Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

Несколько хорошо известных фактов из истории психиатрии

Как известно, Филипп Пинель, которому в 1800 году Национальным французским собранием было поручено институционизировать психиатрию и основать первый в истории человечества дом умалишенных, вошел в историю как человек, снявший цепи с душевнобольных. Сегодня, спустя 200 лет после реформ Пинеля, становится очевидным: сняв цепи с душевнобольных, он создал новую форму сегрегации и социальной изоляции тех, кто отличался от называющих себя нормальными. Пинель стал родоначальником новой формы изоляции, базирующейся на узаконенной доктрине, самопровозгласившей себя психиатрической наукой.

Новая наука, как и все науки, с самого момента своего создания претендовала на нейтральную социальную позицию. Теория организации медицинской помощи при расстройствах психики основывалась на научной парадигме: так называемой неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Речь идет о парадигме, уходящей корнями во всеобъемлющую концепцию дихотомии «разум/безумие» и в прикладное применение утопической идеи, согласно которой бремя ответственности за «безумие» возлагается на «разум». Известно, что именно во времена эпохи, получившей название эпохи Просвещения (век «разума») имело место постоянное стремление вписать все «реальное» («вещественное») в категории «разума». При этом с точки зрения общественного мировоззрения, породившего эпоху, было неясно, к какой категории следует относить «безумие». Простая мысль о том, что «безумие» наряду с «разумом» просто является частью жизни, оказалась за рамками общественного сознания.

В конечном итоге, не имея возможности осознать «безумие» (в силу самого его определения) внутри пространства «разума», было решено отвести ему место в концепции болезни и подвергнуть дальнейшему изучению посредством «медицинской практики». О медицин­ской практике в кавычках я говорю осознанно, поскольку даже с позиции современной медицины методы лечения, применявшиеся в те годы при психических расстройствах, иначе как мракобесием не назовешь. Так родилась утопия лечения «безумия» в психиатрических больницах. Но, как говорил Жан-Поль Сартр, утопия, которую удается реализовать, трансформируется в идеологию.

Утопия новорожденной институциализированной психиатрии, успешно реализованная в психиатрической больнице Сальпетриер в Париже, первоначально развивалась под девизом толерантности, отзывчивости и принятия «инаковости безумия» как явления, свойственного человеку. Но очень скоро институциализированная утопия переросла в тоталитарную по своей сути идеологию госпитальной психиатрии, призванную изолировать «безумие» от общества.

От утопии к реальности

XIX век во всем мире характеризуется созданием крупных учреждений (психиатрических больниц), предназначенных для ограничения свободы людей с той формой человеческой «инаковости», которая представлялась болезнью. Возьмем, к примеру, туберкулезные санатории и инфекционные больницы. Все они создавались по образу и подобию лепрозориев Средневековья. Преобразование психиатрии из дисциплины, назначением которой являлось содержание в изоляции, в дисциплину, ориентированную на социальную интеграцию «других/ненормальных», не могло произойти до осознания обществом иррациональности страха перед «другими».

Деинституциализация психиатрии как очередная общественная утопия должна укорениться в реальной дей­ствительности и привести к конкретным изменениям, после чего она имеет шанс стать новой идеологией отношения общества к психической ненормальности.

Успехи и неудачи процесса деинституциализации в разных регионах Европы

В европейских странах за последние три десятилетия накоплен разный опыт осуществления трансформаций подобного рода, свидетельствующий, что реформы нередко встречали значительное сопротивление общественных институтов и представителей психиатрических институтов.

