Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

*Корреспонденция: Dr Dennis Ougrin, Snowsfields Adolescent Unit, Guy''s Hospital, 47 Weston Street, London SE1 3RR, dennis.ougrin@slam.nhs.uk

Введение

В Великобритании одна из старейших и наиболее всесторонних программ обучения психиатрии в мире. Регулярно проводимые опросы стажеров всех медицинских и хирургических специальностей подтверждают, что стажеры на должностях психиатров наиболее удовлетворены своим обучением [1]. Результатом этого является то, что Объединенное Королевство на протяжении многих лет привлекает большое количество кандидатов — как местных, так и зарубежных. Цель данной статьи — предоставить основную информацию, касающуюся современного состояния обучения психиатрии в Великобритании, включая недавние нововведения.

История подготовки психиатров

Королевский госпиталь в Бетлеме (первоначально — Бедлам) — одна из старейших больниц для лечения психических болезней. Она была основана в 1247 году под покровительством св. Марии из Вифлеема [2]. В течение многих лет этот госпиталь играл основную роль в подготовке психиатров в Великобритании.

Королевский колледж психиатров является неприбыльной профессиональной организацией, которая вовлечена в руководство структурированной программой обучения с четкими планами на будущее, включает в себя супервизоров обучения и директоров программ супервизии и системы поддержки [1]. Королевский колледж психиатров существует фактически с 1841 года. Сначала он назывался «Ассоциация медицинских сотрудников приютов и больниц для душевнобольных» (позднее реформирован в Медико-психологическую ассоциацию), затем, в 1926 году, Медико-психологическая ассоциация после вручения ей королевской грамоты стала Королевской медико-психологической ассоциацией и окончательно в 1971 году, получив дополнительную грамоту, известна сегодня как «Королевский колледж психиатров» [3].

Современное обучение

Как и в других европейских странах, психиатрическая практика за последние 50 лет драматически изменилась. Фокус сместился со стационарных к коммунальным условиям. В настоящее время психиатры работают в многочисленных разных местах, включая больницы, на дому у людей, центрах для проживания, на дому у пожилых лиц и даже в тюрьмах. Таким образом, за эти годы изменились требования и структура обучения. Психиатрия предлагает быстрый карьерный рост и отличные возможности для работы. Психиатрическая карьера привлекает как мужчин, так и многих женщин, что, возможно, объясняется интересом к гибкому (неполному) времени работы [4].

Число выпускников медицинских вузов в Великобритании в 1997–1998 годах составило 5062. Этого недостаточно, чтобы заполнить рабочие места, и требуется привлекать иностранных врачей, чтобы заполнить вакансии. В 2005–2006 годах число выпускников возросло до 7250, что отчасти обусловлено политическим давлением — снизить иммиграцию; многие иностранные врачи лишились работы, им пришлось оставить Великобританию, имея большие долги.

Общее число стажеров, поступивших на ротацию в психиатрию, варьирует, что зависит от количества вакансий консультантов. Прием на обучение психиатрии составил 594 человека в 2007 году [6]. Таким образом, считается: для удовлетворения запросов служб необходимо, чтобы 10 % выпускников медицинских вузов поступали на обучение.

Опрос среди врачей, закончивших вуз в Объединенном Королевстве в 1961–1975 годах, выявил, что только 4 % избрали карьеру психиатра [16]. Лишь 3,9 % из 5366 выпускников в 1993–1996 годы заявили о предпочтении карьеры психиатра, работая в палате предварительной регистрации [14]. Согласно недавнему опросу, проведенному London Deanery [15], лишь 4,3 % из 370 выпуск­ников указали, работая в палате предварительной регистрации, что намереваются избрать своей специальностью психиатрию. Это объясняет причину большого числа иностранных врачей, избирающих обучение психиатрии.

