Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

*Am. J. Emerg. Med. 2000 Nov; 18(7): 828-32.

Практика предоставления неотложной медицинской помощи в Украине заметно отличается от практики, принятой в Северной Америке. Чтобы стать врачом скорой помощи в Украине, необходимо пройти 6-летний институтский курс, а затем проучиться еще 18 месяцев в интернатуре на базе станции скорой медицинской помощи (СМП). Получив такую подготовку, врач догоспитальной помощи становится членом врачебно-сестринской бригады станции скорой помощи и выезжает на вызовы, работая посменно 160 часов в месяц, причем каждое дежурство длится 24 часа. Заработная плата такого врача составляет 35–65 долларов США в месяц. Почти все врачи догоспитальной помощи находятся на государственной службе. Со времени обретения Украиной независимости разбалансированность отечественной экономики больно ударила по системе здравоохранения. Уровень смертности от инфекционных заболеваний, включая те из них, которые можно предупредить путем вакцинации, в 10 раз превышает соответствующий показатель на Западе. А развитию частной медицины препятствует 90%-ный налог на доход.

Медицинская помощь предоставляется бесплатно, однако если пациент рассчитывает на более качественное лечение, он вынужден заплатить лечащему врачу до 200 долларов США. Большинство медикаментов, применяемых врачами скорой помощи, предоставляется бесплатно, но если больному потребуются тромболитики, то за них придется заплатить еще до введения препарата.

Бюджетные ограничения сказываются на качестве оборудования и технологий. Разница между ресурсами городских бригад и их коллег из сельской местности просто поражает, поскольку базовое оборудование последних безнадежно устарело и нуждается в починке.

Несмотря на все экономические передряги, украинские врачи, однако, рук не опускают и увлеченно делают свое дело — лечат людей. СМП прекрасно организована и предоставляет услуги, о которых в США и не слышали. В Украине врачи, работающие в стационарах, считают своих коллег по догоспитальной помощи неотъемлемой частью всей системы здравоохранения (Am. J. Emerg. Med. 2000; 18: 828-832. Copyright 2000 by W.B. Saunders Company).

В 1991 году после развала СССР Украина стала независимой демократической республикой. Ее называли «житницей Советского Союза» — четверть всей союзной сельскохозяйственной продукции производилась в Украине. Она была одной из главных экономических составляющих СССР. Кроме того, в советскую эпоху этот регион славился богатством природных ресурсов, а также интенсивным промышленным производством. Однако с той поры Украине пришлось пережить немалые трудности. Объем производства снизился по сравнению с 1991 годом вдвое, а в середине 1990-х страну потрясла гиперинфляция (в иной год инфляция составляла 3400 %). Мало-помалу экономика крепнет, но проведение реформ движется с трудом, ибо экономической реструктуризации противятся законодатели, страна задыхается от бюрократии и коррупции, а иностранные инвесторы не спешат.

Украина, расположенная в Восточной Европе — между Польшей и Россией, является самой крупной страной в Европе, занимая 603 700 кв. км (чуть меньше штата Техас). Административно страна поделена на 24 региона, называемых областями (подобно штатам), в ее составе имеется Автономная Республика Крым и два города с особым статусом — Киев и Севастополь. Государственный язык — украинский, хотя большинство населения говорит также по-русски.

В 1998 году население Украины составляло чуть более 50 миллионов, две трети из них проживают в городах. В стране отрицательный прирост населения, так как уровень смертности в 1,7 раза превышает уровень рождаемости, продолжительность жизни составляет 72 года для женщин и 60 лет для мужчин [1]. Основными причинами смерти называют ишемическую болезнь сердца, рак, и обструктивные заболевания легких [2, 3]. На сегодня уровень смертности от инфекционных заболеваний, включая те из них, которые можно предупредить путем вакцинации, в 10 раз превышает соответствующий показатель на Западе. Кривая заболеваемости туберкулезом выросла до небес, настоящая эпидемия дифтерии охватила страну вследствие несоблюдения основных мер охраны общественного здоровья [4]. Курение тоже достигло размаха эпидемии, причем врачи тоже курят [3]. В стране свирепствует алкоголизм, на его долю приходится 20 % преждевременных летальных случаев среди взрослых. Официально заявленный уровень безработицы совершенно незначительный, однако в стране множество людей, не имеющих ни работы, ни документов, немало случаев неполной занятости. Большинство населения проживает в больших типовых домах советской постройки, страдая от тесноты. Вопреки развалу экономики система образования не пострадала и уровень грамотности среди взрослого населения равен почти 100 %.

