Журнал «» 6 (8) 2009

Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) вдвічі вища в осіб із цукровим діабетом (ЦД) щодо загальної популяції [1, 2, 4, 21, 29]. Підвищений артеріальний тиск (АТ) визначають у 50–80 % хворих із ЦД 2­го типу [1]. Частота виявлення АГ у хворих із ЦД 2­го типу залежить від віку хворих, етнічної приналежності, наявності ожиріння, діабетичного ураження нирок. При цьому підвищений АТ є одним із найвпливовіших факторів ризику серцево­судинних захворювань як у загальній популяції, так і у хворих із ЦД. Припускають, що 35–75 % усіх випадків серцево­судинних ускладнень та ниркових ускладнень при ЦД обумовлені саме АГ. У дослідженні «Діабет і гіпертонія» показано, що АГ підвищувала ризик серцево­судинної смертності у пацієнтів із ЦД у 2,4 раза [20]. Підвищення АТ є фактором ризику ІХС, гострих порушень мозкового кровообігу, що у 2–3 рази частіше відзначаються в осіб із ЦД порівняно з пацієнтами без ЦД [2]. У хворих із ЦД підвищений АТ призводить до більш вираженого ураження периферичних судин, перш за все судин нижніх кінцівок, що призводить до зростання кількості ампутацій [34, 35].

У дослідженні MRFIT було показано, що підвищення АТ асоціюється з 2–3­кратним збільшенням абсолютного ризику серцево­судинної смертності у хворих із ЦД 2­го типу стосовно осіб без ЦД [32]. У дослідженні UKPDS було показано, що зниження величини середнього систолічного АТ (САТ) на 10 мм рт.ст. викликало зниження розвитку всіх ускладнень ЦД на 12 %; смертності, обумовленої діабетом, — на 15 %; ІМ — на 11 %; мікросудинних ускладнень — на 13 % [6]. При цьому фактична ефективність корекції АТ у пацієнтів із ЦД виявилась значно вищою, ніж очікувана, що була розрахована на основі епідеміологічних даних. Так, за результатами таких досліджень, як SHEP, HOT, HOPE, під впливом антигіпертензивної терапії зменшувалася серцево­судинна смертність на 26; 67 та 37 % відповідно, знижувався ризик ІМ на 56 % (SHEP) та 22 % (HOPE) та зменшувався ризик інсульту на 22; 30 та 33 % відповідно [7, 18, 19, 33]. При цьому у вищезгаданому дослідженні UKPDS було чітко продемонстровано, що чим більш жорстким є конт­роль АТ, тим більше знижується частота виникнення ускладнень. Ці дані були підтверджені у дослідженні ADVANCE [31]. Чутливість хворих на ЦД навіть до незначного зниження АТ незалежно від групи застосованого препарату є дуже високою [13, 19]. Призначення антигіпертензивних препаратів навіть пацієнтам із ЦД та нормальним рівнем АТ призводило до достовірного зменшення ризику розвитку інсульту, прогресування ретинопатії та нефропатії порівняно з групою пацієнтів із ЦД, які не отримували антигіпертензивні препарати.

З іншого боку, наявність ЦД у пацієнтів з АГ значно погіршує прогноз. У Рекомендаціях Європейського товариства з гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007) вказано, що при оцінці ймовірного ризику розвитку серцево­судинних захворювань наявність у пацієнтів ЦД дорівнює присутності 3 або більше інших факторів ризику [5]. При цьому вказується, що конт­роль АТ у даної категорії пацієнтів має бути більш жорстким — цільовий рівень АТ менше ніж 130/80 мм рт.ст. Проте рекомендації так і залишаються рекомендаціями. На практиці рівень АТ у пацієнтів із ЦД залишається далеким від цільового [8, 10–12, 22, 28]. Тому актуальним є пошук шляхів, спрямованих на оптимізацію лікування пацієнтів з АГ та ЦД.

У літературі існує багато робіт, присвячених вивченню особливостей популяції пацієнтів із ЦД [8, 10–13, 22–26, 28, 35, 36]. Проте мало масштабних досліджень, у яких би вивчали характеристики пацієнтів з АГ залежно від наявності ЦД. Окрім того, переважно порівнюють пацієнтів із ЦД залежно від контролю глікемії, але незалежно від контролю АТ [11, 16, 17]. Не так багато досліджень, у яких би вивчали соціальну характеристику пацієнтів із ЦД та їх спосіб життя. В Україні подібні дослідження майже не проводилися. Тому метою даного дослідження було виявити клініко­демографічні особливості пацієнтів з ЦД та АГ, які брали участь у проспективному багатоцентровому дослідженні ­МЕКАТ — «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою кардіологічних препаратів національної компанії Фармак^®» порівняно з пацієнтами з АГ без ЦД та оцінити можливості контролю АТ в даної категорії за допомогою препаратів вітчизняного виробництва порівняно з пацієнтами без ЦД.

Матеріали та методи дослідження МЕКАТ

Клінічна характеристика хворих. У дослідження включено 10 158 пацієнтів, які мешкали у 62 містах України [3]. Жінки становили більшість — 6248 осіб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пацієнтів АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пацієнтів АГ існувала в середньому 112,30 ± 0,93 місяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була виявлена вперше. 2312 (26,1 %) пацієнтів із тих, хто знав про наявність у них АГ, не приймали жодних ліків для контролю АТ. Регулярно приймали ліки лише 1587 (17,9 %) пацієнтів. 6810 (67 %) осіб мали досвід прийому інгібіторів АПФ. Інсульт перенесли 1645 (16,2 %) пацієнтів. Діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС) був виставлений 5261 (51,8 %) пацієнту. Інфаркт міокарда перенесли 978 (9,6 %) пацієнтів. Стенокардію напруги I функціонального класу (ФК) мали 3367 (33,2 %) хворих, II функціонального класу — 2522 (24,8 %), III функціонального класу — 839 (8,3 %). Серцева недостатність III функціонального класу (NYHA) була діагностована у 42 (0,4 %) пацієнтів, II функціонального класу (NYHA) — у 649 (6,4 %), I функціонального класу (NYHA) — у 3379 (33,3 %). Від цукрового діабету страждали 1208 (11,9 %) хворих, включених у дослідження. Захворювання нирок діагностувалося у 1898 (18,7 %) хворих. При цьому рівень креатиніну сироватки крові був підвищеним у 531 (5,2 %) пацієнта. Ретинопатія діагностувалася у 5952 (58,6 %) хворих, рівень загального холестерину сироватки (> 5 ммоль/л) — у 5244 (51,6 %). Спадковий анамнез за наявністю АГ у близьких родичів мали 6100 (60,1 %) пацієнтів.

У дослідження включалися пацієнти віком від 18 років з рівнем АТ 140/90 мм рт.ст. і більше, які були спроможні регулярно відвідувати лікаря. Не включалися жінки, які були вагітними або збиралися завагітніти, хворі з декомпенсованими хронічними захворюваннями, які б могли зашкодити оцінці результатів лікування, пацієнти з онкологічними захворюваннями, із психоневрологічними розладами, не спроможні відвідувати лікаря регулярно.