Общее число мест для подготовки специалистов обычно варьи­рует. Государство признает шесть психиатрических специальностей. В 2007 году распределение доступных мест для обучения было следующим [4]:
— детская и подростковая психиатрия — 64;
— судебная психиатрия — 24;
— общая психиатрия взрослых — 197;
— психиатрия пожилого возраста — 63;
— умственная отсталость — 17;
— психотерапия — 9.

Структура обучения

Чтобы стать специалистом в области психиатрии, стажеру необходимо пройти несколько этапов (рис. 1).

Студент медицинского вуза. Во время пятилетнего додипломного обучения медицине студенты изучают психиатрию приблизительно 6–8 недель на III и IV курсах. Продолжительность обучения варьирует в разных медицинских вузах. Обычно оно проходит в форме интегрированных модулей. Каждый модуль состоит из академических лекций и клинической работы как в условиях стационара, так и амбулатории. Студенты V курса, рассматривающие карьеру психиатра, могут избрать элективный модуль психиатрии.

Сотрудник палаты предварительной регистрации. Перед тем как подать заявку в общий медицинский совет, студенту необходимо поработать в палате предварительной регистрации по разным специальностям в течение одного года. В Великобритании психиатрия традиционно не является частью ротации сотрудника палаты предварительной регистрации.

Сотрудник старшей палаты. После работы в палате предварительной регистрации врачи могут подавать заявку на последипломное обучение психиатрии. Ротация обучения составляет от 30 до 60 месяцев. Во время этого периода стажер проходит на основе 6-месячной ротации разные субспециальности психиатрии, такие как общая психиатрия взрослых (стационарная, амбулаторная, бригада кризисных вмешательств, отделение интенсивной помощи, консультации, отделения реабилитации), психиатрия пожилого возраста, детская и подростковая психиатрия, умственная отсталость, судебная психи­атрия и психотерапия.

Сотрудники старшей палаты обычно ежедневно курируют стационарных или амбулаторных пациентов, регулярно их осматривают, докладывают во время обходов отделения и амбулаторных осмотров. Они также наблюдают за вновь по­ступившими и выбывшими клиентами амбулаторных клиник, посещают собрания мультидисциплинарных бригад, члены которой имеют различные профессии, и могут обсуждать проблемы и потребности пациентов, проживающих в обществе. Сотрудники старшей палаты также иногда привлекаются к проведению ЭКТ и осматривают пациентов, пострадавших при несчастных случаях или требующих неотложной помощи.

Каждому стажеру отводится отдельный час в неделю для консультативной супервизии, где можно обсуждать проблемы, возникающие в профессиональном развитии. Стажеры получают также возможность раз в неделю посещать курс занятий местного Королевского колледжа психиатров, охватывающий все аспекты программы, необходимой для сдачи экзамена, чтобы стать членом Королевского колледжа психиатров (MRCPsych). Врачи, которые не сдадут этот экзамен, не могут совершенствоваться в своей карьере. Посещение еженедельных занятий местного MRCPsych-курса обязательно для всех схем обучения, а некоторые из этих курсов дублируют университетские последипломные курсы, проводимые для получения высшей степени, например мастера наук. Дежурства на телефоне составлены согласно европейским руководствам рабочего времени. Во многих случаях расписание позволяет сотрудникам старшей палаты дежурить на телефоне дома. В некоторых больницах существуют команды медицинских сестер, обученных проводить оценку риска пациента для самого себя и пациентов, находящихся в кризисе. Это помогает снизить загруженность стажеров работой [7].

Стажер реестра специалистов. После успешной сдачи MRCPsych-экзамена врачи могут быть зачислены для обучения по программам субспециальностей. Существует шесть специальностей, по которым можно получить аккредитацию, например: общая психиатрия взрослых, детская и подростковая психиатрия, психиатрия умственной отсталости, судебная психиатрия, психотерапия и психиатрия пожилого возраста. Продолжительность обучения составляет от 36 до 48 месяцев. Более долговременное обучение требуется для получения двойной аккредитации. После завершения необходимого обучения врачи могут подать заявление на работу в должности консультанта и получают сертификат об окончании обучения.