На территории Украины произошла крупнейшая в мире ядерная катастрофа послевоенного периода — взрыв в апреле 1986 года на Чернобыльской АЭС. Это событие повлекло за собой загрязнение радиоактивными выбросами огромных территорий в Украине, Белоруссии и России. Украинцы все еще борются с медицинскими и эмоциональными последствиями этой аварии. Частота заболеваемости раком щитовидной железы в пораженном регионе достаточно высока, а в некоторых районах уровень загрязнения слишком высок для проживания. Многие люди не доверяют правительству вследствие несвоевременного оповещения общественности о случившемся несчастье. Недоверие к ядерной политике правительства еще более усугубилось фактом размещения на украинской территории огромного ядерного арсенала, унаследованного от Советского Союза. В настоящее время эти боезапасы демонтируются.

Поскольку в разных регионах Украины отмечается неодинаковое качество медицинских услуг, мы решили рассмотреть, как предоставляется СМП в Киеве, столице государства (по состоянию на 1990 год — 2 616 000 жителей), в Виннице, среднем по величине городе (379 000 жителей), и в местечке Гнивань (14 000 жителей).

Как известно, в США неотложная медицина не является отдельной специальностью, и в больницах нет врачей этого профиля, как это принято в Украине, где бригады скорой помощи укомплектованы врачами, прошедшими специализацию по догоспитальной помощи. По сути, они первыми оказывают медицинскую помощь травмированным или заболевшим. В отличие от большинства европейских стран, где врачи догоспитальной помощи имеют специализацию анестезиологов [5], их украинские коллеги обучаются по программам, в какой-то мере сходным с принятыми в США программами по неотложной медицине.

Медицинское образование в Украине

Медицинское образование в Украине не очень изменилось со времен развала Советского Союза, хотя профильные институты столкнулись с прежде неведомыми им экономическими трудностями. В Украине, как это традиционно принято в Европе, после окончания средней школы будущие медики обучаются в течение 6 лет в медицинских институтах, которые не входят в состав каких-либо университетов [6]. Финансируется каждое такое учебное заведение за счет областного бюджета плюс плата, взимаемая со студентов. Обучение стоит $ 1 200 в год — сумма, непомерная для многих желавших бы стать студентами. Некоторые медицинские вузы пополняют свой бюджет, назначив более высокую оплату обучения для студентов-иностранцев.

СМП не входит в программу подготовки как отдельный предмет. Например, в Винницком медицинском университете им. Пирогова студенты посещают хирургические и травматологические (ортопедические) отделения, где ассистируют при оказании помощи пострадавшим. Однако формально часы для занятий в приемных отделениях неотложной помощи не выделяются, и студентов по системе оказания неотложной медицинской помощи под руководством врача готовят мало.

В Украине нет учебных клинических программ для подготовки интернов по специальности «Госпитальная неотложная медицина». Но доступны полуторагодичные учебные программы по догоспитальной медицине, предназначенные для подготовки врачей-интернов по догоспитальной помощи. Эти программы организованы большей частью на базе станций скорой помощи, а не в стационарах, хотя интерны работают и в разных больницах для обучения по специальности. Например, в Киеве курс травматологии для интернов организован в городской клинической больнице скорой медицинской помощи. В Виннице интерны за 18-месячный период обучения проходят 12 различных клинических курсов по кардиологии, неврологии, психиатрии, анестезиологии, ортопедии, заболеваниям ЖКТ и педиатрии. Некоторых врачей после окончания интернатуры отбирают для дополнительного обучения в области кардиологии, педиатрии или иных специальностей. После прохождения такого дополнительного курса подготовки врачи получают квалификацию для работы в узкопрофильных бригадах скорой помощи. Единого государственного экзамена по специальности врачи-интерны догоспитальной помощи не сдают.

