Журнал «» 6 (8) 2009

Несмотря на длительный период изучения поражения почек у больных гипертонической болезнью (ГБ), закономерности формирования, факторы, обусловливающие прогредиентность течения, а также оценка значимости новых клинико­диагностических маркеров гипертензивной нефропатии остаются до конца не изученными. Изменчивость представлений исследователей о патогенезе нефропатии при ГБ отражалась в многочисленных пересмотрах стратегии лечения и оценки ренотропности терапии [1–3]. Тем не менее все многообразие патоморфоза гипертензивного поражения почек у больных ГБ до сих пор представляет несомненный интерес, поскольку сам факт наличия поражения органа­мишени, формирования почечной дисфункции является одним из звеньев кардиоваскулярного/кардиоренального континуума, обусловливающего высокий риск развития сердечно­сосудистых катастроф [4, 5]. Общепризнанные критерии нарушения функционального состояния почек — протеинурия и повышение уровня креатинина сыворотки — обычно свидетельствуют уже о поздних этапах патологического процесса в почках (стадия гипертензивного нефроангиосклероза), который, в свою очередь, как способствует развитию хронической почечной недостаточности, так и указывает на высокий риск развития осложнений и кардиоваскулярной смертности [1, 6–9]. Все это свидетельствует о необходимости внедрения надежного способа диагностики доклинических этапов гипертензивной нефропатии при ГБ. Определение субклинических стадий гипертензивного поражения почек позволит своевременно провести индивидуальный подбор патогенетически обоснованного лечения и предотвратить дальнейшее прогрессирование артериальной гипертензии и ее конечных точек.

Целью настоящего исследования было разработать балльную систему оценки выраженности нарушения функционального состояния почек у больных гипертонической болезнью путем балльно­математического моделирования.

С этой целью, а также для оценки, насколько точно выбранные нами факторы дают возможность прогнозировать выраженность нефропатии, при составлении дифференциального алгоритма мы использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера, при проведении которого для отбора наиболее информативных признаков нами была использована процедура пошагового включения переменных (в качестве интегрального общепризнанного золотого стандарта использовали показатель соотношения альбумин/креатинин утренней порции мочи) [10, 11].

Результаты настоящего исследования основаны на данных комплексного обследования и динамического наблюдения 100 больных ГБ обоих полов в возрасте от 33 лет до 71 года (средний возраст — 50,61 ± 1,07 года; соотношение мужчины/женщины — 55/45 %), II стадия заболевания с уровнем АГ I–III степени, различного кардиоваскулярного риска, без адекватной систематической антигипертензивной терапии, у которых в результате комплексного клинико­анамнестического и инструментально­лабораторного обследования отсутствовали данные, свидетельствующие о наличии хронических заболеваний почек или поражения почечных сосудов. Все обследованные выразили согласие на участие в проведении исследования.

24­часовое амбулаторное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью аппарата CARDIOTENS (Мeditech, Венгрия) по стандартному протоколу. Анализировали средний уровень систолического (САД), диастолического артериального давления (ДАД), среднего (АДср) и пульсового АД (ПАД), среднюю частоту сокращений сердца (ЧСС), вариабельность САД, ДАД и ЧСС за сутки (с), дневной (д) и ночной (н) периоды. Нагрузку давлением оценивали по индексу времени гипертензии (ИВГ, процент измерений АД выше 140/90 мм рт.ст. в дневное время и 120/80 мм рт.ст. в ночное) и индексу площади гипертензии (ИПГ), определяемому по площади фигуры между кривыми повышенного и нормального АД. Вариабельность АД в периоды бодрствования и сна определяли по индексу вариабельности, рассчитанному в виде среднеквадратичного значения разности между последовательными измерениями АД [7]. Оценивали суточный индекс (СИ) — процент снижения АД в период сна по сравнению с периодом бодрствования. Выделяли четыре стандартных типа суточного профиля АД: dipper — физиологический тип суточной кривой, СИ = 10–20 %; non­dipper — недостаточное снижение АД в ночное время (СИ = 0–10 %); night­peaker — в случаях, когда ночное АД превышало дневное (СИ принимал отрицательные значения), и over­dipper — при значительном, чрезмерном снижении АД в ночные часы (СИ более 20 %). Утренний подъем АД оценивали по его величине (разница между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч утра) и скорости (отношение величины утреннего подъема к длительности подъема АД) [12].