Опыт Англии связан с такими великими людьми, как Рональд Лэйнг и Максвелл Джонс. Молодой и гениальный Рональд Лэйнг был первым психиатром, который претворил в жизнь слова: «Никто никому не может запретить жить с шизофреником». Он это сделал, поселившись в квартире Кингсли-Холл вместе с больными шизофренией. Таким образом, Лэйнг основал первую в истории человечества психиатрическую группу — общежитие (psychiatrische wohngemeinschaft). В 1961 году Максвелл Джонс преобразовал дом для душевнобольных Dingleton в терапевтическое общежитие, положив таким образом начало схожей практике и в Италии. В настоящее время Великобритания благодаря усилиям Джона Бовиса (Mr. John Bowies), члена Европейского парламента и бывшего министра здравоохранения в правительстве М. Тэтчер, наибольшим образом — после Италии и Швеции — воплотила политику деинституциализации в психиатрии в национальных системах социального обеспечения и здравоохранения.

В Ирландии дома умалишенных были преобразованы в целую сеть служб психосоциальной помощи. Тем не менее в них и сейчас задача социального контроля выполняется профессиональными медиками — психиатрическими медсестрами.

Успехи Испании ассоциируются с преобразованиями, произошедшими в период после смерти фашиста Каудильо. Вместе с тем опыт этой страны противоречив и характеризуется региональными различиями. В условиях отсутствия в Испании законодатель­ства, которое предусматривало бы окончательное закрытие психиатрических больниц, происходят разнонаправленные процессы: наряду с интенсивным расформированием психиатрических больниц в Астурии и Андалузии в стране есть регионы, например Каталония, в которых стоящие у власти националисты рассматривают крупные психиатрические клиники как основную модель психиатрической помощи.

Опыт реформирования системы психиатрической помощи в Швеции прямо противоположен французскому. Он характеризуется радикальным, быстрым и чрезвычайно эффективным расформированием «тоталитарных психиатрических институтов». В середине 1990-х реформа была проведена в течение нескольких лет под лозунгами общественной этики и социальной справедливости. Провозглашалась и претворялась в жизнь идея, согласно которой психически недееспособные люди должны иметь такие же права, что и физически недееспособные, а значит, не должны ни отвергаться обществом, ни подвергаться репрессиям или социальным ограничениям. После реформы психиатрических институтов страдание в Швеции больше не каралось.

Опыт Боснии демонстрирует нам, что даже послевоенная разруха, а также ситуация, которая сложилась в регионе после страшной трагедии на Европейском континенте, не препятствуют проведению эффективных психиатрических реформ и могут иметь полезные «побочные эффекты». Систематическое — в теории и на практике — истребление «других/иных» привело к разрушению психиатрических больниц в процессе ведения боевых действий. После окончания войны под руковод­ством просвещенного и влиятельного человека Исмета Черича (Ismet Ceric), директора психиатрической клиники в Сараево (ныне в отставке), была создана сеть амбулаторных служб для оказания помощи по территориальному принципу, которая постепенно заменила старые психиатрические больницы бывшей Югославии. К слову, многие члены правительства Боснии рассматривали реформы Черича как сумасшествие, но активно не противодействовали им, идя навстречу экономическим интересам страны.

В Австрии венский Steinhof начиная с 1970-х годов стал преобразовываться, модернизироваться и сокращаться. В 1998-м Эберхард Габриель (Eberhard Gabriel), в то время директор больницы, на конференции в Венеции пообещал, что в течение нескольких лет старейшая психиатрическая больница Европы будет закрыта. На сегодняшний день, насколько мне известно, в прекрасных стенах в стиле модерн некогда огромной клиники (Jugendstil) существует лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи. Закон об опеке Sachwalterschaftgesetz, юридически закрепивший реформы психиатрической помощи в Австрии, оказался явно недостаточно радикальным для окончательного и безвозвратного закрытия домов умалишенных, но тем не менее обусловил важнейший концептуальный перелом прежней научной парадигмы и общественных ожиданий.

Опыт Германии является на сегодняшний день примером провала реформ, направленных на деинституциализацию психиатрии. В 1970-е годы в стране разразился скандал, кульминацией которого стала публикация в 1976 году отчета об издержках психиатрической деятельности. Скандал ослабил динамику деинституциализации, а в дальнейшем привел к ее полной остановке. В последние годы в Германии периодически, как, например, на конгрессе в Висбадене в 2005 году, поднимается вопрос о качестве оказываемой хроническим больным психиатрической помощи — не является ли она хронически плохой: «Chronisch psychisch Kran — chronisch schlecht versorgt», но вопрос о радикальном закрытии психиатрических больниц пока не стоит.

