Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

Враховуючи багаторічний досвід громадських об’єднань родичів інвалідів внаслідок психічного розладу, родин, які утримують та доглядають таких хворих, досвід нашого безпосереднього спілкування з інвалідами, які втратили своїх близьких родичів,

звертаємось до Вас із проханням урахувати наші пропозиції щодо внесення змін у Закон України «Про психіатричну допомогу».

Відчуваючи на собі всі недоліки чинного законодавства та ще більше зневажливе ставлення до його вимог з боку виконавчих структур, родичі інвалідів наполегливо протягом багатьох років намагаються сприяти поліпшенню стану вітчизняної психіатрії, але, вочевидь, без удосконалення законодавства з урахуванням потреб хворих на психічний розлад та їхніх сімей змінити ситуацію на краще буде неможливо.

Від прийняття Закону України «Про психіатричну допомогу» пройшло вісім з половиною років. На жаль, майже всі його положення, які могли б поліпшити надання психіатричної допомоги хворим, що страждають на психічні розлади, не виконуються. Серед інших це норми статті 5: достатнє фінансування галузі, безоплатне надання медичної допомоги, квоти робочих місць на підприємствах, лікувально виробничі підприємства, гуртожитки, поліпшення житлових умов, соціально­побутове влаштування. Це стосується також прав осіб, яким надається психіатрична допомога (ст. 25): поважне та гуманне ставлення до них, санаторно курортне лікування, безоплатна юридична допомога, а під час стаціонарного лікування охорона житла і майна, зайнятість творчою (чи будь якою) працею, телефонний зв’язок, листування, звернення до адміністрації лікарні.

Проте негативні риси цього Закону даються взнаки, що проявляється в ускладненні надання своєчасної психіатричної допомоги завдяки нормі «усвідомленої згоди» на лікування, ігнорування вимог родичів хворої особи, якщо родичі, що здійснюють догляд, не є законними представниками цієї особи. Відсутні в Законі положення про соціальний захист родичів­доглядальників, про захист їх від небезпечних дій хворої особи, про участь їх у лікувальному процесі.

Крім цього, необхідно звернути увагу на те, що за цей проміжок часу були внесені зміни у Цивільний кодекс України щодо норм обмеженої дієздатності (статті 36, 37) і відповідно у Цивільно процесуальний кодекс, що суттєво розширює права осіб, що страждають на психічні розлади. На наш погляд, ці зміни повинні знайти відображення у Законі України «Про психіатричну допомогу».

До статті 1. Визначення термінів.

— 1.8. законні представники.

Зауваження. Оскільки родичі, які здійснюють догляд за хворим з тяжким психічним розладом, за нормами Закону не є законними представниками, лікарі часто відмовляють їм у наданні інформації про методи лікування та застосовані медичні препарати, що у подальшому негативно позначається на домашньому лікуванні цього хворого.

Ця норма Закону також ускладнює госпіталізацію хворого за заявою родичів, якщо хвора особа, не усвідомлюючи свого стану, не дає згоди на лікування.

Пропозиції.

1. Визнати одного з родичів, який здійснює домашній догляд за дієздатною особою з тяжким психічним розладом, особистим представником цієї особи з наданням йому прав законного представника виключно у період загострення хвороби, коли особа не усвідомлює свого стану та необхідності госпіталізації, а також під час стаціонарного лікування особи.

2. Визнати законним представником піклувальника особи, яка страждає на психічний розлад, у разі, якщо обмежена ді­єздатність особи пов''язана з наданням їй психіатричної допомоги.

Доповнити статтю 1 абзацем:

— 1.12. Медико-соціальний супровід. Фахові заходи, спрямовані на допомогу хворому, що страждає на тяжкі психічні розлади, у відвідуванні медичних, соціальних, державних закладів та захищених робочих місць на підприємствах і установах для посильної праці.

Стаття 2.

Побажання.