Уровень экскреции альбумина (Lot 5МА61307, 5МА72232) и b2­микроглобулина (Lot 5ВМ70418, 5ВМ71922) с мочой исследовали иммуноферментным методом, используя наборы фирмы ORGenTec GmbH (Германия) согласно прилагаемой инструкции. При изучении концентрации фракции растворимой молекулы межклеточной адгезии сыворотки крови (sICAM­1) использовали иммуноферментные наборы фирмы Diaclone (Франция, Lot 0054­40Т), для оценки уровня эндотелина­1 — наборы фирмы Biomedica (Австрия, Lot 973С, 9N72, без экстракции) в соответствии с инструкциями. Все методики проводили с использованием полнопланшетного полуавтоматического иммуноферментного анализатора Digiscan SA 400 производства фирмы Asys Hitech (Австрия, зав. № 70384) в Центральной научно­исследовательской лаборатории Запорожского государственного медицинского университета.

Также рассчитывали индекс клубочковой проницаемости, отражающий среднюю концентрацию альбумина в клубочковом ультрафильтрате, по формуле

Р x V/СКФ, (1)

где Р — концентрация экскретируемого альбумина с мочой (мг/л); V — минутный диурез (мл/мин); СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) [13].

Рассчитывали также величину соотношения альбумин/креатинин утренней порции мочи:

А/К= альбумин мочи/креатинин мочи (мг/г креатинина). (2)

Наличие изменений альбуминурии регистрировали с учетом пола пациентов согласно следующей шкале: норма: < 17 мг/г креатинина для мужчин и
< 25 мг/г креатинина для женщин; микроальбуминурия: 17–250 мг/г креатинина для мужчин и 25–355 мг/г креатинина для женщин; протеинурия: > 250 мг/г креатинина для мужчин и > 355 мг/г креатинина для женщин [8, 9].

Для полуколичественной экспресс­оценки степени экскреции альбумина с мочой также использовали оригинальные реагентные индикаторные тест­полоски — стрип­тест (Combur⁹ Test^® D, Roche Diagnostics GmbH, Германия). Полоску опускали в сосуд с мочой на 5 секунд и через 3 мин окрас полоски сравнивали со шкалой на коробке. Отмечали 6 возможных вариантов при определении альбуминурии тест­полосками: альбумин в моче не определяется; следы альбуминов (около 150 мг/л); 300 мг/л; 1000 мг/л; 2000 мг/л; > 2000 мг/л.

Состояние почечной гемодинамики изучали в горизонтальном положении больного на аппарате Sonoline Versa Plus (Siemens, Германия) с применением цветового допплеровского картирования и импульсной волновой допплерографии конвексным датчиком [14]. Кровоток в почечных артериях исследовали на уровне основного ствола, сегментарных и междолевых ветвей почечных артерий (СВПА и МДВПА) в спектральном допплеровском режиме, оценивая следующие линейные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), усредненную по времени скорость кровотока (Vmean). Также для характеристики почечного кровотока использовались «почти уголнезависимые» показатели периферического сосудистого сопротивления (резистивности): S/D – систолодиастолическое отношение скоростей, PI — пульсационный индекс, RI — индекс резистентности. Вычисления васкулярной резистивности почечных сосудов проводились автоматически при обработке допплерографических кривых по формулам: S/D = Vmax/Vmin, РI = (Vmax – Vmin)/Vmean; RI = (Vmax – Vmin)/Vmax. СКФ рассчитывали по формуле Cocroft — Gault и MDRD [15].