Опыт Франции является примером консерватизма и отказа от деинституциализации психиатрических институтов. Система охраны психического здоровья в стране представляет собой образец последовательного и непреклонного сохранения идеологии и практики господства разума и государства над инаковостью. Во Франции действует подвергнутый лишь незначительной модификации и принятый еще в 1838 году закон об организации психиатрической помощи. Этот нормативный акт был первым в мире законом в этой сфере, позиционируя, как известно, французскую психиатрию как «прямое производное» достижений эпохи реформ Пинеля.

Лечение и контроль как два лица психиатрии

Психиатрия, как Янус, всегда имела два лица: лечение и контроль. В предшествующей истории определяющим всегда был контроль. Ради контроля создавались психиатрические институты. Он обеспечивался в ущерб лечению, само лечение осуществлялось для обоснования права на контроль: «безумие требовало лечения», а отказ от лечения служил основанием для применения насилия и контроля. Контроль в разных странах, в разные эпохи был более или менее жестким, количество граждан, подлежащих ему, сильно варьировалось — от тяжелых случаев «людей, утративших связь с реальным миром» до инакомыслящих, «утративших идеологическое единство с социумом».

Сейчас не вызывает сомнений, что предпосылкой всякого эффективного лечения является отход от идеи полного контроля. Смягчение контроля, сворачивание его систем, предусматривающих тотальную дискриминацию обитателей психиатрических больниц, происходило под лозунгами социальной интеграции и реабилитации и вне зависимости от успехов биологической психиатрии привело к повышению эффективности психиатрической помощи.

30 лет реформ потребовалось Европе для осознания значительной частью общества этого очевидного факта. Но одного изменения общественного сознания мало для проведения реформ. История полна примеров, доказывающих, что до тех пор пока нет у власти такого человека, который способен по­ставить под сомнение многолетние принципы организации общества, ничего не изменится, ни социальные, ни политические реформы не начнутся. Без де Клерка не было бы Манделы, без таких людей, как Горбачев, Дубчек, Нодь, не произошла бы деинституциализация диктатур. Подобным образом такие выдающиеся люди, как Иоанн ХХIII и Кеннеди, действуя каждый доступными ему методами, перевернули мир в 60-х годах прошлого столетия.

Без таких профессионалов, как Р. Лэйнг, М. Джонс (Великобритания), Ф. Базалья (Италия), Дернер (Дания), Черич (Босния и Герцеговина), Пеппе Гарсиа (Эквадор), Семен Глузман (Украина) и многих других выдающихся психиатров, не было бы ни малейшей возможности поставить под сомнение жесткую парадигму организации психиатрической помощи посредством создания домов для душевнобольных. Парадигму, основывающуюся, как известно, на самореферентных и недоказуемых тезисах: непонимание, опасность и «инаковость». Инаковость, вернее, то, как мы ее воспринимаем, является своего рода первым шагом на пути к расизму — теоретической основе судебной психиатрии.

Современная транскультуральная психиатрия разъясняет нам: что-то, что мы считали «безумным», в действительности является не чем иным, как «иным разумом». Вернее, «иными разумами», «разумами во множественном числе», поскольку существует столько «разумов», сколько индивидов, ими обладающих. Подтверждая тем самым тезис Канта, согласно которому «вещь в себе» (das Ding in sich), будучи непознаваемой, мой мир, то есть «вещь для меня» (das Ding Fur mich), оказываются личностным конструктом каждого из нас как индивида и как монады. И тем самым конструкцией мира, системы миров, разных у каждого из нас, за исключением тех случаев, когда каждый из нас строит свой мир вместе с другими.