Методи лікування. Дослідження МЕКАТ проводилося у 62 містах України за підтримки національної компанії Фармак^®. Загалом були залучені 531 лікар (список учасників наведено в Додатку 1), які на свій розсуд призначали хворим з АГ антигіпертензивні препарати переважно компанії Фармак^®: Бісопрол^®, ­ Еналозид^® 12,5, Еналозид^® 25, Еналозид^® Моно, ­Еналаприл^®, Амлодипін­Фармак, Фармадипін^® у дозах, які вони вважали за потрібне призначити. Лікарі мали можливість проводити як монотерапію, так і комбіновану терапію, застосовувати антигіпертензивні препарати інших виробників, якщо вони вважали це необхідним, вибирати дози препаратів згідно зі своїм баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лікування. Проте обов’язковим було намагання лікарів досягнути цільового АТ, і вони знали, що в кінці дослідження буде проводитися оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження MEKAT. Загалом пацієнт, включений у дослідження, робив 4 візити. Протокол дослідження подано в попередніх статтях, що були опубліковані за результатами даного дослідження. Збір анамнезу проводили згідно зі свідченнями пацієнтів та медичною документацією.

Офісний АТ вимірювався в положенні сидячи вранці між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію систолічного та діастолічного (ДАТ) АТ проводили на одній і тій же руці три рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не різнилися більше ніж на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили четверте вимірювання та обчислювали середнє значення з трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) проводили на початку лікування. Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнелла (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм — у жінок), порушення серцевого ритму динаміки ЕКГ (наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента ST, зміни хвилі Т).

Визначення серцево­судинного ризику проводили на початку та в кінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2007) [5]. На розсуд лікаря пацієнтам проводили інші, крім указаних, інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів­мішеней.

На етапах лікування проводилася оцінка свого стану самим пацієнтом, який мав вибрати відповідь на питання: «Як змінився його стан від моменту початку лікування: не змінився, погіршився, покращився».

Під час кожного візиту проводили реєстрацію побічних явищ та визначали необхідність зміни антигіпертензивної терапії. Окрім того, у випадку, коли пацієнт припиняв участь у дослідженні, проводили визначення причини: призначення іншого лікаря, наявність побічного ефекту, неефективність терапії, порада родичів або друзів, економічний фактор, інша.

На початку дослідження усім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: «Чи палите ви? Якщо палите, то скільки цигарок? Скільки років палите? Чи вживаєте алкоголь регулярно? Скільки пор­цій на тиждень? Якому алкогольному напою ви віддаєте перевагу? Яку освіту ви маєте? Чи працюєте ви зараз? Чи займаєтесь ви фізичною активністю? Якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? Чи вживаєте ви солону їжу? Чи вживаєте ви свіжі овочі? Як часто ви вживаєте свіжі овочі?»

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначалася за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [14, 15]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 і більше запитання, вважалося що прихильність такого пацієнта дуже низька (менше ніж 50 % призначених ліків приймається). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначалась як помірна (50–79 % призначених ліків приймається), якщо жодного балу, то прихильність дуже висока (80 % і більше призначених ліків приймаються).

Методи статистичної обробки. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася методом спочатку незалежного t­тесту для середніх за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній і тій же групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовідбіркового t­тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом (відсоткові показники) проводили за тестом Mann — Whitney.

Результати МЕКАТ та їх обговорення

Залежно від наявності ЦД усі пацієнти були розподілені на дві групи: у першу групу увійшло 1208 пацієнтів з АГ, які мали ЦД 2­го типу; у другу групу увійшло 8950 хворих з АГ без ЦД. Клініко­демографічна характеристика обстежених хворих наведена в табл. 1. Як видно з табл. 1, пацієнти, які мали ЦД, були більш старшого віку, переважно жіночої статі та з есенціальною АГ. У них достовірно частіше, ніж у групі хворих без ЦД, відзначалися в анамнезі перенесений інсульт, ІХС, перенесений інфаркт міокарда. При цьому в цій групі частіше зустрічалася стенокардія напруги високих градацій (ІІІ ФК за NYHA). Серцева недостатність (або в анамнезі, або на момент обстеження) відмічалася в переважної більшості хворих із ЦД (63,8 %). Окрім того, ураження нирок (або протеїнурія, або зниження кліренсу креатиніну) спостерігалося в половини пацієнтів першої групи (51,9 проти 12,4 % у другій групі; Р < 0,001). Дисліпідемія реєструвалася у 74,8 % хворих першої групи, що було достовірно частіше, ніж у другій групі (42,3 %). Достовірно частіше пацієнти з ЦД мали близьких родичів із серцево­судинними захворюваннями в молодому віці. Зміни на ЕКГ частіше зустрічалися у пацієнтів із ЦД (30,4 проти 19,1 %), що, імовірно, пов’язано з перенесеним інфарктом міокарда та наявністю гіпертрофії лівого шлуночка.

Таким чином, наявність ЦД у пацієнтів з АГ асоціювалася з більшою частотою виявлення ускладнень (серцева недостатність, ураження нирок, інфаркт міо­карда, інсульт), наявності супутніх станів (ішемічна хвороба серця) та факторів ризику (дисліпідемія, обтяжена спадковість, старший вік).

За даними естонських дослідників, які вивчали пацієнтів із ЦД (n = 181), що знаходилися під наглядом у клініках м. Вільянді, частота наявності в анамнезі інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності становила відповідно 5; 12 та 27 % [37], що було значно менше, ніж у пацієнтів у нашому дослідженні (відповідно 26,2; 17,3 та 63,8 %). Проте слід зазначити, що в нашому дослідженні всі пацієнти мали АГ на відміну від естонського (32 %). Окрім того, ІХС була діагностована в переважної більшості хворих із ЦД (72,2 %). Це, безумовно, могло вплинути на більш часту реєстрацію ускладнень у нашому дослідженні. Хоча слід також враховувати можливість гіпердіагностики серцевої недостатності. Навіть зарубіжні дослідники вказують на те, що критерії діагнозу серцевої недостатності є дуже нечіткими і існують широкі можливості для їх інтерпретації [12, 37]. За даними шведського популяційного дослідження, частота кардіоваскулярних ускладнень та серцевої недостатності серед хворих на ЦД становить, відповідно, 29 та 15 % (K. Hjelm et al., 1997).

Частота виявлення ІХС у нашій вибірці пацієнтів із ЦД була значно більш високою (72,2 %), ніж в інших дослідженнях (22–23 %) [9, 12, 16]. Причому вона також була високою і в групі пацієнтів без ЦД (42,6 %). Це можна пояснити декількома причинами: з одного боку, всі пацієнти, включені у дослідження, мали АГ з украй незадовільним контролем АТ (середній рівень САТ перевищував 160 мм рт.ст. в обох групах), що значною мірою сприяло прогресуванню коронарного атеросклерозу; з іншого боку, діагноз ІХС вносився в базу даних на підставі запису лікаря в амбулаторній картці хворих, але не у всіх пацієнтів для верифікації діагнозу застосовували проби з навантаженням або коронароангіографію (у частини з них діагноз ІХС виставляли лише за наявністю болів у ділянці серця). Окрім того, слід врахувати, що наше дослідження було масштабним, але не популяційним. Включалися лише хворі з АГ, які прийшли на прийом до лікаря, відповідали критеріям включення та не мали критеріїв виключення. Однак висока різниця в частоті супутньої ІХС між групами в нашому дослідженні, безумовно, вказує на те, що ЦД асоціюється з більшою частотою виникнення ІХС.