Бажано додати, що законодавство про психіатричну допомогу поширюється на органи внутрішніх справ та рятувальні установи для допомоги медичним працівникам і сім''ям осіб, які страждають на психічні розлади, у разі виникнення загрози їхньому життю та здоров''ю з боку хворого, а також у особливих випадках при госпіталізації (наприклад, хворий блокує вхідні двері, телефон, загрожує родичам розправою, якщо вони викличуть швидку психіатричну допомогу).

Стаття 4. Побажання.

Стаття 5. Прохання.

Пункт 3 частини 1 статті 5 викласти у такій редакції:

— грошову допомогу в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України малозабезпеченій особі, яка здійснює до гляд за інвалідом І чи ІІ групи внаслідок психічного розладу, а також самотнім інвалідам І та ІІ групи внаслідок психічного розладу у розмірі не менше прожиткового рівня.

Обгрунтування. Самотнім інвалідам також потрібна допомога сторонніх осіб, яку необхідно оплачувати.

Доповнити статтю 5, частина 1 пунктом:

— підготовку фахівців-реабілітологів та фахівців із соціальної роботи у галузі психіатрії.

Доповнити статтю 5, частина 1, пункт 8:

Обгрунтування. За існуючим положенням громадяни, які поступають на постійне проживання у психоневрологічні інтернати, повинні надати довідку про виписку з місця проживання. При цьому багато з них мають у власності своє житло або частину його. Психоневрологічний інтернат не забезпечує рівнозначного житла. Тому право на власне житло повинно бути збереженим.

Збереження за інвалідом власного житла надає йому можливість повернутися додому за умови, якщо хтось із родичів погодиться доглядати його в обмін на наслідування житла. Житло такого інваліда — єдина його цінність, заради якої людина, яка може отримати це житло у спадщину, повинна буде відвідувати інваліда та допомагати йому, завдяки чому цей інвалід не почував би себе самотнім, занедбаним та міг би отримувати послуги за своєю потребою.

Доповнити статтю 5, частина 2 пунктом:

— забезпечують медико-соціальний супровід та побутове обслуговування хворих на тяжкий психічний розлад вдома.

Стаття 5, п. 4.

Чинну редакцію «надання у державних та комунальних психіатричних закладах безоплатної діагностичної, консультативної, лікувальної, реабілітаційної допомоги в амбулаторних і стаціонарних умовах» пропонуємо доповнити словами: а також у закладах для соціального захисту, де проживають інваліди внаслідок психічного розладу.

Стаття 5, п. 6.

Чинну редакцію «захист прав, свобод і законних інтересів осіб, які страждають на психічні розлади» пропонуємо доповнити словами: права особи, визначені у статті 25 цього Закону, повинні бути забезпечені для інвалідів внаслідок психічного розладу, які проживають у закладах для соціального захисту.

Пропозиція.

Необхідно доповнити статтю 5 пунктом про обов''язок держави захищати житло та майно осіб, які страждають на психічні розлади, від шахрайських дій. У разі втрати особою житла та майна держава повинна негайно повернути житло постраждалому або компенсувати втрату наданням рівноцінного житла та грошовою компенсацією за втрачене майно.

Стаття 6.

Чинна редакція.

Право на одержання і використання конфіденційних відомостей про стан психічного здоров''я особи та надання їй психіатричної допомоги має сама особа чи її законний представник.

Зауваження.

Необхідно визначити поняття конфіденційності таким чином, щоб уникнути зловживань, які мають місце у деяких соціальних закладах. Наприклад, у Святошинському інтернаті для жінок (м. Київ) розуміння його керівником поняття «конфіденційність» призвела до того, що інтернат став схожим на в''язницю: пропускна система, неможливість спілкування з підопічним без дозволу лікаря, незважаючи на бажання самих підопічних до спілкування, обмеження часу відвідувань, огороджена, обмежена територія для прогулянок, відсутність телефонного зв''язку та інших можливостей спілкування із зовнішнім світом, заборона доступу для громадських організацій.