От обслуживания в виде лечения к обслуживанию в виде профилактики

Приведенные выше примеры международного опыта демонстрируют нам возможность все большей замены сферы обслуживания в виде лечения на обслуживание в виде профилактики. В частности, из итальянского опыта очевидно, что при постепенном, но радикальном преобразовании институтов, предназначенных прежде всего для контроля, в систему настоящего обслуживания, направленного на нужды и потребности людей, сокращение числа случаев принудительного лечения становится достижимой целью. Например, в Триесте в 1978 году (после проведения психиатрической реформы) количество принудительных госпитализаций сократилось с 1200 до 30 случаев. Описанные трансформации возможны при двух условиях: 1) отказе от «исторического» призвания психиатрии, то есть контроля; 2) постепенном, но радикальном перераспределении человеческих и материальных ресурсов, уже задействованных в системах охраны психического здоровья.

Реабилитация и деинституциализация

В Италии, как и в большинстве стран Европы, практика и теория реабилитации при психических заболеваниях берут свое начало от деинституциализации психиатрической помощи. Ведь только при осознании обществом индивидуальной ценности каждого больного появляется заинтересованность в восстановлении его личности, обеспечении независимости его жизни и социальной реинтеграции. Понятие реабилитации идет в ногу с понятием эмансипации (в смысле освобождения), равенства и независимости. Речь идет не столько об обучающих тренингах, сколько о реапроприации собственной судьбы и установке самостоятельных, автономных отношений с окружающим миром.

Лечить — значит менять, а не ломать

Лечить психическое расстройство означает менять. Менять, может быть, первоначально — в силу ностальгии по прежнему состоянию. Менять и просто потому, что в реальности в мире все меняется (πaνδa ρει). Менять, потому что развитие и, следовательно, благосостояние каждого человека определяется диахронической эволюцией индивидуальности и ее отношений с внешним миром. Менять, поскольку речь идет о том, чтобы придать болезни смысл, понять, что болезнь имеет свое значение, вместо того чтобы ущербно воспринимать ее как что-то негативное и требующее исключительно медикаментозного лечения. Нельзя воспринимать психическую болезнь как нечто такое, что следует удалить, может, даже хирургическим путем, разрушить химическим воздействием на мозг или вместе с мозгом. Следует уважать опыт психоза больного как всякий жизненный опыт личности. Нельзя лечить болезнь, не учитывая ожиданий больного, не учитывая, в какой степени мы изменяем его жизнь и в какой степени он готов принять эти изменения. Концепция освобождения в психиатрии, предполагающая закрытие тоталитарных психиатрических заведений (lunatic asylums) и отказ психиатрам и государству в праве на контроль над теми, кого они считают безумными, безусловно, имеет непо­средственное влияние на улучшение качества собственно лечения, рассматриваемого в новой системе координат — не как оказание психиатрической помощи, а как предоставление психиатрических услуг. Важное различие между помощью и сервисом заключается в том, что сервис не может быть навязчивым.

Полномочие освобождать освобождаясь

Такое выражение зародилось в 1970-е годы, в период «великой деинституциализации», и связано с осознанием врачами-психиатрами того факта, что освобождение их пациентов стало и их освобождением. Под этим лозунгом происходило освобождение пациентов и лечащего персонала из гнетущих «клеток» традиционных психиатрических заведений («тоталитарных лечебниц»). Рональд Лэйнг первый претворил в жизнь идею о совместной жизни с шизофрениками и основал первое в истории общежитие. С тех пор подобные заведения существуют во всем мире и являются наиболее показательными учреждениями, вызванными к жизни процессами деинституциализации и реабилитации. Общество осознало, что психиатрия — прежде всего социальная дисциплина и ее целью является научить больных и здоровых жить вместе.