Привертає увагу дуже високий відсоток хворих у першій групі з ознаками ураження нирок (51,9 %), це підтверджує те, що в наше дослідження були включені пацієнти з ЦД більш тяжкої категорії. За даними інших досліджень, даний показник становить 9–13 % [12, 37].

Рівень АТ у першій групі був достовірно більш високим, ніж у другій групі. При розподілі за ступенем підвищення АТ виявилося, що в обох групах переважають пацієнти з рівнем АТ 160–170 та/або 100–109 мм рт.ст. Проте в першій групі достовірно частіше спостерігалися хворі з рівнем АТ > 180 та/або 110 мм рт.ст. та, відповідно, рідше з рівнем АТ 140–159 та/або 90–99 мм рт.ст., ніж у другій групі. Загалом 83,1 % пацієнтів першої групи та 71,9 % другої групи мали рівень АТ понад 160 та/або 100 мм рт.ст. Ці дані не можна розглядати як показник контролю АГ. Адже умовою включення в дослідження був рівень АТ понад 140/90 мм рт.ст. Можна лише говорити, що пацієнти з ЦД мали вищий рівень АТ, ніж пацієнти без ЦД.

За ІМТ групи достовірно відрізнялися, але різниця була невеликою. За даними естонських та шведських дослідників, у середньому ІМТ хворих із ЦД становив 28,4 та 29,2 кг/м², що є близьким до ІМТ у нашому дослідженні (29,90 ± 0,14 кг/м²) [26]. При розподілі учасників нашого дослідження залежно від ІМТ виявилося, що пацієнти з ЦД в нашому дослідженні достовірно частіше мали ІМТ > 30 кг/м² (тобто страждали від ожиріння) та > 40 кг/м², ніж хворі без цукрового діабету (відповідно 43,5 і 3,3 та 23,4 та 1,4 %). При проведенні аналізу наявності ЦД серед обстежених пацієнтів залежно від ІМТ (більше або менше 30 кг/м²) виявилося, що 521 пацієнт (19,9 %) із тих, які страждали від ожиріння (n = 2617), мали ЦД.Це було достовірно більше (Р < 0,001), ніж частка хворих з ЦД серед пацієнтів, які не страждали від ожиріння (687 пацієнтів (9,1 %) із 7541). Тобто, безумовно, ожиріння асоціювалося з наявністю ЦД 2­го типу. Тому модифікація способу життя та лікування ожиріння є необхідною складовою лікування пацієнтів з АГ та ЦД.

За даними Шведського реєстру хворих на ЦД, ожиріння (ІМТ > 30 кг/м²) відзначається у половини осіб з ЦД 2­го типу [17], що є близьким до наших даних. Як правило, ожиріння асоціюється з гіршим контролем рівня глюкози. Окрім того, ожиріння є незалежним предиктором поганого контролю АТ [25]. При цьому висловлювалися припущення, що такий зв’язок може і не мати якогось особливого патогенетичного підгрунтя. Просто пацієнти, які страждають від ожиріння, як правило, мають низьку прихильність до лікування.

При вивченні частоти поширення таких факторів ризику серцево­судинних захворювань, як куріння та зловживання алкоголем, виявилося, що пацієнти з ЦД незначно, але достовірно рідше курили та зловживали алкоголем. Окрім того, згідно з опитуванням пацієнтів, вони більш регулярно (25,2 проти 12 %) приймали попередньо призначені ліки. Можливо, це було пов’язано з тим, що пацієнти з ЦД належали до більш старшої вікової категорії. З них 50,8 % (табл. 1) були на пенсії. Тоді як у другій групі переважали пацієнти, які працювали (47 проти 31,2 % у першій групі; Р < 0,001).

За даними групи досліджень, частка пацієнтів із ЦД 2­го типу, які палять, становить 13–17,8 % [12, 17, 27, 37], що збігається з даними нашого дослідження. При цьому, за даними Шведського реєстру хворих на діабет, відсоток курців є більшим серед пацієнтів молодшого віку і може сягати 20 % [27]. Паління асоціюється з більшою масою тіла, із гіршим контролем рівнів глюкози та АТ, більшою частотою виникнення серцево­судинних ускладнень. Тому є вкрай необхідним проведення заходів, направлених на те, щоб пацієнт припинив курити.

Як указувалося вище, за твердженням самих пацієнтів, лише 25,2 % хворих першої групи та 12 % другої групи регулярно приймали ліки до включення у дослідження, що підтверджується даними іншого опитування (рис. 1), у якому визначалася прихильність до лікування (584 (48,3 %) та 3001 (43,6 %) пацієнт відповідно з ЦД та без нього на початку дослідження характеризувалися низькою прихильністю до лікування; Р < 0,005). Лише 194 (16,1 %) та 1597 (23,2 %) хворих відповідно в першій та другій групах мали високу прихильність до лікування (Р < 0,001).

Таким чином, більшість пацієнтів, включених у дослідження МЕКАТ, мали низьку прихильність до лікування. При цьому група пацієнтів із ЦД відрізнялася достовірно меншою часткою хворих із високою прихильністю та, відповідно, більш високою часткою з низькою прихильністю, ніж друга група. Можливо, це могло бути однією з причин того, що пацієнти з ЦД мали гірший контроль АТ на початку дослідження.

При опитуванні виявилося, що групи достовірно не відрізнялися за часткою хворих, які зловживали сіллю та вживали свіжі овочі. Загалом близько 50 % хворих в обох групах один раз на день вживали свіжі овочі. Фізичною активністю займалися 38 % хворих першої групи та 39,6 % другої (Р = НД). Серед них було найбільше хворих, які отримують фізичні навантаження 2–4 рази на тиждень. Тобто за розподілом залежно від фізичної активності пацієнти обстежених груп майже не відрізнялися. Проте коли ми спробували визначити частку хворих із ЦД у групах із різною фізичною активністю, то виявилося, що 431 (10,7%) із 4019 хворих, які, за їх твердженням, займалися фізичною активністю, мали ЦД. Це було достовірно (Р < 0,005) менше, ніж у групі хворих, які не займалися фізичною активністю (777 (12,7 %) із 6139). Тобто, можливо, фізична активність зменшує імовірність виникнення ЦД.

За даними шведських учених, застосування спеціальних програм із модифікації способу життя (збільшення фізичної активності, збільшення вживання продуктів із фібриновими волокнами) сприяло зниженню частоти виникнення ЦД у хворих із надмірною масою тіла та порушеною толерантністю до глюкози [23, 24]. Проте слід враховувати, що позитивний ефект зберігався лише стільки, скільки підтримувалися зміни способу життя. Тому коли пацієнту рекомендують збільшити фізичну активність, треба перш за все роз’яснювати, що робити це необхідно протягом усього життя.

Цікавим виявилося те, що більшість хворих з ЦД мали повну середню (20,7 %), середню спеціальну (36,1 %) або вищу (29,1 %) освіту, що загалом становило 85,9 %. У другій групі цей загальний показник становив лише 64,7 % (Р < 0,001). Найбільша кількість хворих другої групи мала освіту 1–8 класів (34,4 %). Тобто певною мірою можна говорити, що ЦД відзначався частіше в більш освіченої категорії хворих з АГ.