Оценку функционального почечного резерва (ФПР), являющегося клиническим маркером интрагломерулярной гиперфильтрации и гипертензии, проводили модифицированным методом, используя показатели клиренса эндогенного креатинина (КК) до и через 2 часа после проведения пероральной нагрузки белком (из расчета 1,5 г сыра/кг массы тела) в условиях адекватного водного режима [16]. ФПР, количественной мерой которого является разность между стимулированным КК и его базальным уровнем, выраженная в процентах от исходного показателя КК, рассчитывали по формуле ФПР = ((R₂ – R₁)/R₁) x 100 %, где R₁ — исходная величина КК, R₂ — величина КК после проведения пробы. Концентрацию креатинина в сыворотке крови и моче определяли унифицированным методом с использованием цветной реакции Jaffe (метод Popper). Все биохимические исследования выполнялись в Центральной клинической и экспресс­биохимической лабораториях Запорожской областной клинической больницы.

При исследовании вазорегулирующей функции брахиальной артерии (методика D.S. Celermajer (1992) в модификации О.В. Ивановой) оценивали изменения ее диаметра, скорости кровотока исходно, в условиях проведения пробы с реактивной гиперемией (временная супрасистолическая окклюзия артерии манжетой тонометра) и после сублингвального приема 1 мг нитроминта [17]. Эхолокацию плечевой артерии с визуализацией ее внутреннего диаметра осуществляли в средней трети плеча. Запись эхограмм в В­режиме и спектра потоков крови с помощью импульсно­волновой допплерографии выполняли на аппарате Sonoline Versa Plus (Siemens, Германия) на базе кафедры внутренних болезней № 2 ЗГМУ в течение первых 15 с после декомпрессии манжетой манометра (реактивная гиперемия) и через 5 мин после приема нитроглицерина и предварительного отдыха для восстановления первоначальных характеристик кровотока в плечевой артерии. Регистрировали внутренние диаметры плечевой артерии и скорости кровотока исходно, в состоянии покоя, при реактивной гиперемии и после сублингвального приема нитратов. Также рассчитывали величину напряжения сдвига на эндотелии (t) и коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига. Изменение внутреннего диаметра плечевой артерии (величину эндотелийзависимой вазодилатации, ЭЗВД) вычисляли как процентное соотношение диаметра, полученного после временной компрессии, в сопоставлении с исход­ным значением. Также, аналогично окклюзионной пробе, осуществляли расчет показателя эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) — относительное изменение (увеличение/уменьшение) внутреннего диаметра плечевой артерии после приема нитроглицерина (%); оценивали индекс вазодилатации как отношение степени прироста ЭНВД к приросту ЭЗВД, рассчитывали величину реактивной гиперемии по приросту скорости кровотока после проведения временной окклюзии в сравнении с исходной (покоя).

Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом сканере Ultima Pro 30 Radmir по стандартному протоколу в отделении функциональной диагностики Запорожской областной клинической больницы. Нормированную по площади поверхности тела величину массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ) рассчитывали по R. Devеreux и N. Reichek (1977), относительную толщину стенки левого желудочка (ОТСлж) оценивали по A. Ganau. Также рассчитывали показатели центральной гемодинамики согласно общепринятым формулам.

Толщину интимомедиального сегмента общей сонной артерии (ТИМС) определяли ниже бифуркации сонной артерии путем эхолокации с цветовым допплеровским картированием потока (аппарат Sonoline Versa Plus (Siemens, Германия)), помещая курсор на границу раздела комплексов адвентиция — медиа и интима — просвет сосуда сонной артерии. Исследования проводили трехкратно с последующим расчетом среднего значения.

Статистическая обработка данных

Для оценки, насколько точно выбранные нами факторы позволяют прогнозировать выраженность нефропатии, а также для составления дифференциального алгоритма мы использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера, при проведении которого для отбора наиболее информативных признаков нами была использована процедура пошагового включения переменных. В ходе проведения анализа рассчитывали значение лямбды Уилкса (Wilks’ Lambda), оценивали полученную систему классификационных уравнений, анализ канонических корреляций и адекватность полученной модели [18–20].