Экономика здравоохранения в постсоветской Украине

Во времена Советского Союза медицинская помощь предоставлялась бесплатно, и украинцы продолжают усматривать в этом главнейшее из прав человека. Статья 49 новой Конституции Украины гласит, что «каждый человек имеет право на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование» и что «медицинская помощь предоставляется бесплатно в государственных и коммунальных учреждениях». Реалии же постсоветской экономики таковы, что большей частью медицинские услуги, предоставлявшиеся бесплатно, теперь попросту недоступны для тех, кто не в состоянии заплатить за них.

Неотложная помощь в целом бесплатна для каждого, но отдельными ее видами пациент может не воспользоваться, если они ему не по карману. Например, те пациенты стационара, которым показаны внутривенные инъекции, должны покупать препараты в частных аптеках либо на черном рынке, иначе могут остаться без лечения. Порой даже перед операцией приходится запасаться препаратами для анестезии. Практически все аптеки вне больничных стен являются частными, и за лекарства надо платить, хотя до развала Советского Союза все медикаменты в стационарах предоставлялись бесплатно.

Кроме того, в Украине наблюдается избыток врачей: один из каждых 225 украинцев оказался дипломированным врачом. Впрочем, это обстоятельство не привело к заметному снижению набора студентов в медицинские вузы. В продолжение советской политики специалистов в стране чрезмерно много [6], и, как в лучших советских же традициях, зарплаты врачей крайне низкие. В СССР профессия врача относилась к «непроизводственной сфере» и потому ей был отведен более низкий социально-экономический статус по сравнению, например, с работниками сельского хозяйства. Таким образом, зарплата советского врача была на 20 % ниже, чем фабричного рабочего [6].

В настоящее время врач догоспитальной помощи как в Киеве, так и в Виннице начинает с 35 долларов США в месяц и впоследствии может рассчитывать на максимум 65 долларов в месяц. Врач, работающий в стационаре, получает такую же зарплату, но у него есть возможность пополнять свои доходы, взимая плату за лечение непосредственно с пациентов. Например, пациент с аппендицитом может выложить хирургу от 50 до 200 долларов за операцию и послеоперационное лечение, если хочет, чтобы все выполнялось на более высоком уровне. Это распространенная и общепризнанная практика [2]. Пациент, который не в состоянии внести такую плату, все равно будет прооперирован, если нуждается в оказании помощи, но операцию, возможно, выполнит интерн, и, не исключено, что после­операционный уход окажется не самым лучшим. С другой стороны, врачам догоспитальной медицины не разрешается брать с пациентов плату за свои услуги. Как бы там ни было, возможно, такая практика случается.

Все больницы в Украине подчинены государству и финансируются из бюджетов городов, районов или областей. В настоящее время это финансирование недостаточно, причем ситуация особенно неблагоприятна в более бедных регионах и в сельской местности. Большая часть используемого в Украине медицинского оборудования произведена в России, и медицинские учреждения не в состоянии оплатить ремонт уже имеющегося оборудования или приобрести новое. Многие небольшие больницы получают новое оборудование и материалы от западных благотворительных организаций.

В ряде крупных городов действуют несколько частных поликлиник, однако ни одна из них не имеет стационара. Частной медицинской практике препятствует 90-процентный налог на прибыль, и практически все врачи работают параллельно в государственной системе. Проблемы некачественной медицинской практики не столь серьезны и не создается впечатление, что врачи прибегают к практике «защиты».

Догоспитальная помощь в Украине

Система СМП в Киеве была основана в 1902 году, и ее руководство утверждает, что именно их сотрудники первыми в мире выполняли электрокардиографию на дому, применяли догоспитальную тромболитическую терапию и дефибрилляцию. Как и во многих европейских странах, в киевских бригадах скорой помощи работают специально подготовленные врачи и медсестры [5]. СМП в Украине существенно отличается от американской главным образом тем, что основное лечение часто выполняется на месте, врачи не полагаются на транспортировку пациента в больницу. В этой системе СМП не принят стандарт­ный протокол, и врач действует на свое усмотрение. Обратиться за помощью в службу СМП можно в большинстве регионов по телефону 03 (эквивалент системы 911).