Умови проживання, якість харчування, скарги підопічних контролюються тільки тими, хто не має намірів виявити дійсний стан речей. Все це наслідки неадекватного розуміння конфіденційності.

На нашу думку, слід зазначити, що це поняття включає лише відомості щодо психічного стану хворого та особливостей його лікування і не стосується умов надання медичних або соціальних послуг.

Пропозиція.

Доповнити п. 2 статті 6:

Право на одержання конфіденційних відомостей про стан психічного здоров''я особи та надання їй психіатричної допомоги має сама особа, її законний та особистий представник.

Стаття 7.

Прохання. Передбачити необхідні заходи для зняття діагнозу, а також відповідальність за помилку або зловживання при встановленні діагнозу.

Стаття 10.

(Чинна редакція).

Психіатрична допомога надається психіатричними закладами всіх форм власності, а також лікарями-психіатрами за наявності ліцензії, отриманої відповідно до законодавства.

Пропонуємо надати перелік закладів, які складають мережу медичних та соціальних установ для надання психіатричної допомоги. Зі сфери уваги авторів Закону випали такі заклади, як денні стаціонари, центри трудової реабілітації, центри медико-соціальної реабілітації, гуртожитки або пансіонати, будинки на півдорозі, які вже давно і успішно функціонують у розвинутих країнах і які згідно із частиною 2 статті 5 цього Закону повинні створювати в Україні органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування.

Необхідно також підкреслити таку особливість цих закладів, як доступність, сучасна технічна база, наявність фахівців відповідного профілю.

Стаття 12.

Прохання. З урахуванням тих обставин, що у реальному житті більшість осіб, що страждають на тяжкий психічний розлад, відмовляються або (внаслідок депресивного стану) не мають можливості відвідувати ПНД для отримання необхідної їм амбулаторної допомоги, просимо передбачити у п. 1 статті 12 можливість виклику лікаря-психіатра або патронажної сестри додому за заявою родичів хворої особи.

Бажано також мати при ПНД службу невідкладної психіатричної допомоги на зразок такої служби у поліклініках загального профілю. Це у багатьох випадках сприяло б зменшенню числа госпіталізацій і забезпечило можливість отримати необхідну психіатричну допомогу в домашніх умовах.

12.2. (Чинна редакція). Амбулаторна психіатрична допомога може надаватися без усвідомленої згоди особи або без згоди її законного представника у разі встановлення у неї тяжкого психічного розладу, внаслідок чого вона завдасть значної шкоди своєму здоров''ю у зв''язку з погіршенням психічного стану у разі ненадання їй психіатричної допомоги. Амбулаторна психіатрична допомога особі без її усві домленої згоди або без згоди її законного представника надається лікарем-психіатром в примусовому порядку за рішенням суду.

Зауваження. Загострення хвороби, тяжкий психічний стан — це дуже поширені явища, з якими періодично стикаються родичі, які здійснюють догляд за особою з тяжким психічним розладом. При цьому хвора особа, не усвідомлюючи свого стану, дуже рідко дає згоду на лікування. Якщо в таких випадках звертатися до суду та очікувати його рішення 10 діб, то можливі трагічні випадки. Виникають питання: хто доставить хворого, який перебуває у тяжкому стані, до суду? Як виконати рішення суду про надання амбулаторної допомоги в примусовому порядку? Хто буде доставляти хвору особу у тяжкому психічному стані (всупереч її волі) у ПНД для примусового лікування за рішенням суду?

Реальну допомогу у таких випадках може надати швидка психіатрична допомога або стаціонарне лікування. Якщо взяти курс на деінституалізацію та реформування позалікарняної психіатричної допомоги, то необхідно передбачити можливість виклику до такого хворого (у супроводженні санітара) дільничного лікаря-психіатра або лікаря невідкладної психіатричної допомоги при ПНД, які виконають перші необхідні заходи та призначать лікування. У разі подальшого відмовлення хворої особи від лікування необхідна госпіталізація.