Терапія кардіологічними препаратами у дослідженні МЕКАТ наведена в табл. 2. Як видно з табл. 2, пацієнти першої групи достовірно частіше отримували бета­блокатор Бісопрол^® та інгібітор АПФ еналаприл у складі препаратів Еналозид^® 12,5, Еналозид^® 25, ­Еналозид^® Моно та Еналаприл^®. Дози цих препаратів були достовірно більш високими у групі з ЦД, ніж у групі без ЦД. Амлодипін­Фармак дещо рідше призначався пацієнтам із ЦД, але доза його була достовірно більш високою. Загалом середня кількість призначених одночасно антигіпертензивних препаратів була достовірно більшою у групі хворих із ЦД.

Незважаючи на більшу кількість та дози препаратів, що призначалися, пацієнти першої групи не досягнули рівня АТ менше ніж 140/90 мм рт.ст. у 45,3 % випадків, що було достовірно більше, ніж у другій групі (29,2 %; Р < 0,001). При цьому якщо враховувати сучасні рекомендації, у яких ідеться про те, що цільовим для пацієнтів із ЦД має бути АТ < 130/80 мм рт.ст., то серед пацієнтів із ЦД у нашому дослідженні не вдалося досягнути такого цільового рівня у 83,6 %. Тобто призначена терапія була недостатньо ефективною в переважної більшості пацієнтів із ЦД. При цьому достовірно більший відсоток хворих із ЦД припинили регулярно приймати ліки — 23,3 проти 17,3 % (Р < 0,001).

Загалом частота розвитку побічних реакцій становила 898 (9,1 %). Зовсім припинили приймати кардіо­логічні препарати 991 (10 %) пацієнт (180 (14,9 %) з ЦД та 881 (9,8 %) без ЦД; Р < 0,001), з них 542 пацієнти продовжували брати участь у дослідженні і приймати препарати інших фармацевтичних компаній. Переважно припинили приймати призначені препарати пацієнти через виникнення побічних явищ, через поради інших лікарів або поради родичів та друзів.

Динаміка рівня офісного АТ на етапах лікування подана на рис. 2. Як видно з рис. 2, на фоні призначеного лікування відповідно в першій та другій групах спостерігалося достовірне зниження рівня САТ/ДАТ із 171,30 ± 0,73/98,6 ± 0,3 та 165,50 ± 0,27/96,40 ± 0,14 мм рт.ст. до 152,9 ± 1,1/90,50 ± 0,83 та 146,60 ± 0,31/87,40 ± 0,10 мм рт.ст. через місяць (Р < 0,001/0,001 та Р < 0,001/0,001 порівняно з початком), до 143,70 ± ± 1,22/85,90 ± 0,79 та 155,4 ± 10,0/83,40 ± 0,15 мм рт.ст. (Р < 0,001/0,001 та Р < НД/0,001 порівняно з початком) через 2 місяці, до 137,50 ± 0,39/82,9 та 134,30 ± 0,19/81,30 ± 0,15 мм рт.ст. (Р < 0,001/0,001 та Р < 0,001/0,001 порівняно з початком) у кінці дослідження. Проте рівні і САТ, і ДАТ у групі хворих із ЦД були достовірно більш високими майже на всіх етапах лікування (P < 0,001/0,001, P < НД/0,002, P < 0,001/0,001 відповідно на першому, другому та третьому місяці спостереження), ніж у пацієнтів без ЦД.

Слід зазначити, що гірший контроль АТ у пацієнтів із ЦД був відмічений у багатьох дослідженнях. У середньому у більшості рандомізованих дослідженнях середній рівень САТ у кінці дослідження коливався в мережах 140 мм рт.ст. Виключення становили деякі дослідження, що були спрямовані на більш жорсткий контроль АТ [31]. За даними Шведського реєстру пацієнтів із ЦД, середній рівень АТ пацієнтів із ЦД 2­го типу становив 147,1 ± 19,8/79,8 ± 9,6 (M ± SD) мм рт.ст., а за даними естонських дослідників — 154,8 ± 24,3/87 ± 11 (M ± SD) мм рт.ст., що є більшим, ніж досягнутий протягом 3 місяців рівень АТ в нашому дослідженні — 137,50 ± 0,39/82,90 ± 0,24 мм рт.ст. [11, 17]. При цьому, за даними шведського реєстру, рівня АТ менше 130/85 мм рт.ст. у 1999 році досягали лише 13,7 % хворих, а рівня менше 140/85 мм рт.ст. — 41,7 %, що є також меншим, ніж у нашому дослідженні. Ці дані були майже такими же й у 2003 році [11]. За даними іспанського дослідження, частка пацієнтів із ЦД, які досягають рівня АТ менше 130/85 мм рт.ст., становить лише 7,8 % [28]. У 2006 році опубліковано дані дослідження, у якому порівнювали контроль факторів ризику серед гіпертензивних пацієнтів Естонії (n = 1135) та Швеції (n = 1135) [26]. Виявилося, що лише 5,4 та 10,6 % чоловіків та 4,3 і 16,8 % жінок із ЦД відповідно в Естонії та Швеції мають рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Тобто контроль АТ у хворих із ЦД у світі залишається незадовільним. І це притому, що у дослідженні ADVANCE було чітко продемонстровано, що більш жорсткий контроль АТ (різниця між групами становила 5,6/2,2 мм рт.ст.) у пацієнтів із ЦД призводить до достовірного зниження частоти виникнення всіх подій на 9 %, усіх смертей — на 14 %, кардіоваскулярної смерті — на 18 %, коронарних подій — на 14 %, ниркових подій — на 21 %. Слід звернути увагу, що в дослідженні ADVANCE середній рівень досягнутого АТ був 135/75 мм рт.ст., що близько до досягнутого АТ в нашому дослідженні (137,5/82,9 мм рт.ст.). Тобто можна припустити, якщо такий рівень буде зберігатися протягом 5,5 року (середній строк спостереження в дослідженні ADVANCE), то можна отримати позитивний ефект на частоту виникнення ускладнень. При цьому цей ефект може бути більшим, адже ступінь зниження АТ в нашому дослідженні значно більший.

Таким чином, на фоні призначеної тримісячної антигіпертензивної терапії на основі кардіологічних препаратів компанії Фармак^® спостерігалося достовірне зниження рівня АТ як у пацієнтів із ЦД, так і у хворих без ЦД. Проте пацієнти з ЦД мали достовірно більш високий рівень АТ як на початку, так і в кінці дослідження. У них достовірно рідше вдавалося досягнути цільового рівня АТ.

Як вже вказувалося вище, пацієнти обох груп мали переважно низьку прихильність до лікування. Причому хворі з ЦД відрізнялися достовірно гіршими показниками: менша частка хворих із високою прихильністю та більша — з низькою. На фоні лікування спостерігалося достовірне збільшення частки хворих із високою прихильністю та зменшення частки з низькою в обох групах. Проте в кінці дослідження пацієнти з ЦД мали все ж таки гіршу прихильність, ніж пацієнти без ЦД.