Делегирование полномочий и «работа в команде» (team work)

Сущностью философии институциализма является делегирование обществом исключительных полномочий врачу действовать от имени «разума», коими в реальности оказываются уполномоченные государством профессионалы, владеющие только им доступными знаниями, для преодоления «безумия» пациента и защиты от этого «безумия» общественного порядка и морали. Целесообразность и полезность действий врача не подлежат сомнению и обсуждению. Доверитель, или, так сказать, заказчик (обычно это семья пациента), передает уполномоченному, то есть в психиатрическое учреждение пациента, полагая, что он болен, с просьбой восстановить его прежнее состояние, что позволило бы реинтегрировать его в семью. Учреждение обычно принимало полномочия не задумываясь, даже когда речь шла о принудительном лечении.

Сущностью изменений, связанных с деинституциализацией, является то, что делегирование сохраняется, но происходит не автоматически, а сопровождается конструктивной дискус­сией относительно объема передаваемых полномочий и обоснованности терапевтических вмешательств внутри лечащей «команды» (team). На смену иерархической модели приходит «командная работа», так называемая циркулярная демократическая модель, при которой команда — лечащая система, являющаяся системой открытого и закрытого типа одновременно (Prigogine: «La sfida delta complessita»), — выносит на общее обсуждение знания, сведения, оценки, впечатления и мнения всех участников команды, чтобы затем выбрать общую стратегию. При этом обсуждаются внутрисистемное делегирование, распределение задач и компетенций внутри команды. Так же как обсуждение и внимательное изучение делегирования полномочий заказчиком не означают отказ от их принятия, так и конструктивная критика внутреннего распределения обязанностей никоим образом не означает отказа от их выполнения. Другими словами, разделение труда будет всегда критиковаться, но не отклоняться.

Финансовые аспекты деинституциализации

В 1980-е годы в Европе активно обсуждался вопрос о денежных затратах на деинституциализацию и финансовом бремени сохранения институциональной модели психиатрической помощи. Чтобы понять итальянский феномен закрытия крупных психиатрических заведений и деинституциализации психиатрии, в Италию приезжали специалисты из Великобритании. Они выражали опасения, что подобные действия рано или поздно приведут к сокращению финансирования психиатрии и тем самым — к ухудшению всеобщего благосостояния (welfare). Мы были изумлены и поражены той пылкости, с какой приводились аргументы против работы по закрытию психиатрических больниц — тоталитарных институций, которые являются, в сущности, инструментом лишения больных свободы, достоинства, индивидуальности и прав. Мы понимали, что опасения британцев могут быть вполне обоснованными, но тем не менее они не являются морально приемлемым доводом для того, чтобы ничего не менять и оставить наиболее уязвимых представителей общества — людей с психическими расстройствами — в совершенно не пригодных для жизни в условиях авторитарной медицины — в домах умалишенных.

Сегодня, двадцать лет спустя, надо признать, что опасения наших британских коллег во многом сбылись. Правительство и местные власти воспользовались идейными и структурными преобразованиями как поводом для сокращения финансирования системы охраны психического здоровья. Сокращение финансирования было связано прежде всего с приданием все меньшего значения качеству психиатрической помощи в обеспечении безопасности общества.

Политика склонна заниматься больше вопросами безопасности и меньше вопросами поддержки и оказания помощи. В странах, где вопрос связи психического здоровья с общественной безопасностью стоит более остро, мобилизация финансовых ресурсов не сокращалась. В регионах, где представления о психическом заболевании все менее связывались с опасениями по поводу общественной безопасности, власти нередко считали себя вправе сократить выделение средств. Именно так, к сожалению, сложилась ситуация в Италии.

У меня нет точных данных, позволяющих сравнить финансирование психиатрии в Италии в прошлом и ныне дей­ствующей системы охраны психического здоровья. Однако следует заметить, что сокращали финансирование не везде в одинаковом размере. Это зависело от того, было или не было проведено преобразование ресурсов, привлекаемых старой системой помощи. Другими словами, в регионах Италии, где бюджет психиатрических больниц был не ликвидирован при их расформировании, а преобразован для финансирования новой системы охраны психического здоровья, ресурсы большей частью сохранены.