Пропонуємо вилучити речення: «Амбулаторна психіатрична допомога особі без її усвідомленої згоди або без згоди її законного представника надається лікарем-психіатром в примусовому порядку за рішенням суду» через неможливість реалізації викладеного.

12.3. Пропонуємо або вилучити цей пункт, або розробити механізм доставки хворої особи до суду і назад (силами органів внутрішніх справ чи швидкої психіатричної допомоги), а також усвідомити, що ця процедура вплине на психічний стан хворої особи і може посилити її агресивні наміри по відношенню до родичів (відомо, що навіть невдала спроба госпіталізації часто призводить до небезпечних дій). Далі пропонуємо авторам даної статті викласти, яким чином буде надаватися примусова амбулаторна допомога (хто примусово доставлятиме особу до ПНД і назад?).

Без розробки зазначених механізмів виконання статті 12.3 вважаємо неможливим.

Стаття 13.

Загальне зауваження. Пропонуємо термін «примусова госпіталізація» вживати для осіб з психічним розладом, які вчинили кримінальний злочин. Їхній психічний стан не обов''язково повинен бути тяжким.

Для осіб, які не вчинили правопорушень, не дають згоди на лікування, але які потребують негайної психіатричної допомоги у зв''язку з різким погіршенням психічного стану, пропонуємо вживати термін «недобровільна госпіталізація». Так само, як ці особи в стаціонарі направляються у різні відділення, так і в Законі бажано розділити статті відносно цих категорій хворих осіб.

Бажано також внести визначення понять «недобровільна госпіталізація» та «примусова госпіталізація» у статтю 1 цього Закону:

Стаття 14 у цьому разі буде мати назву: «Підстави для госпіталізації особи до психіатричного закладу в недобровільному порядку».

Доповнити статтю 14:

Підставою для недобровільної госпіталізації особи, що страждає на тяжкий психічний розлад та потребує постійного догляду, може бути відмова особи приймати їжу, відмова від домашнього лікування, тяжка хвороба та госпіталізація родича, який здійснює догляд за особою.

Стаття 18.

18.1. (Чинна редакція). Виписка з психіатричного закладу здійснюється у разі завершення обстеження чи експертизи психічного стану особи або видужання особи чи такої зміни стану її психічного здоров''я, що не потребує подальшого лікування в стаціонарних умовах. Виписка особи, добровільно госпіталізованої до психіатричного закладу, здійснюється за письмовою заявою цієї особи або її законного представника чи за рішенням лікаря-психіатра.

Пропонуємо доповнити цей пункт зауваженням про те, що при закінченні процесу лікування особи, що страждає на психічний розлад, виписка дозволена тільки в тому разі, якщо соціальні умови її проживання сприятимуть домашньому догляду та лікуванню.

Щодо самотньої особи необхідно встановити, чи не захоплено її житло та майно шахраями. В такому випадку виписка призупиняється до вирішення її житлової проблеми. Якщо хвора особа проживає з родичем літнього віку, необхідно впевнитись у тому, що родич вдома (не в лікарні, не у від''їзді) і його стан здоров''я дозволяє забезпечити хворій особі належний догляд та лікування.

Стаття 20.

(Чинна редакція). Експертиза психічного стану особи (медико-соціальна експертиза втрати працездатності, військово-лікарська та інші) проводиться на підставах та в порядку, передбачених законами та прийнятими відповідно до них іншими нормативно-правовими актами.

Зауваження. Прийнятий нещодавно Закон «Про реабілітацію інвалідів в Україні» зовсім не враховує специфіку медико-соціальної експертизи та заходів з реабілітації інвалідів внаслідок психічного розладу.

У зв''язку з цим бажано в даному Законі визначити особливості медико-соціальної експертизи відносно інвалідів цієї категорії (створення індивідуальних програм реабілітації, забезпечення роботи закладів, які здатні виконати ці рекомендації).

