Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

В статье Kakko и коллег, которая описывает сравнение стратегии ступенчатой помощи с использованием бупренорфина и поддерживающей терапии метадоном со стандартной поддерживающей терапией метадоном у лиц с героиновой зависимостью. При контролируемом испытании участники произвольно разделялись для ступенчатой помощи, которую первоначально все получали в виде комбинации препаратов — бупренорфина и налтрексона. Те, кто продолжал испытывать симптомы опиатного абстинентного синдрома или другие проявления неадекватного клинического ответа на лечение, получая максимально допустимые дозы бупренорфина и налтрексона, переводились на метадон. Много интересного было выявлено. Используя продолжение приема терапии в качестве первичного приоритетного количественного результата, исследователи не выявили различий между группами. Как в группе ступенчатой помощи, так и в группе со стандартной поддерживающей терапией метадоном общее продолжение терапии в течение шести месяцев составило 78 %. Однако среди тех, кто закончил получение ступенчатой помощи, только 46 % (17 из 38) продолжали принимать бупренорфин-налтрексон, а 54 % (20 из 38) переведены на метадон. В обеих группах удельный вес анализов мочи без опиатов со временем возрос, а проблем, связанных с употреблением наркотиков, — снизился.

Это исследование является важным по целому ряду причин. Использование в лечении опиатной наркомании препаратов для поддерживающей терапии явно улучшает результаты лечения, а самое последнее согласительное заявление по этому вопросу Национального института здоровья гласит: все лица, зависимые от опиатов, должны иметь доступ к медикаментозной поддерживающей терапии под соответствующим наблюдением. Однако применение метадона резко ограничено, и он доступен для лечения опиатной зависимости лишь в специализированных клиниках. Барьерами на пути зачисления пациентов в лицензированные программы опиоидного лечения являются правила на уровне штатов и федеральном уровне для включения в лечебную программу, высокая стоимость лечения и ограниченная с 1980-х годов сеть лечебных центров. Социальная стигма, связанная с лечением метадоном, также может играть свою роль в непривлекательности зачисления в лечение для лиц, зависимых от опиоидов. В 2005 году в США приблизительно 250 тысяч из 2 миллионов потребителей опиоидов с длительными периодами употребления получали метадон.

Бупренорфин, полусинтетический опиоид, смешанный агонист / антагонист µ-опиоидных рецепторов. В силу своих свойств частичного агониста существует низкий риск передозировки по сравнению с метадоном. По причине быстрого метаболизма в кишечнике и печени бупренорфин плохо абсорбируется при пероральном приеме, поэтому лучше назначать дозу сублингвально или внутривенно. Форма в виде комбинации бупренорфина-метадона создана для сублингвального приема, чтобы избежать внутривенного использования. При сублингвальном приеме налтрексон в основном не абсорбируется и не блокирует эффекты µ-агониста. Однако при внутривенном использовании налтрексон способствует развитию абстинентного синдрома путем блокады µ-опиоидных рецепторов. Другим преимуществом бупренорфина является сравнительно длительное действие дозы, что позволяет назначать дозу каждые 2–3 дня, что более приемлемо по сравнению с ежедневным приемом, который всегда требуется при использовании метадона.

Акт о лечении зависимости от наркотиков 2000 года расширил клинический контекст лечения опиоидной зависимости с помощью медикаментов в амбулаторных условиях, позволив квалифицированным врачам назначать бупренорфин для лечения опиоидной зависимости амбулаторно. Как было изначально одобрено, врачи ограничены одновременным лечением бупренорфином 30 пациентов. В 2006 году вновь принятый Акт о лечении зависимости от наркотиков 2000 года увеличил это ограничение до 100 пациентов на одного квалифицированного врача. Так впервые в современной медицине американские врачи, практикующие в различных клинических условиях, получили возможность адекватно лечить опиоидную зависимость путем фармакотерапии, в том числе в амбулаторных условиях. Есть надежда, что в скором будущем повысится доступность лечения для лиц с опиоидной зависимостью, а следовательно, снизятся показатели заболеваемости и смертности.