В целом развал Советского Союза существенно отразился на украинской системе СМП. Прежде всего это выразилось в том, что приобрести основное оборудование стало невозможно, а трудности с бюджетными ассигнованиями за пределами Киева более ощутимы. Несмотря на малый бюджет, система СМП может предоставить работу большому количеству сотрудников. И хотя ставки заработной платы очень низкие, оттока специалистов не наблюдается, ибо квалифицированным врачам и медсестрам СМП больше некуда податься.

Догоспитальная помощь в Киеве

Служба СМП в Киеве разветвленная и хорошо организованная. Работают центральная базовая станция и 16 подстанций, размещенных по всему городу. В системе заняты 2500 работников, и ее годовой бюджет составляет 4 миллиона долларов. В штате 670 врачей, из которых 140 достигли пенсионного возраста, но еще работают. Возглавляет службу СМП врач, специалист по догоспитальному лечению.

В Киеве действует компьютеризованная диспетчерская система, она представляется эффективной и хорошо укомплектована персоналом. Диспетчерами работают медсестры, которые распознают характер неотложного случая и самостоятельно решают, какую бригаду следует направить. Отдельная группа обновляет информацию о наличии свободных коек в больницах и определяет, в какую из них следует транспортировать пациента. Пациент, если не пребывает в состоянии алкогольной интоксикации, может сам выбрать больницу, в которую его следует доставить. Врач скорой помощи всегда сопровождает пациента до приемного покоя — для оказания помощи в сложных случаях. Записи телефонных вызовов в цифровом формате хранятся в течение 3 месяцев и могут быть использованы как учебный материал и в целях контроля.

Диспетчерская центральной станции ежедневно получает около 5000 телефонных звонков, многие из них, по сути, являются обращениями за медицинской рекомендацией (наподобие программ «помощь при отравлениях» и «позвони медсестре», действующих в США). Такие звонки переадресовываются врачам-терапевтам, работающим в отдельном помещении Центральной станции. Бригады скорой помощи выполняют порядка 1800 выездов в день, из которых оправданными считаются лишь 50 %. Только 550 из обратившихся 1800 пациентов доставляются в больницы.

В дневное и вечернее время дежурят 145 врачебно-фельдшерских бригад, а ночью — только 93. Все работники прошли специальную подготовку по оказанию помощи в неотложных случаях. Есть еще и значительное количество специализированных бригад (кардиология, педиатрия, травматология, неврология, акушерство, психиатрия и др.), которые могут выполнить первичную диагностику пациента по своему профилю.

Машины скорой помощи относительно новые, российского производства, типа «фургон», входная дверь расположена сбоку или сзади, оборудованы в соответствии со специализацией бригады. Все машины скорой помощи, которые мы осматривали, были оснащены дефибрилляторами и кардиомониторами. Некоторые оснащены также оборудованием для одноканальной ЭКГ с 12 отведениями. Опытный кардиолог по телефону может помочь бригаде на выезде расшифровать кардиограмму. Некоторые машины имеют запас закиси азота для аналгезии.

Во всех машинах скорой помощи имеется широкий набор медикаментов для внутривенного применения, включая такой новейший препарат, как амиодарон, который вводится пациентам бесплатно. Имея 25-летний опыт применения догоспитальной тромболитической терапии при острых инфарктах миокарда, Киев остается на передовых позициях. Однако тромболитики даются только платежеспособным пациентам (стоимость стрептокиназы — 100 долларов, ТРА — около 1000 долларов). Большинство пациентов не могут позволить себе такое лечение, поэтому преимущественная часть тех, кто нуждается в таких препаратах, их не получает. В прошлом году в Киеве из 2000 пациентов, кому была показана такая терапия, только 120 человек смогли получить ее на догоспитальном этапе.

Киевская служба CМП проводит широкую просветительскую программу. Прежде всего распространяются журналы и брошюры, предназначенные для ознакомления широкой общественности с такими вопросами, как мотивированное обращение в службу CМП, а также оказание доврачебной помощи при различных неотложных состояниях. Планировалось также разработать PR-программу, но дело застопорилось из-за отсутствия средств и единомышленников.