Для виявлення факторів, що були пов’язані з поганим контролем АТ в пацієнтів із ЦД, всі хворі першої групи були розподілені на дві підгрупи: у підгрупу А увійшли 547 пацієнтів, у яких у кінці дослідження рівень АТ був більшим за 140/90 мм рт.ст., у підгрупу Б увійшли 661 пацієнт, які в кінці дослідження мали рівень АТ менше ніж 140/90 мм рт.ст. Показники, за якими підгрупи відрізнялися, наведено в табл. 3. Як видно з табл. 3, хворі підгрупи А відрізнялися більш старшим віком, більшим ІМТ та більшим рівнем САТ і ДАТ на початку дослідження. Окрім того, в них частіше спостерігалися такі ускладнення, як інсульт та діабетична ретинопатія. Обтяжена спадковість також частіше була в підгрупі з гіршим контролем АТ. ЕКГ­ознаки гіпертрофії лівого шлуночка частіше були наявними в пацієнтів підгрупи А, про що свідчив той факт, що в середньому по підгрупі індекс Соколова був достовірно більшим, ніж у підгрупі Б. Відповідно, у підгрупі А частка пацієнтів, які характеризувалися дуже високим ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень, була достовірно більшою, ніж у підгрупі Б. У підгрупі А частка хворих, які вживали свіжі овочі більше ніж один раз на день, була достовірно меншою, ніж у підгрупі Б (26,2 проти 32,0 %; Р < 0,05). За іншими показниками підгрупи достовірно не відрізнялися на початку дослідження.

Таким чином, пацієнти з ЦД, які в кінці дослідження мали гірший контроль АТ, були більш тяжкою категорією хворих (більша частота ускладнень, більш виражена гіпертрофія лівого шлуночка, більший ІМТ та початкові рівні САТ і ДАТ), що мали менш здорові харчові звички. Саме цим значною мірою можна пояснити гірший контроль АТ у підгрупі А.

За призначеною терапією підгрупи теж дещо відрізнялися: у підгрупі А частіше призначали Бісопрол^®, комбінацію еналаприл + гідрохлоротіазид (ГХТ) ­Еналозид^® 12,5, Еналозид^® 25 та Амлодипін­Фармак. Дози перших двох препаратів у середньому були достовірно більшими в підгрупі А. Проте рівень САТ/ДАТ у кінці дослідження залишався значно більш високим у підгрупі А (146,7 ± 0,4/72,50 ± 0,33 проти 127,9 ± 0,3/ 70,8 ± 0,38 мм рт.ст..; Р < 0,001/0,001). Тобто, незважаючи на більш інтенсивне лікування, у підгрупі А не вдалося досягнути контролю АТ.

У підгрупі А на початку дослідження МЕКАТ спостерігалася краща прихильність до лікування, ніж у підгрупі Б (низька прихильність у 255 (46,6 %) проти 358 (54,2 %) відповідно в підгрупах А і Б; Р < 0,01). На фоні лікування відбувалося достовірне покращення прихильності в обох підгрупах. Але в підгрупі А збільшення відсотка хворих із високою прихильністю та зменшення відсотка з низькою було меншою мірою, ніж у підгрупі Б (відповідно на 4,7 і 6 % та 8,2 і 12,1 %). Тобто на фоні лікування у пацієнтів підгрупи А спостерігалося недостатнє покращення прихильності до лікування. Можливо, частково саме через це в них і був гірший контроль АТ.

Для виявлення предикторів поганого контролю АТ (> 140/90 мм рт.ст.) у пацієнтів із ЦД нами проведено кореляційний аналіз за Spearman, результати якого наведено в табл. 4. Як видно з табл. 4, гірший конт­роль у хворих із ЦД асоціювався з більш старшим віком, більшим ІМТ, наявністю ренопаренхімної АГ, наявністю в анамнезі перенесеного інсульту, серцевої недостатності, ретинопатії та ІХС. Окрім того, наявність в анамнезі обтяженої спадковості також збільшувала ймовірність недосягнення цільового АТ. Рівні САТ і ДАТ на початку дослідження були найбільш значущими предикторами поганого контролю АТ. Тобто чим більшим був рівень АТ на початку дослідження, тим тяжче було досягнути цільового рівня АТ.

Цільовий АТ частіше не досягався у пацієнтів із низькою прихильністю на початку дослідження, низькою фізичною активністю та в тих, хто вживав менше свіжих овочів.

Відмічався також зв’язок із призначеною терапією. Чим рідше призначали Бісопрол^®, Еналозид^® 12,5, ­Еналозид^® 25 та Амлодипін­Фармак, тим гіршим був результат лікування. Окрім того, чим менші дози препарату Амлодипін­Фармак застосовувалися, тим також частота досягнення цільового АТ була меншою. Як указувалося вище, під впливом лікування покращувалася прихильність до лікування, але в підгрупі А меншою мірою, ніж у підгрупі Б. При цьому чим нижчою була прихильність у кінці дослідження, тим також частіше не досягався цільовий АТ. Тобто для досягнення позитивного результату лікування слід виявляти пацієнтів із низькою прихильністю та проводити додаткові заходи, направлені на покращення прихильності до лікування.

У дослідженні G. Vallejo зі співавторами поганий контроль АТ у пацієнтів із ЦД асоціювався з такими ж факторами, як і в нашому дослідженні, — старший вік та більший ІМТ [36]. У дослідженні A. Elis зі співавторами предикторами поганого контролю факторів ризику в пацієнтів із ЦД були: погана прихильність до лікування (як і в нашому дослідженні), жіноча стать (ми не відмітили різниці в контролі АТ між чоловіками та жінками), відсутність ІХС (у нашому дослідженні, навпаки, присутність ІХС), більш молодий вік (у нашому дослідженні, навпаки, більш старший вік) [12]. Деяку різницю між нашими даними та дослідженням A. Elis зі співавторами можна пояснити тим, що наявність супутньої патології та ускладнень, з одного боку, пов’язана із вживанням великої кількості додаткових ліків, що призводить до зниження прихильності до лікування, з іншого боку, наявність ускладнень, особливо у пацієнтів старшого віку може знизити їх ментальні можливості та, відповідно, прихильність до лікування. Окрім того, саме більш тяжкий перебіг захворювання свідчить про необхідність більш жорстких заходів для контролю АТ. Старший вік може бути пов’язаним із більшою частотою ізольованої систолічної АГ, яку значно складніше лікувати. Так, у дослідженні M. Duggirala зі співавторами поганий контроль АТ у хворих із ЦД асоціювався саме з наявністю ізольованої систолічної АГ та старшим віком [10].

Низька фізична активність та менше споживання свіжих овочів також були пов’язані з поганим контролем АТ, що підтверджує необхідність модифікації способу життя для ефективного антигіпертензивного лікування.

Наше дослідження мало певні обмеження. По­перше, ми вивчали у хворих із ЦД лише контроль АТ. Але для даної категорії хворих має значення і контроль рівня глюкози, і зниження рівня холестерину. Згідно з даними ряду досліджень, саме забезпечення такого потрійного контролю є критерієм ефективного лікування. По­друге, ми не аналізували супутню терапію, а за даними деяких досліджень, кількість пероральних гіпоглікемічних препаратів асоціювалася із гіршим контролем АТ. По­третє, у дослідження включалися пацієнти, які відповідали критеріям включення: мали поганий ­контроль АТ або вперше виявлену АГ. Тобто отримані дані стосуються саме цієї категорії пацієнтів, а не всіх хворих з АГ та ЦД.

Висновки дослідження МЕКАТ

1. Пацієнти з АГ та ЦД відрізнялися від пацієнтів з АГ без ЦД більшою частотою наявності ускладнень (серцева недостатність, ураження нирок, інфаркт міо­карда, інсульт), супутньої патології (ішемічна хвороба серця), факторів ризику (дисліпідемія, обтяжена спадковість, старший вік, ожиріння) та більшим рівнем САТ і ДАТ. Окрім того, вони характеризувалися достовірно більш низькою прихильністю до ліку­вання.