Поскольку расширились возможности фармакологического лечения при опиатной зависимости, то возникает вопрос, касающийся адекватного выбора препаратов для конкретных пациентов. Хотя, говоря терминами безопасности и менее ограничительного амбулаторного лечения, ясно, что сравнительная эффективность метадона и бупренорфина остается под вопросом. Некоторые исследования свидетельствуют: бупренорфин менее эффективен, чем метадон при лечении лиц, зависимых от опиатов [1–2]. Адаптивные подходы для исследования фармакотерапевтического выбора использовались в других областях психиатрии [3] и могут предоставить ценную информацию для руководства в клинической практике. Хорошо оформленное и хорошо контролируемое исследование Kakko и коллег указывает, что значительное число лиц, зависимых от героина, могут успешно лечиться бупренорфином и налтрексоном, и ставит вопрос о клинических испытаниях, которые должны рассматривать такое лечение как первый шаг в медикаментозной поддерживающей терапии. Однако 50 % субъектов, которым давалась комбинация налтрексона и бупренорфина, были переведены на метадон по причине субоптимального ответа на лечение. К сожалению, ни один из изучавшихся показателей (пол, возраст, тяжесть или длительность зависимости) не прогнозировал переход к метадону в последующем. Таким образом, данное исследование предполагает, что существующие метадоновые программы могут принять ступенчатый подход медикаментозной поддерживающей терапии и поддерживать значительную часть пациентов с помощью комбинации бупренорфина и налтрексона, но они не помогают определить пациентов, у которых такой ступенчатый подход мог бы быть использован.

Есть немало проблем, которые ограничивают применимость исследования Kakko и соавт. для информирования клинической практики. Относительно интенсивное психосоциальное лечение, вероятно, не отображает того, что приходится наблюдать в общей практике. Кроме того, ступенчатая терапия метадоном и переход к метадону в данном исследовании предоставлялись в условиях, схожих с таковыми при метадоновой терапии. Таким образом, основная бесспорная польза лечения бупренорфином состоит в том, что оно может предоставляться в менее ограничивающих амбулаторных условиях. Кроме этого, данное исследование включало только потреблявших героин внутривенно со средней продолжительностью потребления около 10 лет. Бупренорфин может чаще назначаться лицам, зависимым от опиатов, тем, кто работает, и тем, кто ранее не получал метадон в качестве поддерживающего лечения. Для таких лиц лечение в менее ограничивающих амбулаторных условиях, назначение доз, которые можно принимать дома, и отсутствие стигматизации из-за посещения метадоновой клиники могут оказаться критически важными факторами, которые будут определять продолжение терапии и ее успех. Будущим исследованиям с охватом более широкой базы пациентов и применением амбулаторного подхода необходимо помочь клиницистам и пациентам получить больше пользы от лечения бупренорфином.

Мы благодарим Kakko и его коллег за хорошее исследование, изучавшее адаптивный подход в лечении зависимости. Надеемся, что оно проложит путь для дальнейших исследований зависимости от опиатов и других аддиктивных расстройств.

Примечание

Адрес для корреспонденции и заявок для перепечатывания: Dr. Brady, Clinical Neuroscience Division, Department of Psychiatry, Medical University of South Carolina, 67 President St., Charleston, SC 29425; bradyk@musc.edu (электронная почта).

Доктор Brady был консультантом и выступал от имени бюро Pfizer Pharmaceuticals и Eli Lilly Pharmaceuticals; был консультантом, выступал от имени бюро и получал поддержку для исследований от Abbott Pharmaceuticals, Forest Laboratories, и GlaxoSmithKline; получал поддержку для исследований от Wyeth-Ayerst и Национального института здоровья; был консультантом Ovation Pharmaceuticals. Доктор Freedman рецензировал эту редакторскую статью и не выявил доказательств влияния указанных взаимоотношений. 

Am. J. Psychiatry. — 164. — 702-704, May 2007