Догоспитальная помощь в Виннице

В Виннице также действует хорошо развитая служба СМП, которая находится под юрисдикцией главврача Винницкой городской больницы. Возглавляет службу СМП врач, специализирующийся в области догоспитальной терапии. В городе имеются центральная базовая станция и три подстанции. В системе работают 600 человек, из них 143 врача. Диспетчерский центр похож на киевский, но значительно меньше. Годовой бюджет, формируемый городскими властями, составляет около 500 000 долларов. Ежесуточно дежурят 26 врачебно-фельдшерских бригад и одна фельдшерская. Если возьмем для сравнения Нэшвил — город, равный Виннице по количеству населения, то увидим, что бюджет службы НМП в Нэшвиле составляет 15 миллионов долларов, а дежурят — в зависимости от времени суток — от 13 до 20 бригад. Винницкие врачи догоспитальной помощи работают 160 часов в месяц посуточно.

Как и в Киеве, в винницкой службе СМП сформированы бригады, включающие 6 бригад интенсивной терапии (изначально травматологические), 5 кардиологических и 3 педиатрические, а также психиатрические, неврологические и акушерские. Ежегодно выполняется 112 000 выездов, частота вызовов составляет 280 на 1000 населения. На обращения по поводу травм приходится 10–15 % звонков, 7 % — это транспортировка пациентов из одной больницы в другую. В 87 % обращений бригада прибывает в течение первых 15 минут. Госпитализируют всего 20 % обратившихся, поскольку основное лечение выполняется бригадой СМП на месте.

Машины скорой помощи гораздо старее, чем в Киеве; многие из них пора заменить. Со времен развала Советского Союза город не приобрел ни одной новой машины скорой помощи. Оснащенность машин ограниченная, оборудованы в основном машины специализированных бригад. Например, в машине кардиологической бригады есть дефибриллятор и аппарат ЭКГ, однако нет кардиомонитора.

В каждой машине скорой помощи имеется впечатляющий набор медикаментов для внутривенного применения, включая антигипертензивные и сосудосуживающие препараты, антибиотики и респираторные средства (табл. 1). Догоспитальная тромболитическая терапия в Виннице не выполняется.

Догоспитальная помощь в Гнивани

Местечко Гнивань имеет всего одну старую машину скорой помощи, которая служит для неотложной транспортировки пациентов в больницу. И хотя она переоборудована для перевозки сразу пяти человек, в ней нет ни дефибриллятора, ни монитора. На базовой станции СМП есть различные наборы медикаментов и оборудование, которыми оснащается машина в зависимости от причины вызова (например, травма, роды и пр.). Базовая станция расположена в здании местной больницы и одновременно служит приемным покоем. Там работают медсестры, которые могут и оказать медицинскую помощь, и выполнить функции диспетчера. Здесь нет компьютеризованной диспетчерской службы, однако налажена радиосвязь с машиной скорой помощи.

Но даже в этом маленьком местечке в штате службы СМП есть квалифицированные врачи догоспитальной помощи. В случае необходимости в СМП дежурят за отдельную плату врачи местной больницы. Лечение, включая основные медикаменты, предоставляется бесплатно. В случаях с кардиологическими заболеваниями могут применить гепарин, более сложное лечение (например, тромболитики) в Гнивани недоступно.

Больницы и приемные отделения

Больницы в Украине находятся под административным контролем со стороны областных управлений здравоохранения. Бюджетные проблемы, начавшиеся с развалом Советского Союза, в большей степени отразились на закупках основного оборудования, чем на занятости персонала. И опять-таки добавим, что многие услуги, бывшие в советскую эпоху бесплатными, теперь пациент вынужден оплачивать.

В больших городах наблюдается тенденция к специализации больниц по определенным дисциплинам, и потому пациентов везут в соответствующие клиники. Винницкая больница № 2, например, специализируется в области ортопедии и политравмы, в то время как кардиологические заболевания лечат в больнице № 1, а вот пациентов с торакальными травмами, астмой и желудочно-кишечными кровотечениями принимают в больнице имени Пирогова.

В украинских больницах существуют приемные отделения, где пациентов, как поступающих в плановом порядке, так и доставленных машинами скорой помощи, осматривают врачи-специалисты — в зависимости от основной жалобы, поскольку в больницах нет штатных врачей неотложной помощи. Лечение в приемном отделении выполняется очень быстро. В одной из больниц нам объяснили: если пациент находится в приемном отделении более двух часов, то докторам грозит взыскание. С целью написания этой статьи мы целенаправленно ознакомились с тем, как неотложная помощь предоставляется в трех репрезентативных больницах.

Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Эта больница на 720 коек, в которой работают 400 врачей, является крупнейшей учебной базой и городским центром лечения травм. Этот центр стал первой советской больницей, признавшей концепцию «политравмы» как отдельной специальности. Специалисты в области политравмы, работающие здесь, как правило, хирурги общего профиля, которые прошли дополнительную подготовку по нейрохирургии, урологии, пульмонологии и другим дисциплинам. В больницу также направляются больные с проблемами в области нейрохирургии, ортопедии и токсикологии.

В больницу СМП ежедневно поступают около 100 пациентов, из которых 25–30 человек — с нейротравмой, 5–10 — с политравмой и около 15 пациентов с первичными ортопедическими травмами. Обычными считаются огнестрельные ранения, сопряженные преимущественно с «мафиозной» и криминальной деятельностью местных преступных групп. В больнице имеются два КТ-сканера и МРТ-сканер. В отделении интенсивной токсикологической терапии оборудована одноместная гипербарическая камера. Действуют отделения интенсивной терапии для пациентов нейрохирургического и токсикологического профиля, а также с политравмами. Эти отделения хорошо оборудованы приборами для мониторинга и реанимации. Есть специальное отделение для пациентов с травмами, имеющих проблемы, вызванные употреблением алкоголя. По сравнению с американскими госпиталями аналогичного типа кадровый состав этой больницы выглядит несколько избыточным. В любой момент на смене присутствуют как минимум четыре хирурга общего профиля, три специалиста в области политравмы, четыре нейрохирурга, пять анестезиологов, два ортопеда, два токсиколога и три врача интенсивной терапии. А кроме того, кардиолог и терапевт.

В приемном покое круглые сутки дежурят специалист в области поли­травмы, хирург общего профиля и нейрохирург. Поступившего пациента осмат­ривает один специалист, привлекая в случае необходимости других. Нестабильных пациентов с абдоминальными травмами направляют непосредственно в операционную, пациентов в стабильном состоянии наблюдают или выполняют перитонеальный лаваж. Как правило, при острой травме брюшной полости ни КТ-сканирование, ни УЗИ не выполняются. Ранее для оценки абдоминальной травмы проводилась диагностическая лапароскопия, но сейчас от этой процедуры отказались как от слишком дорогостоящей. Операционная для неотложных состояний пациентов и отделение критической терапии примыкают к приемному покою.

Больница № 2 в Виннице

Винницкая больница № 2 рассчитана на 320 коек, кроме того, является учебной клиникой и центром первичного обращения по поводу травм. Здесь проходят обучение студенты медицинского университета им. Пирогова и интерны, из которых 42 — граждане Украины, а 70 — иностранцы. Обучение в интернатуре, по всей вероятности, платное. Ассигнования на основное оборудование здесь заметно более скудные, чем в БСМП в Киеве. Нет КТ-сканера, хотя две другие больницы в городе имеют по одному. В ближайшем будущем предусмотрено приобрести аппарат УЗИ. В больнице имеется рентгенологическое отделение, один из аппаратов был выпущен в середине 1960-х.

В госпитале работают отделения общей хирургии, травматологии (ортопедии), нейрохирургии, урологии, ЛОР и челюстно-лицевой хирургии, а также терапевтическое (все — по 40–60 коек). Есть еще отделение реанимации, которое также выполняет задачи анестезии; оно рассчитано на 12 коек для пациентов в критическом состоянии. Три из этих коек предназначены для изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями. Имеются устаревшие аппараты ИВЛ, но не все койки снабжены кардио­мониторами. Больница всегда практически заполнена.