Стаття 22.

22.4. (Чинна редакція). Судові справи щодо надання психіатричної допомоги в примусовому порядку розглядаються в присутності особи, щодо якої вирішується питання про надання їй такої допомоги. Участь при розгляді цих справ прокурора, лікаря-психіатра чи представника психіатричного закладу, що подав заяву, та законного представника осіб, щодо яких розглядаються питання, пов''язані з наданням їм психіатричної допомоги, є обов''язковою.

Зауваження. Ще раз звертаємо увагу працюючих над Законом, що присутність особи, щодо якої вирішується питання, на суді може негативно вплинути на її психічний стан, особливо примусова доставка її до залу суду (силами правоохоронних органів чи ШПД), і стимулювати агресивну поведінку у сім''ї.

Стаття 23.

Зауваження.

1. За існуючим положенням громадяни, які поступають на постійне проживання у психоневрологічні інтернати, повинні надати довідку про виписку з місця проживання. При цьому багато з них мають у власності своє житло чи частину його. Психоневрологічний інтернат не забезпечує рівнозначного житла. Тому право на власне житло повинно бути збереженим.

Збереження за інвалідом власного житла надає йому можливість повернутися додому за умови, якщо хтось із родичів погодиться доглядати його в обмін на наслідування житла.

Житло такого інваліда — єдина його цінність, заради якої людина, яка може отримати це житло у спадщину, повинна буде відвідувати інваліда та допомагати йому, завдяки чому цей інвалід не почував би себе самотнім, занедбаним та міг би отримувати послуги за його потребою.

2. При поселенні інваліда внаслідок психічного розладу у соціальний заклад необхідно залишити в його паспорті дані про реєстрацію, а перебування інваліда у закладі має бути визначено як тимчасове у зв''язку з хворобою (стаття 26, п. 6 Цивільного кодексу України), тим більше що заклад, в якому перебуває інвалід, реєструє його як такого, що проживає у гуртожитку.

Після п. 3 статті 23 пропонуємо додати пункт:

Міністерство охорони здоров''я затверджує порядок та об''єм медичного обслуговування осіб, що проживають у психоневрологічному закладі для соціального захисту, враховуючи потребу щоденного спостереження за змінами психічного стану та втручання фахівця за потребою.

Обгрунтування.

Необхідно ввести у даний Закон норму відносно медичного обслуговування інвалідів внаслідок психічного розладу, які проживають у соціальних закладах. Зараз медичне обслуговування цих закладів забезпечує Міністерство праці та соціальної політики. Лікарі-психіатри, терапевти, фтизіатри, хірурги, окулісти та інші фахівці працюють за договорами незначний час, не спостерігають підопічного і не надають йому необхідної допомоги. Тому така розповсюджена хвороба, як туберкульоз, виявляється на пізніх стадіях (відкрита форма), що небезпечно для інших мешканців закладу. Хворих на туберкульоз відправляють до лікарні на 8–10 місяців, а після повернення через короткий час у них знов виявляється хвороба, бо умови в соціальних закладах не відповідають вимогам подальшого утримання таких хворих (належне харчування, медичний нагляд).

Стаття 24.

 Розділ ІІІ. Забезпечення прав осіб при наданні психіатричної допомоги.

Зауваження. Цей розділ потребує особливої уваги через те, що його зміст не відповідає назві. Тут лише окреслені певні права громадян, які потребують психіатричної допомоги.

Про забезпечення цих прав не йдеться.

І саме відсутність такого забезпечення призвела до того, що психоневрологічні лікарні та спецінтернати переповнені хворими на психічні розлади, які залишились без свого житла.

Стаття 25.

Пропонуємо внести наступні зміни:

Стаття 26.

Стаття 27.

Стаття 29.

Пропозиція.