Консультант. Консультанты назначаются путем открытого конкурса. Они руководят психиатрическими отделениями и, помимо клинических обязанностей, имеют обязанности по обучению и организации лечения.

Для врачей, которые не могут или не желают следовать такому обязательному пути, существует две дальнейшие ступени:
— Штатная степень. Должности штатной степени первоначально были введены, чтобы компенсировать нехватку специалистов, последовавшую за сокращением числа должностей специалистов реестра. Эта степень открыта для врачей, которые не имеют сертификата об окончании обучения. От врачей со штатной степенью не требуется сдача экзаменов, и они могут быть, а могут и не быть членами Королевского колледжа психиатров. Врачи со штатной степенью должны быть полностью зарегистрированы общим медицинским советом.
— Ассоциированный специалист. Степень ассоциированного специалиста является старшей степенью, которая предоставляется врачам, решившим по той или иной причине не завершать обучение или не завершившим высшей ступени обучения специалистов, не получившим должности консультанта. Перед регистрацией они должны иметь стаж работы в медицине более 10 лет.

Содержание обучения

Программа обучения разделена на следующие большие разделы [8]:

А. Науки о поведении и социокультуральная психиатрия.
Прочные знания в ключевых областях наук о поведении и социокультуральной психиатрии. Эти знания включают общую и социальную психологию, методы исследований и статистики, эпидемиологию и практику доказательной медицины.

Б. Развитие человека.
По завершении обучения психиатр должен знать о нормальном биологическом, психологическом и социальном развитии человека — от младенчества до пожилого возраста.

В. Основные нейронауки.
Знание нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии, молекулярной генетики и других биологических наук, которые относятся к пониманию психических расстройств и их лечения.

Г. Клиническая психофармакология.
Эти знания включают фармакологическое действие, клинические показания, побочные эффекты, взаимодействие препаратов, токсичность и адекватную практику назначений.

Д. Проблемы психического здоровья и психические заболевания.
Эпидемиология, этиология, психопатология, клинические проявления и течения основных расстройств МКБ-10, включая возрастные, половые и социокультуральные особенности по данным научной литературы. Эти знания включают также такие субспециальности, как детская и подростковая психиатрия, судебная психиатрия, умственная отсталость, наркологическая помощь и т.п.

Е. Неотложная психиатрия.
По окончании обучения стажеры должны быть способны продемонстрировать свою компетентность в диагностической оценке и лечении при оказании неотложной психиатрической помощи.

Ж. Психотерапия.
По окончании обучения стажеры должны быть способны понимать принципы и техники психосоциального лечения, достаточные для того, чтобы лечить пациентов, используя кратковременную и поддерживающую терапию, и знать, где и как назначить то, что показано. В дополнение к этому они должны объяснить пациенту перспективы назначенного лечения. Ожидается, что за время обучения стажеры проведут один случай долговременной и два случая кратковременной психотерапии с супервизией. По окончании обучения от врачей требуется усвоение по крайней мере двух моделей психотерапии. На практике многие врачи выбирают познавательно-поведенческую и семейную психотерапию.

MRCPsych-экзамен

Стажерам необходимо сдать MRCPsych-экзамен для того, чтобы получить членство в Королевском колледже психиатров. Стажеры могут приступить к сдаче первой части MRCPsych-экзамена после 12 месяцев обучения. Ожидается, что к этому времени они закончат работу в отделении общей взрослой психиатрии и психиатрии пожилого возраста. Письменное задание включает ответы с множественным выбором, касающиеся основных наук (психология, психопатология, фармакология) и клинических знаний. Клинический экзамен состоит из структурированного клинического осмотра. Этот экзамен проводится дважды в год. Приблизительно 700–800 кандидатов приходят на этот экзамен. Уровень успешной сдачи составляет 40–50 %.

