории граждан. Возникла неопределенность социального статуса врача. В советское время все-таки поддерживался высокий социальный статус врача, не столько за счет заработной платы и благодарностей пациентов, сколько за счет соответствующей идеологии. В нынешней ситуации нет ни идеологии, ни социального статуса, ни зарплаты, только иногда — благодарности пациентов, которые все чаще по форме являются элементарным вымогательством.

Врачи с молчаливого согласия государства просто вошли в теневой медицинский рынок, который де-факто существует в стране на базе медицинских учреждений государственной формы собственности. Но в сознании народа еще теплится образ бескорыстного Айболита, и «українські громадяни ніяк не можуть змиритися з думкою, що лікар вчиться для того, щоб заробляти гроші» (С. Болюх и А. Якименко, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379).

В обществе все говорят о том, что врачи берут деньги с пациентов за предоставляемые услуги в государственных медицинских учреждениях. Причем большая часть населения с пониманием относится к условиям, в которые государство поставило медицинских работников.

Эксперты Евросоюза обозначают прямые денежные доплаты медработникам от населения как «неформальные платежи». Недавно Еврокомиссия профинансировала исследование проблемы неформальных платежей в пяти странах — членах ЕС, а также в Украине (ASSPRO CEE 2007). Прежде чем представить анализ этой проблемы в Украине, эксперт ЕС (Нидерланды) заметил, что в северных экономически развитых странах этой проблемы вовсе не существует, так как, например, в Нидерландах медики — одни из самых высокооплачиваемых специалистов со средним доходом в 240 тысяч евро в год (для сравнения: официальный оклад врача высшей квалификации в нашей стране — около 1,3 тыс. евро в год). Не удивительно, что в странах с развитой демократией и экономикой поддерживается высокий социальный статус врача, так как «труд медработника, и в частности врача, — на сегодняшний день самый высококвалифицированный труд из всех возможных, ибо требует самой долгой подготовки и приобретения опыта специалиста» (А.Ю. Набоков, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=34465).

По заключениям европейских экспертов, в Украине «доходы медицинского персонала на 90 процентов зависят от неформальных платежей. Иными словами, врач, получающий 500 гривен официальной зарплаты, «из конверта» вынимает 5000 гривен» (О. Приходько. Система здравоохранения в Украине приватизирована? // Зеркало недели. — 15–21 августа 2009. — № 30(758). http://www.zn.ua/3000/3450/66891/).

Вопрос компенсации мизерной заработной платы красочно описывает проф. О.Е. Бобров. Говоря о мифе о «честном Айболите», он свидетельствует: «Таких, «не хапающих» по различным причинам, в медицине никак не больше 1 % (мое личное наблюдение). Остальные же — берут, причем многие — еще как берут!» (О.Е. Бобров, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=11346).

Заявленное экспертами ЕС десятикратное превышение доходов над официальной зарплатой вызывает удивление у автора публикации, так как даже находясь в недрах системы здравоохранения я никогда не мог предположить таких высоких доходов наших медиков. С другой стороны, мне известно, что врачебная мзда характеризуется огромной дисперсией, то есть неравномерным (и несправедливым) распределением неформальных платежей во врачебной среде. Лидерами теневых доходов являются хирурги, узкие специалисты, в том числе обеспечивающие сложную аппаратную диагностику и лечение. При этом врачи, оказывающие медицинскую помощь на уровне первичного звена (скорая помощь) и отделений интенсивной терапии, остаются без благодарностей пациентов по двум причинам. Во-первых, основной контингент при возникновении несчастных случаев составляют граждане с низким социальным статусом. Во-вторых, при возникновении неотложных экстремальных ситуаций родственники пострадавших не успевают мобилизовать финансовые ресурсы для поддержки медицинского обеспечения пострадавших.

Приведу личные наблюдения. Например, автор этой статьи в течение нескольких месяцев совмещает основную работу в отделении токсикологии — реанимации, так как в этом отделении недостает двух врачей-анестезиологов для полного укомплектования штата. В течение нескольких десятков ночных дежурств я принял множество пострадавших, но ни разу я не получил от родственников предложений материального вознаграждения своей работы. Примерно в такие же условия (жизнь на одну зарплату) поставлены врачи приемного отделения и ургентные по больнице анестезиологи. Все эти три категории врачей работают с экстремальными клиническими ситуациями в условиях неопределенности, когда приходится быстро принимать решения и ориентироваться в самой разнообразной патологии. То есть к подготовке этих врачей предъявляются повышенные требования. Жизнь на одну зарплату в нашей медицине — это страшное наказание. Именно поэтому в этих подразделениях ощущается нехватка врачебных кадров.

По этому поводу эксперты ВЭС заявляют: «Сьогодні ви, шановні громадяни, своїми благодійними внесками, подяками і пожертвами живите абсолютно не тих людей». Эти же эксперты отмечают, что на пути денежного вознаграждения за работу врача, оказывавшего медицинскую помощь, стоит группа администраторов различного уровня, что именуется «модерновим рабством в медичних колективах» (С. Болюх и А. Якименко, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379). Это еще один фактор несправедливого распределения неформальных платежей за труд врача.

При изучении состояния здравоохранения в отчете МЗ Украины за 2007 год я обнаружил таблицу заработной платы медработников по регионам. По данным этой таблицы, заработная плата врачей Луганского региона (837 грн) находилась на последнем месте в Украине и существенно отличалась от лидеров (Черкасская область — 1407 грн и Киевская область — 1261 грн). Более чем полуторократное различие заработной платы врачей при едином законодательстве вызывает много вопросов.