Власник психіатричного закладу або уповноважений ним орган створює наглядову раду при лікувальному закладі у складі громадських діячів, юристів, представників ЗМІ, незалежних експертів, представників громадських організацій, яка сприятиме вирішенню нагальних питань лікувального закладу та матиме право контролю за додержанням прав людини у роботі закладу.

Власник психіатричного закладу або уповноважений ним орган сприяє роботі громадських організацій, статутна діяльність яких пов''язана з правозахисною роботою в області психіатрії.

Власник психіатричного закладу або уповноважений ним орган організовує випуск брошур, буклетів, інших популярних видань відносно домашнього утримання та до гляду осіб з психічними розладами, організовує навчання родичів пацієнтів.

Пропонуємо доповнити Закон статтею про права, обов''язки, соціальний захист родичів осіб, що страждають на психічний (тяжкий психічний) розлад.

З урахуванням того, що у лікарні хвора особа знаходиться порівняно незначний відрізок часу і в основному її лікування відбувається вдома, родича, який здійснює до гляд за нею та її домашнє лікування, необхідно розглядати як партнера лікаря-психіатра у наданні особі психіатричної допомоги.

Він має право на отримання всієї інформації про діагноз, стан психічного здоров''я, результати лабораторних та апаратних обстежень, методи лікування і препарати, які застосовуються під час стаціонарного лікування, про можливі наслідки лікування та побічні дії препаратів, про догляд та лікування після виписки хворої особи зі стаціонару, — незалежно від того, чи є він її законним представником.

Для такого родича ми пропонуємо ввести поняття «особистий представник», яке дозволить йому представляти інтереси хворої на психічний розлад дієздатної особи під час госпіталізації та стаціонарного лікування.

Родич, який доглядає особу, що страждає на психічний розлад, має право на захист від її небезпечних дій під час загострення її психічного стану. У зв''язку з цим родич (особистий представник) має право звертатися за допомогою до правоохоронних органів та наполягати на госпіталізації особи за наявності ознак загострення хвороби незалежно від її згоди.

Лікар-психіатр, який відмовляє у госпіталізації, повинен усвідомлювати, що сам факт виклику лікаря або швидкої психіатричної допомоги посилює прояви агресії хворої особи, і він повинен нести відповідальність за наслідки свого рішення.

Родич, який доглядає особу, що страждає на психічний розлад, повинен виконувати призначення лікаря-психіатра та рекомендації з індивідуальної програми медико-соціальної реабілітації хворого, вчасно реагувати на його соматичні захворювання та загострення психічного стану, запобігати його небезпечним діям.

Родич, який доглядає хворого на психічний розлад, має право на соціальний захист та допомогу: доплату за догляд, пільги на лікарські препарати для малозабезпечених родичів, грошову компенсацію за невикористані путівки на санаторно-курортне лікування для пенсіонерів, які не можуть залишити своїх підопічних.

Примітка.

Проблеми хворого, що страждає на психічний розлад, невід''ємні від проблем тих, хто здійснює за ним догляд. Особливо коли йдеться про тяжкі психічні розлади, важлива наявність родича (особистого представника), що до глядає за хворою особою. І це неспростовний факт, що родичі (здебільшого матері літнього віку) страждають більше, ніж самі хворі, які можуть не усвідомлювати свого стану. Саме родичі несуть весь тягар страшної хвороби і постійно перебувають у зоні небезпеки, тому що поведінка хворої особи непередбачувана, і вона може стати агресивною з будь-яких причин. У Законі передбачено захист лікарів, інших фахівців, що надають пацієнтам психіатричну допомогу, хоча хворі у лікарні, знаходячись під дією сильних психотропних препаратів, не виявляють такої агресії, як удома. Тому було б справедливо, якби у Законі була окрема стаття щодо захисту родичів, які здійснюють догляд особи, що страждає на психічний розлад, адже як громадяни демократичної держави вони мають право на життя, здоров''я та людську гідність.

З повагою, голова правління Комітету Панченко Тамара Йосипівна