2. Цукровий діабет достовірно частіше зустрічався у хворих на АГ з ожирінням та зниженою фізичною активністю, що робить необхідним проведення заходів щодо модифікації способу життя.

3. Під впливом цілеспрямованого лікування переважно кардіологічними препаратами компанії ­Фармак^® протягом 3 місяців спостерігалося достовірне та значне зниження САТ та ДАТ в обох обстежених групах. Проте в групі пацієнтів із ЦД рівень АТ на всіх етапах спостереження залишався більш високим, ніж у групі хворих без ЦД. Частота досягнення АТ менше ніж 140/90 мм рт.ст. у групі з ЦД була достовірно меншою (54,7 %), ніж у групі без ЦД (71,8 %). А частота досягнення цільового рівня АТ серед хворих із ЦД (< 130/80 мм рт.ст.) була лише 16,4 %, незважаючи на більш інтенсивне лікування.

4. Предикторами поганого контролю АТ у хворих із ЦД були більш старший вік, більший ІМТ, наявність ускладнень (інсульт, серцева недостатність, ретинопатія), ІХС, обтяжена спадковість, рівні САТ і ДАТ на початку лікування, низька прихильність до лікування як на початку, так і в кінці дослідження, низька фізична активність, менше вживання свіжих овочів. Окрім того, у нашому дослідженні недостатня ефективність призначеної терапії асоціювалась з більш рідким застосуванням препаратів Бісопрол^®, Еналозид^® 12,5, Еналозид^® 25, Еналозид^® Моно, Амлодипін­Фармак та призначенням менших доз препарату Амлодипін­Фармак.

Додаток 1

Учасники Всеукраїнського багатоцентрового проспективного дослідження МЕКАТ — «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою кардіологічних препаратів національної компанії Фармак^®» за сприяння Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» та ВАТ «Фармак»