Из всего сказанного ранее следует, что: 1) деинституциализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц; 2) резкое сокращение финансирования системы охраны психического здоровья не только не является необходимой составляющей процесса деинституциализации, но и должно рассматриваться как весьма неблагоприятный сценарий проведения реформ, поскольку чревато снижением качества психосоциальной помощи нуждающихся в психиатрической поддержке граждан; 3) деинституциализация требует преобразования кадровых ресурсов сферы охраны психического здоровья, подготовки новых специалистов, способных работать в рамках концепции психосоциальной помощи; 4) начало деинституциализации не гарантирует необратимости начатых реформ, только полное заверение преобразований позволяет исключить рецидивирование принципов авторитарной психиатрии, основанной исключительно на контроле.

Персонал и знания как важнейший ресурс реформирования системы охраны психического здоровья

Наиболее важной статьей в бюджете системы охраны психического здоровья после проведения реформ являются расходы на подготовленный персонал, имеющий способности и опыт работы с людьми, которые нуждаются в психиатрическом обслуживании. Речь идет о признании ценности знаний, отзывчивости, чуткости этого, осмелюсь сказать, экстраординарного человеческого ресурса, заключенного в свое время в четырех стенах дома для умалишенных, а также о трансформации психиатрического персонала из надзирателей в персонал, ориентированный на по­требности и нужды пациентов, способный к диалогу, вместо того чтобы надевать смирительную рубашку, умеющий строить отношения, вместо того чтобы подавлять инакомыслие. Необходимо преобразовать традиционный психиатрический персонал в ассистентов по месту жительства, которые способны работать в принципиально иных условиях, ориентированных на потребности общества.

Некоторая информация о психическом здравоохранении в Мерано (административном центре провинции Бользано).

Служба психического здравоохранения Мерано обслуживает территорию с населением в 120 000 человек. Территория довольно большая: помимо г. Мерано с населением в 30 000 человек, включает в себя множество поперечных и продольных долин. На этой территории высота многих горных вершин превышает 3000 метров. Мы условно разделили эту территорию на три района, каждый по 40 000 жителей. В службе задействованы 11 психиатров, 5 психологов, 2 социальных работника, 2 педагога и примерно 80 медсестер и сестер по уходу. Из них 19 работают в психиатрическом отделении общей больницы, 8 — в приюте Силандро, расположенном на высоте 800 метров над уровнем моря в часе езды от Мерано, 10 — в приюте Мерано, названном Casa dei desideri, и 18 —в Casa Basaglia. Психиатры службы охраны психического здоровья поддерживают тесный контакт с врачами общего профиля (семейными врачами): к каждому специалисту по­ступают пациенты («потребители услуг», или «клиенты») по направлению семейных врачей. Врачи-психиатры несут ответственность за пациентов как внутри, так и вне больницы и других структур по месту жительства. То есть нет ни одной медицинской бригады, которая работала бы только в отделении (9 койко-мест) общей больницы. На эти койки за год госпитализируется около 300 больных. Средняя продолжительность госпитализации при этом составляет 5 дней. Другими словами, как говорит один мой коллега, в Мерано можно говорить о «полноприводной» общинной системе охраны психического здоровья.

Кто-то может возразить, что описанная система общинной психиатрической помощи возможна лишь благодаря небольшой площади территории обслуживания. Но ведь ничто не мешает поделить более обширные территории любой страны на общины по 100 000 человек. Именно таким образом организовано оказание психиатрической помощи в Италии.

Для общины Мерано большая честь принимать у себя этот важнейший конгресс Европейского регионального бюро ВОЗ. Я рад, что конференция проходит именно здесь, в этом центре, носящем имя великого реформатора Франко Базалья. Хочу поблагодарить д-ра Matt Muijen и участников конгресса, приехавших из таких далеких и экзотических (для нас) стран. Также благодарим асессора управы д-ра Ричарда Тайнера, директора Управления здравоохранения д-ра Андреаса Фабии, директора округа д-ра Ирене Пехланер, а также фонд Cassa di Risparmio за великодушно оказанное финансовое содействие в проведении конференции.