Попытка сдачи второй части MRCPsych-экзамена может быть предпринята через 18 месяцев после сдачи первой части экзамена (в общем 30 месяцев обучения). Чтобы стать членом Королевского колледжа психиатров, ожидается, что стажер окончит работу в отделении детской и подростковой психиатрии или умственной отсталости. Письменный экзамен включает 4 задания (эссе, критическая оценка двух исследовательских статей и ответы с множественным выбором, касающиеся основных наук плюс психиатрических субспециальностей). Клинический экзамен включает два компонента: длинный случай, во время которого от кандидата требуется диагностическая оценка и представление плана лечения для пациента со случайным психиатрическим расстройством, и 3 коротких случая курации проблем пациентов. Приблизительно 600–700 кандидатов приходят на этот экзамен, уровень успешной сдачи составляет 30–40 %.

Такое строгое обучение иногда плохо сказывается. 15 % стажеров сообщали об отсутствии на работе из-за стресса. 58,8 % психиатров, проходящих обучение, ощущают проблему профессиональной изоляции. Большинство стажеров видят и проблемы нехватки коек в стационарах, и агрессию по отношению к персоналу [9].

С другой стороны, высоко ценятся налаженная супервизия, еженедельные занятия по подготовке к первой и второй частям экзамена, высокие академические стандарты коллег [10]. Другой проблемой, которую определяют большинство стажеров, являлся сам экзамен и низкая сосредоточенность на регулярной оценке знаний. Кроме того, стажеры проводят долгое время на стадии сотрудника старшей палаты, не видя своего карьерного роста.

Недавно был сделан обзор, чтобы оценить подготовку психиатров в Англии. Этот обзор выявил всего лишь 24 публикации на данную тему, 10 из которых были исследовательскими. Ни одна из статей не касалась исследования надежности и валидности методов обучения, что свидетельствует: затрагиваются лишь ограниченные по объему проблемы, касающиеся подготовки и обучения психиатров в Великобритании. Таким образом, существует необходимость более тщательной научной оценки обучения особенно сейчас, когда обучение и его оценка в Великобритании претерпевают изменения [11].

Изменения в подготовке психиатров

Модернизация медицинской карьеры (ММК)

В последнее время в подготовке психиатров в Объединенном Королевстве произошли значительные изменения. Правительство серьезно надавило на Королевский колледж психиатров, чтобы сократить продолжительность обучения психиатрии до максимум 6 лет, чтобы обеспечить меньшее количество вакансий консультантов и упорядочить тренинг в соответствии с другими европейскими странами. ММК является второй значительной ревизией психи­атрической подготовки за последние 10 лет, и многие врачи ощущают, что этот шаг в изменении является временным. Однако ММК имеет ряд преимуществ. Эта новая модель обучения сосредоточена на подготовке врачей с необходимыми навыками в нужном месте, чтобы соответствовать запросам пациентов в национальной системе здравоохранения. Для того чтобы так произошло, все врачи должны быть способны продемонстрировать свою компетентность выполнять работу на том уровне, которого они достигли, включая общие навыки, требующиеся для оказания пациентам помощи высокого качества. Все врачи будут оцениваться, потому им необходимо собрать сведения о выполняемой работе, чтобы поддержать свое дело [12]. Ставится ударение на усвоении и совершенствовании личностных навыков, включая непрерывное профессиональное развитие с переходом от семилетней модели обучения к более структурированному и систематизированному обучению. Это также означает, что программы, структурированные подготовки, определенные расписанием, и демонстрация процесса оценки качества станут нормой. Подготовка окажется более направленной на результат [13] и более четко разделенной на 3 года основной и 3 года специальной подготовки (рис. 2).

В заключение следует отметить: обучение психиатрии в Великобритании имеет не только значимые сильные, но и немало слабых сторон. Конкретные проблемы — низкий интерес к психиатрии среди студентов медицинских вузов, частые изменения в обучении психиатров и противоречия с европейскими директивами качества обучения психиатрии. С другой стороны, обучение психиатрии в Великобритании является одним из наиболее всесторонних и строгих в мире, в основе которого лежат изучение биологических, психологических и социальных парадигм понимания и лечения психических расстройств.