Адамовська Ольга Григорiвна, Алексан ова Наталія Вікторівна, Ананевич Олександра Василівна, Андреєва Людмила Миколаївна, Андрєєва Світлана Віталіївна, Антонюк Наталя Олексіївна, Арцева Дар’я Валеріївна, Бабаєва Наталія Михайлівна, Бабахіна Євгенія Вадимівна, Бабенко Володимир Васильович, Баглай Руслана Михайлівна, Базалій Вікторія Володимирівна, Базилевич Оксана Богданівна, Бакіна Олена Анатоліївна, Баковська Леся Антонівна, Балтак Микола Іванович, Баранова Олександра Всеволодівна, Басараб Людмила Борисівна, Безкровна Надія Володимирівна, Бейгул Тетяна Рудольфівна, Бережна Тетяна Пилипівна, Беседіна Анна Сергіївна, Бескишкина Неллі Володимирівна, Беспала Галина Миколаївна, Беш Дмитро Ігорович, Білобратов Микола Пилипович, Бірючинська Лілія Миколаївна, Біскупська Ірина Йосипівна, Бляшинська Лілія Іванівна, Бова Любов Павлівна, Богданович Михайло Адамович, Богма Галина Михайлівна, Бодасюк Валентина Всеволодівна, Бодюк Ольга Володимирівна, Божок Марина Миколаївна, Бойко Людмила Леонiвна, Бойко Наталя Володимирівна, Бойко Тетяна Миколаївна, Болдирєва Елла Віталіївна, Бондаренко Антоніна Іванівна, Бондаренко Наталія Леонідівна, Бондаренко Світлана Володимирівна, Борисенко Наталія Петрівна, Бороздіна Анжела Петрівна, Борток Наталія Валентинівна, Бояр Лідія Петрівна, Брездень Наталія Сергіївна, Буждежан Лiлiя Вiкторiвна, Буренко Віталій Анатолійович, Бурченко Юрій Леонідович, Буря Світлана Володимирівна, Бусел Світлана Валентинівна, Бутусов Михайло Павлович, Вiнник Павло Леонтiйович, Валентюк Наталя Юріївна, Валіуліна Тетяна Яківна, Василенцева Марина Станіславівна, Ведмідь Олег Євгенович, Веселовська Ірина Павлівна, Вищіпан Олег Миколайович, Вілко Аліна Олександрівна, Вірковська Галина Степанівна, Власенко Олександр Борисович, Власюк Жанна Георгіївна, Вовк Володимир Володимирович, Вовк Наталя Михайлівна, Вовчок Тетяна Степанівна, Водолазський Анатолій Миколайович, Вознюк Світлана Василівна, Возьянова Валентина Іванівна, Войчишина Лідія Григорівна, Волинець Олена Володимирівна, Волошина Ольга Василівна, Вонс Людмила Зиновіївна, Вялкова Юлія Андріївна, Гавриловська Людмила Володимирівна, Гавриляк Леся Миколаївна, Гавриш Наталія Вікторівна, Гагаловська Ірина Петрівна, Гайда Людмила Петрівна, Гайдай Світлана Миколаївна, Ганас Ірина Михайлівна, Гарук Людмила Іванівна, Гаценко Людмила Павлівна, Герасименко Таїсія Олексіївна, Герасимець Вікторія Олексіївна, Годун Зоя Михайлівна, Гой Валентина Іллівна, Голенко Ольга Іванівна, Голишкіна Діана Дмитрівна, Голобородько Ольга Миколаївна, Головченко Таїсія Валентинівна, Голомб Андрій Михайлович, Голуб Олександр Миколайович, Гольцева Наталя Федорівна, Гончар Олександра Борисівна, Гончаренко Любов Василівна, Гончарова Олена Миколаївна, Гончарова Олена Олександрівна, Горбатовська Вікторія Омелянівна, Горбенко Галина Миколаївна, Горинь Ольга Михайлівна, Горовая Олена Олександрівна, Городецька Надія Іванівна, Городничий Геннадій Геннадійович, Гречихина Тетяна Володимирівна, Гречко Світлана Іванівна, Грибенко Олена Вікторівна, Гринь Людмила Петрівна, Грицкевич Оксана Михайлівна, Гришко Інна Анатоліївна, Грідчіна Діна Юріївна, Грущинська Ореста Богданівна, Гудима Iнна Миколаївна, Гузь Олена Дмитрівна, Гулей Наталя Романівна, Гусак Зинаїда Дмитрівна, Гутченко Iрина Миколаївна, Давиденко Лариса Миколаївна, Данилова Олена Петрівна, Данько Оксана Володимирівна, Дараган Світлана Анатоліївна, Даренська Вікторія Леонідівна, Дегтярьова Світлана Олександрівна, Демидченко Ольга Володимирівна, Денисенко Вікторія Миколаївна, Денисюк Наталія Василівна, Джалалова Неоніла Іллівна, Дикун Марія Юріївна, Діранова Любов Павлівна, Дмитерко Галина Володимирівна, Дмитраш Ірина Дмитрівна, Долгушина Людмила Олексіївна, Дорас Віра Едуардівна, Дорецька Наталія Федорівна, Дубинець Лариса Антонівна, Дубяга Володимир Володимирович, Дуда Уляна Ігорівна, Дудко Інна Володимирівна, Дупин Оксана Василівна, Дьомкіна Тетяна Іванівна, Єгоренкова Марина Федорівна, Ємельянова Зинаїда Миколаївна, Жало Тетяна Василівна, Жигалюк Ольга Миколаївна, Жовтобрюх Олександр Сергійович, Жолобак Оксана Іванівна, Жук Олександр Васильович, Жукова Наталія Анатоліївна, Журба Наталія Йосипівна, Журбенко Олена Іванівна, Забеліна Наталія Георгіївна, Завальнюк Аліна Іванівна, Загаревська Тетяна Михайлівна, Заславська Ольга Григорівна, Захарова Ольга Євгеніївна, Зинов’єва Марія Василівна, Зіма Лілія Валентинівна, Зінченко Ольга Сергіївна, Зінчук Тетяна Володимирівна, Змій Оксана Любомирівна, Значко Юрій Михайлович, Зодова Тетяна Миколаївна, Зубрицька Ірина Володимирівна, Іванова Світлана Василівна, Івашкевич Ірина Борисівна, Ігнатова Ірина Геннадіївна, Ігнатова Олена Іванівна, Ількаєв Дмитро В’ячеславович, Казицина Ірина Михайлівна, Каніболоцька Лілія Анатоліївна, Карамишева Світлана Анатоліївна, Карачевцев Анатолій Анатолійович, Карачевцев Анатолій Дмитрович, Карпишин Олександра Миколаївна, Карташова Діана Петрівна, Касаткіна Інга Іванівна, Кастрицька Алла Григорівна, Катураєва Ніна Святославівна, Каунова Світлана Євгенівна, Керб Тетяна Володимирівна, Керечанин Зіна Іванівна, Кийло Галина Володимирівна, Кирилюк Оксана Михайлівна, Кириченко Світлана Іванівна, Кислейко Анастасія Федорівна, Кійко Олег Миколайович, Клекацюк Валентина Іванівна, Клєстов Олександр Олександрович, Клименко Лариса Петрівна, Климнюк Наталя Георгіївна, Коваль Світлана Юріївна, Ковальчук Людмила Віталіївна, Ковтун Ірина Іванівна, Коган Сергій Семенович, Козак Наталя Петрівна, Козлова Марина Павлівна, Кокош Наталія Олександрівна, Колесник Марина Іванівна, Колеснік Світлана Андріївна, Колодяжна Ольга Григорівна, Коляда Надія Петрівна, Комаха Ольга Іванівна, Копанєва Наталя Віталіївна, Коренєва Ольга Ігорівна, Коржан Галина Іванівна, Корнієнко Людмила Анатоліївна, Короткая Ірина Володимирівна, Коротун Тетяна Анатоліївна, Косенко Ольга Богданівна, Косик Валентина Миколаївна, Костенко Аліна Олексіївна, Котмальова Галина Василівна, Кочергін Андрій Олексійович, Кравченко Олена Олександрівна, Кравчук Надія Іванівна, Кравчук Світлана Євгенівна, Крамаренко Наталія Василівна, Краснюков Анатолій Анатолійович, Кривенок Ірина Ардалеонівна, Кривіна Людмила Миколаївна, Кривошеєва Лідія Олександрівна, Крижанівський Володимир Костянтинович, Криклива Таміла Василівна, Крівенко Тамара Григорівна, Кролівець Лариса Олександрівна, Крячко Світлана Миколаївна, Ктитарова Юлія Анатоліївна, Кувичко Наталя Миколаївна, Кузнєцова Олена Василівна, Кузьма Галина Василівна, Кузьм’як Оксана Борисівна, Куколь Ганна Володимирівна, Кукурудз Галина Миколаївна, Кулак Людмила Василівна, Кулакова Валентина Григорівна, Кулешова Альвiна Вікторівна, Кумченко Наталія Петрівна, Кучма Валентина Василівна, Кучминда Наталія Йосипівна, Кушнір Святослав Григорович, Лавренова Ірина Борисівна, Лавренюк Світлана Юріївна, Лакінська Олена Юріївна, Лаптєва Любов Андріївна, Лапчинський Анатолій Анатолійович, Ласкіна Ольга Олександрівна, Ластовець Оксана Петрівна, Латиш Валерія Андріївна, Левченко Ірина Володимирівна, Легета Руслана Володимирівна, Лесiв Наталiя Богданiвна, Лис Оксана Богданівна, Лисак Лариса Костянтинівна, Лисенко Ольга Олександрівна, Лисюк Оксана Юріївна, Лисюк Тетяна Францівна, Литвинюк Надія Михайлівна, Лісовська Ірина Ігорівна, Логоша Марина Олександрівна, Лось Раїса Львовна, Лукашенко Людмила Юріївна, Лукащук Євгенія Борисівна, Лук’яниця Василь Тимофійович, Лучинець Марія Михайлівна, Любима Віта Миколаївна, Любицький