Закончу этот подраздел еще одним убедительным примером (из личного опыта) крайне низкого социального статуса врача, живущего на зарплату. Недавно мне пришлось менять ветровое стекло в автомобиле, так как ГАИ ужесточила штрафы и за небольшую трещину на стекле я мог лишиться половины зарплаты. На станции техобслуживания у меня запросили 400 гривен за работу, затем я нашел частника, который согласился выполнить работу по замене стекла за 300 грн. Я предполагал, что это будет очень сложная работа с использованием специального оборудования, но оказалось все проще. Молодой человек с внешностью, не отягощенной интеллектом, в течение 40 минут путем незатейливых приемов лихо выдавил старое стекло и приклеил новое. Я заплатил оговоренную сумму и вдруг ясно осознал свой социальный статус: за простую и кратковременную услугу мне пришлось отдать сумму денег, которую я зарабатывал в течение трех напряженных и неспокойных ночных дежурств в отделении токсикологии — реанимации. Для выполнения моей работы в течение 45 часов требовались высокая квалификация, длительное обучение, и все это сопровождалось огромной ответственностью за жизни людей, которые постоянно находились на грани жизни и смерти. На другой чаше уравновешенных весов лежали 40 минут неквалифицированного труда. Нетрудно посчитать, что общество и государство создали такие условия, при которых высококвалифицированный труд оценивается в шестьдесят раз ниже, чем труд низкой квалификации. Какие еще нужны аргументы к этой части нашего анализа?

Тезис по разделу «Приоритет врача в системе здравоохранения, его профессиональный и социальный статус»

Общие принципы

В здравоохранении врач играет центральную роль. Врач обязан иметь качественную подготовку и быть материально независимым специалистом. Компетентность и автономность врача являются наиболее важными условиями для качественного оказания медицинской помощи и самоорганизации врачей с целью управления медицинской отраслью.

Существующие проблемы

Действующее законодательство Украины предполагает низкий социальный статус врача. Это способствует профессиональной и моральной деградации врачей. Для удовлетворения элементарных жизненных потребностей врач вынужден войти в криминальное поле взаимоотношений «государство — врач — пациент». Причем общество давно смирилось с теневыми доплатами медработникам. Эти доплаты носят неравномерный и несправедливый характер без учета национальных интересов.

Направление реформ

Законодательное увеличение заработной платы в пропорциях, характерных для экономически развитых стран, с одновременным увеличением требований к уровню компетентности врача и соблюдения профессиональной этики.

В Украине существует региональная неравномерность заработной платы медицинских работников. Необходимы разъяснения этой проблемы.

Приоритет в выборе типовой модели медицины

По заключениям экспертов ЕС, добровольное медицинское страхование в Украине представляет 1 % общих расходов на здравоохранение. Вполне возможно, что эта форма медицинского обслуживания будет развиваться и дальше. В нашей стране также активно обсуждается проект обязательного медицинского страхования (Т. Бахтеева // Зеркало недели. — 16–22 мая 2009. — № 17 (745)), но эксперты ЕС считают, что для реализации обязательного медицинского страхования у нас нет соответствующих экономических условий.

Большинство здравомыслящих людей разделяют эту точку зрения, так как существует несколько неявных проблем, которые связаны с переходом к страховой медицине. Отметим две из них. Первая — переход к страховой медицине потребует обширных и дорогостоящих интеллектуальных разработок, для выполнения которых в нашей стране нет ни специалистов, ни денег. Вторая — страховая медицина подразумевает определенный стандарт оказания медицинской помощи, который обеспечивается специальным оснащением медицинских учреждений. Трудно даже представить, сколько необходимо капиталовложений в нашу медицину для оснащения наших медучреждений современной аппаратурой, обеспечением лекарственными средствами и нормальными человеческими условиями пребывания пациента в больнице в соответствии с заявленными гарантиями страхового договора. Машина страховой медицины может надежно функционировать только при полном ее соответствии определенным техническим условиям.

С точки зрения эксперта А.Ю. Набокова, основной мотивацией различных политиков побыстрее перейти к страховой медицине обусловлено в первую очередь желанием «побыстрее поделить между собой те накопления, которые еще остались у населения в разных, в том числе и не денежных, формах» (А.Ю. Набоков, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43008).

Кроме того, отношение к страховой медицине начинает понемногу изменяться в связи с постарением населения. Этот процесс создает непомерную нагрузку на работающих, которые за счет своих доходов не только обеспечивают пенсии, но еще должны финансово поддерживать здравоохранение. То есть создается ситуация, в которой

«…на долю каждого приходится все меньше и меньше медицинского продукта, который можно купить за накопленные страховые взносы» (А.Ю. Набоков, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43008).

Эксперты ЕС считают, что для улучшения ситуации в здравоохранении Украины достаточно изменить приоритеты и провести соответствующие структурные реформы существующей системы. Их аргументы достаточно убедительны.

Тезис по разделу «Приоритет в выборе типовой модели медицины»

Общие принципы

Выбор типовой системы организации здравоохранения основан на учете традиций и степени развития экономики страны.

Существующие проблемы

Выбор модели обязательного медицинского страхования или полный переход на частную медицину являются крайними вариантами для Украины. Основная проблема существующей системы здравоохранения состоит в низкой эффективности ее функционирования и неоправданном смещении приоритетов в сторону вторичной медицинской помощи.