В приемный покой обращаются около 170 человек в день, 50–60 % из них доставляют машины скорой помощи. Сначала пациентов осматривают в приемной, а затем — соответствующий специалист в зависимости от проблемы. Как правило, основания для обращений достаточно серьезные, что и подтверждает уровень госпитализации: более 50 % поступивших в приемный покой госпитализируются. За лечение и уход в приемном отделении пациенты не платят врачам и медсестрам. Однако необходимые медикаменты вынуждены покупать за свой счет в маленькой частной аптеке, расположенной здесь же. Приблизительно у 10 % поступивших в приемное отделение пациентов выявляются кардиологические или психиатрические состояния, которые не лечатся в этой больнице, и таких пациентов переправляют в соответствующее лечебное учреждение.

Городская больница в Гнивани

Эта больница, расположенная в украинской глубинке, имеет 80 коек, в ее штате 7 врачей: хирург, ортопед, терапевт, гинеколог, анестезиолог и два врача догоспитального лечения. Здесь получают лечение пациенты с относительно простыми терапевтическими и хирургическими проблемами, и в среднем выполняется одна хирургическая операция в день. Основного оборудования очень мало, а то, что имеется, могло бы украсить собой любой медицинский музей. На всю больницу один дефибриллятор, в операционной есть еще аппарат ИВЛ, а за последние 15 лет не поступило ни одной единицы нового оборудования! Нет ни одного кардиомонитора, хотя действует маленькое отделение интенсивной терапии. Большинство тяжелобольных или пострадавших пациентов направляются в соответствующую больницу в Винницу. Пациентам с серьезными повреждениями могут сделать здесь на удивление сложные операции (например, при повреждениях печени или поджелудочной железы) перед отправкой в Винницу.

Приемное отделение располагается в маленьком строении из двух комнат: в одной — базовая станция скорой помощи, во второй — смотровая. В приемном покое работают несколько медсестер, которые принимают до 40 пациентов в день. Всех пациентов, доставленных машиной скорой помощи, независимо от их состояния, здесь осматривают и затем направляют в больницу. Реанимационное оборудование представлено крайне скудно: кислородная подушка, основные препараты для сердечно-легочной реанимации, растворы для внутривенного вливания и прибор для аспирации. Ни дефибриллятора, ни кардиомонитора в приемном отделении нет.

В рабочее время пациентов приемного отделения осматривает один из больничных врачей — в зависимости от жалоб. Больничные врачи также дежурят по 24 часа, обеспечивая врачебную помощь и в стационаре, и в приемном покое — как в ночное время суток, так и в выходные дни. В приемном отделении плата за медицинскую помощь не взимается, а вот в стационаре медикаменты и хирургическое лечение платные.

Пути развития и преодоление препятствий

Скорая медицинская помощь в Украине в постсоветскую эпоху переживает большие трудности. Нет сомнений в компетентности украинских врачей, однако бедная экономика подвергает испытанию всю систему СМП. Базовая инфраструктура скорой помощи действует. Система СМП в больших городах хорошо организована, укомплектована компетентным персоналом и предлагает услуги, которые недоступны в Соединенных Штатах. Причем работа выполняется в рамках ничтожного финансирования — такое по западным меркам вообще не считается приемлемым. В малых городах при крайне ограниченном медицинском оснащении врачи спасают больных и травмированных людей только благодаря собственному энтузиазму. Чиновники заверили нас, что основная их задача состоит в изыскании средств на покупку новых автомобилей скорой помощи и такого оборудования, как дефибрилляторы и мониторы. Но они не проявляют особого оптимизма по поводу поступления нужных средств в ближайшее время.

Особенно непросто приходится специалистам СМП в сельской местности. Различия между СМП в городской и сельской местности еще более разительные, чем в США. Все ресурсы направляются в крупные города, и только жалкие капли попадают в сельские больницы.

Маловероятно, что в обозримом будущем в Украине неотложная и скорая помощь будет действовать на госпитальной базе, как в США. Здесь акцент делается на первичной оценке пациентов специалистами. Избыточное количество врачей и система низких зарплат позволяют привлекать специалистов к выполнению первичной оценки состояния пациента. Таким образом, весьма сомнительно, что в ближайшее время будет внедрена система использования госпитальных врачей СМП. Однако врачи скорой помощи в Украине считаются неотъемлемой частью системы СМП и, несомненно, их роль в лечении больных и травмированных становится все более важной.

Авторы выражают благодарность Тамаре Коротич и Юрию Ушакову за их помощь в качестве переводчиков.