Ігор Миронович, Лянзберг Олексій Станіславович, Мiшина Олена Станiславiвна, Максименко Оксана Леонідівна, Максименко Світлана Семенівна, Максимчук Ганна Іванівна, Малих Ольга Олександрівна, Маляс Галина Iллiвна, Манжалій Еліна Георгіївна, Манкович Валерія Золтанівна, Маркітан Тетяна Анатоліївна, Масло Вадим Миколайович, Матійців Марія Миколаївна, Матюк Лариса Михайлівна, Мацепа Леся Любомирівна, Меленюк Тамара Павлівна, Мельник Олег Сергійович, Мельничук Лариса Олексіївна, Мельничук Оксана Іванівна, Мех Ольга Олексіївна, Мжачева Ольга Миколаївна, Миронюк Людмила Миколаївна, Мирошниченко Вікторія Вікторівна, Михайлова Ольга Олександрівна, Михальова Інеса Павлівна, Мілютенко Лариса Василівна, Мілявська Інеса Марківна, Мінаєва Олена Василівна, Мінова Людмила Андріївна, Міньковська Ніна Петрівна, Мірошнік Людмила Григорівна, Міщенко Сергій Кузьмич, Міщук Світлана Василівна, Моісеєва Таїса Олександрівна, Молчанова Катерина Костянтинівна, Монахов Андрій Миколайович, Мороз Володимир Миколайович, Мороз Ганна Анатоліївна, Мороз Ірина Іванівна, Мороз Марія Миколаївна, Морозенко Оксана Володимирівна, Мудрецька Вікторія Степанівна, Мусієнко Тетяна Володимирівна, Мусійчук Наталя Вікторівна, Мустафаєва Олена Леонідівна, М’ягка Ліна Дмитрівна, Набоченко Валентина Петрівна, Надоля Людмила Миколаївна, Назарук Роксолана Іванівна, Науменко Костянтин Володимирович, Небесник Таміла Миколаївна, Недоступ Наталія Іванівна, Несміянов Олександр Михайлович, Нікітіна Оксана Василівна, Ніколаєва Ніна Никифорівна, Ніколенко Анна Валентинівна, Новосад Ольга В’ячеславівна, Новохатна Галина Миколаївна, Огієвич Ірина Федорівна, Огнєвая Лілія Михайлівна, Олексiїва Надiя Олександрівна, Олександрова Людмила Феодосіївна, Олексієнко Вікторія Михайлівна, Олексюк Ліна Яківна, Оліпер Лідія Мусіївна, Ольховська Людмила Петрівна, Оніков Геннадій Іванович, Орел Любов Олександрівна, Орехівська Людмила Леонідівна, Орєшкіна Галина Миколаївна, Орленко Людмила Олександрівна, Осінський Віталій Романович, Остапишин Любов Михайлівна, Остапчук Наталія Феліксівна, Остап’юк Анатолій Дмитрович, Острягіна Наталія Василівна, Охотнік Олена Володимирівна, Павленко Ганна Михайлівна, Павлюк Рома Михайлівна, Паламарчук Галина Павлівна, Палій Олександра Броніславівна, Паранчак Оксана Ярославівна, Пасека Наталія Євгенівна, Переверзева Людмила Вікторівна, Перетятько Тетяна Дмитрівна, Петрова Романа Олександрівна, Петровська Анна Павлівна, Петросова Ганна Арнольдівна, Пецюх Зіновія Пантеліївна, Пєлєвін Микола Борисович, Пєрцева Вікторія Вікторівна, Писко Ірина Іванівна, Підставка Аннель Миколаївна, Пісклов Геннадій Миколайович, Піцишин Мар’яна Богданівна, Пічкар Наталя Василівна, Пічугова Тамара Федорівна, Площанська Лілія Володимирівна, Повар Ірина Михайлівна, Подгорний Іван Олександрович, Подкопаєв Олександр Васильович, Полинько Вiкторiя Геннадiївна, Помилуйко Артем Олександрович, Портус Любов Романівна, Поташник Наталя Михайлівна, Поторжанська Оксана Миколаївна, Почапський Євген Іларіонович, Прoдайвода Олена Володимирівна, Примак Валентина Степанівна, Прокопенко Ірина Ігорівна, Просимців Марина Миколаївна, Простякова Алла Леонідівна, Проценко Любов Василівна, Прощайло Ніна Пилипівна, Разумкова Зинаїда Петрівна, Рафальс­кий Василь Олександрович, Рафальська Ольга Олександрівна, Реутова Любов Іванівна, Рець Вадим Вікторович, Рильська Ірина Миколаївна, Риляк Зореслава Василівна, Ринило Оксана Василівна, Рись Ліна Йосипівна, Рожко Лiлiя Леонідiвна, Романова Наталія Володимирівна, Романовська Інна Олександрівна, Романчак Лідія Любомирівна, Рудик Людмила Миколаївна, Рудь В’ячеслав Олександрович, Рудь Любов Андріївна, Румянцев Олександр Петрович, Сабуняк Світлана Павлівна, Савченко Олена Анатоліївна, Садова Ірина Володимирівна, Саєнко Анатолій Іванович, Салімова Світлана Володимирівна, Сапко Наталія Вікторівна, Сафронова Світлана Марківна, Седлецька Валерія Михайлівна, Семенова Зоряна Романівна, Сенчак Ірина Іванівна, Сидоран Ростислав Іванович, Силюга Людмила Іванівна, Сиряна Світлана Василівна, Сікора Людмила Іванівна, Сікора Ярина Яро­славівна, Сітько Лідія Дмитрівна, Слава Вікторія Юхимівна, Смирнова Інна Юріївна, Соколюк Валентина Борисівна, Соловйова Віра Сергіївна, Соловйова Наталія Дмитрівна, Солодовнік Мирослава Степанівна, Сорокіна Любов Олександрівна, Ставінчук Юлія Вікторівна, Станько Гелена Броніславівна, Старшинова Марія Феодосіївна, Стасюк Лідія Олександрівна, Стемпель Олександр Володимирович, Стерлядкiн Володимир Геннадійович, Стернюк Андрій Мар’янович, Стецишин Оксана Богданівна, Стєпаніщева Надія Віталіївна, Столярова Наталя Михайлівна, Струтинська Наталія Миколаївна, Супрун Наталія Анатоліївна, Супрунова Вікторія Давидівна, Сус Олена Степанiвна, Сушкіна Валентина Михайлівна, Тамарлі Юрій Миколайович, Таран Наталія Вікторівна, Телевяк Наталія Орестівна, Телішевська Тетяна Володимирівна, Терещенко Руслан Васильович, Тимошенко Володимир Михайлович, Тищенко Оксана Володимирівна, Тіщенко Тетяна Володимирівна, Ткаченко Борис Пантелійович, Ткаченко Валентина Іванівна, Томич Галина Євгенівна, Третяк Ніна Володимирівна, Тригуба Ірина Леонтіївна, Тупиця Маріанна Іржіївна, Тупиця Надія Іванівна, Тустановська Зоряна Ростиславівна, Тютюнник Олександр Анатолійович, Ульяницька Олена Олександрівна, Уманцева Алла Юріївна, Урин Ірина Степанівна, Факеєва Людмила Віталіївна, Федечко Мар’яна Йосипівна, Федорук Інна Вікторівна, Федоряк Любов Федорівна, Федчун Наталія Володимирівна, Федюніна Світлана Леонідівна, Фесенко Тетяна Олексіївна, Филиппенко Любов Михайлівна, Філіпська Тетяна Сергіївна, Філоненко Сергій Васильович, Фіргер Наталія Геннадіївна, Фішков Олександр Михайлович, Фокіна Оксана Петрівна, Фрідман Ірина Миколаївна, Хабовець Світлана Євгенівна, Халiлова Улляна Ремзiївна, Харченко Анна Михайлівна, Харченко Валентина Олексіївна, Харченко Наталя Володимирівна, Химко Наталія Романівна, Хом’як Дарія Львівна, Хохлюк Олена Павлівна, Храновська Ольга Василівна, Христенко Ірина Геннадіївна, Хропот Оксана Сергіївна, Царенко Ольга Миколаївна, Цибульська Леся Миколаївна, Цигак Оксана Михайлівна, Циганкова Галина Григорівна, Циганчук Олена Петрівна, Чаур Тетяна Анатоліївна, Челій Інна Леонідівна, Черкавська Марта Володимирівна, Черниш Галина Миколаївна, Чернишук Тетяна Никифорівна, Чернявська Вікторія Володимирівна, Чижиковська Юлія Олександрівна, Чіжикова Ірина Вікторівна, Чіпенко Неля Петрівна, Чорна Алла Іванівна, Чорна Ганна Іванівна, Чурюмова Тетяна Іванівна, Шамрай Ірина Валер’янівна, Шаповалов Сергій Анатолійович, Швець Віталій Олександрович, Швець Петро Петрович, Шевченко Олександр Сергійович, Шевчук Валентина Степанівна, Шеремет Ірина В’ячеславівна, Шеремет Наталія Анатоліївна, Шеремет Світлана Олександрівна, Шеремета Наталія Анатоліївна, Шершун Вікторія Юріївна, Шипигузова Олена Василівна, Шкляр Костянтин Анатолійович, Шкурська Лариса Анатоліївна, Штепа Олександра Андріївна, Штурмай Володимир Васильович, Штурмай Володимир Володимирович, Шуляк Олена Сергiївна, Шума Ірена Михайлівна, Шумило Ірина Миколаївна, Щербина Юлiя Володимирiвна, Щетініна Наталія Олександрівна, Юрак Марта Зіновіївна, Юркова Наталія Георгіївна, Юрчак Михайло Андрійович, Яворська Марія Іванівна, Якименко Анна Олексіївна, Яковлева Ольга Юріївна, Яковлєв Олександр Юрійович, Якуш Ганна Веналіївна, Яніцька Галина Зиновіївна, Ярошенко Сергій Михайлович, Ярцева Ольга Петрівна, Ящук Лариса Дмитрівна.