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета лицензионной программы Statistica^® for Windows 6.0» (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5), а также SPSS 16.0, Microsoft Excel 2003. Отдельные статистические процедуры и алгоритмы реализованы в виде специально написанных макросов в соответствующих программах. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Как наглядно видно из представленных в табл. 1 результатов дискриминантного анализа и величине лямбды Уилкса, наибольшей дискриминационной способностью обладают ФПР, СКФ, уровень альбуминурии (АУ) и β₂­микроглобулинурии (МГУ). Далее мы провели повторно дискриминантный анализ только с этими переменными согласно предложенной балльной системе оценки стадии гипертензивной нефропатии. При установлении стадии нефропатии у обследуемых пациентов с ГБ использовали следующую балльную систему оценки степени нарушения функционального состояния почек:

0 баллов — альбуминурия менее 30 мг/л, или β₂­микроглобулинурия < 400 мкг/л, или ФПР і 10 %, или СКФ в диапазоне 80–120 мл/мин;

1 балл — альбуминурия 30–300 мг/л, или β₂­микроглобулинурия 400–600 мкг/л, или ФПР в диапазоне 5–10 %, или СКФ > 120 мл/мин;

2 балла — альбуминурия > 300 мг/л, или β₂­микроглобулинурия > 600 мкг/л, или ФПР < 5 %, или СКФ < 80 мл/мин (табл. 2).

Указанные критерии, представленные в табл. 2, либо являются общепринятыми (наличие микроальбуминурии, нарушение СКФ (снижение/гиперфильтрация), патологические изменения в резервной фильтрационной способности почек при оценке ФПР), либо рассчитаны и предложены нами как нормальные референтные значения для верхней границы β₂­микроглобулинурии, которая отвечает 99 персентилю значений выборки практически здоровых лиц и составляет округленно 400 мкг/л.

Далее, согласно балльной оценке выраженности нефропатии (см. данные табл. 2), установление ее стадии проводилось путем подсчета суммарного количества баллов: 1­я группа — пациенты, у которых не были выявлены отклонения в изучаемых показателях (сумма баллов 0); 2­я группа — пациенты с суммой баллов 1–3 включительно (начальная нефропатия) и 3­я группа, больные с балльным показателем больше 3 (стадия явной нефропатии).

Проанализировав полученные данные, мы провели дискриминантный анализ с вышеотмеченными 4 переменными, обладающими наибольшими дискриминантными способностями в определении стадии гипертензивной нефропатии. Полученные результаты дискриминативной модели представлены в табл. 3. По данным показателя лямбды Уилкса и по F­значению (0,352 и 16,09 (р < 0,001) соответственно) можно сделать вывод, что предложенная классификация практически корректная. При этом не только проводится оценка состояния капиллярно­гломерулярного аппарата нефрона, но и учитываются наличие дисфункции тубулярного сегмента, состояние внутриклубочковой гемодинамики, изменения скорости гломерулярной фильтрации.

Также необходимо отметить, что вероятность ошибки прогноза наличия и выраженности поражения почек у больных ГБ составляет 12 %, т.е. увеличилась всего на 4,3 % (менее чем на 5 %) по сравнению с анализом, проведенным с использованием всех 42 ранее перечисленных факторов (значение Wilks’ Lambda составило 0,1103, F = 47,66 при p < 0,001). Таким образом, редукция количества используемых параметров не привела к снижению качества и значимости классификации. Выделенные 4 показателя имеют статистически значимые дискриминантные свойства в отношении определения стадии гипертензивной нефропатии (значение Wilks’ Lambda составило 0,13901 при F = 15,398, p < 0,001, что свидетельствует о хорошей дискриминации и корректности предложенной классификации). В табл. 4 представлены результаты дискриминантного анализа детерминантов, характеризующих факт наличия нефропатии при ГБ, согласно которым можно априорно рассчитать стадию нарушения функционального состояния почек у больных ГБ.

Результаты проведенного дискриминантного анализа позволили получить следующую систему классификационных уравнений:

N0 = 0,078 x СКФ + 0,113 x ФПР + 0,34 x АУ +  0,0032 x МГУ – 6,17;

N1 = 0,087 x СКФ + 0,165 x ФПР + 0,193 x АУ + 5,018 x МГУ – 11,075;

N2 = 0,067 x СКФ + 0,28 x ФПР + 0,3 x АУ + 7,041 x МГУ – 14,89,

где N0 — отсутствие нарушения функционального состояния почек; N1 — начальная стадия гипертензивной нефропатии; N2 — явная стадия гипертензивной нефропатии.

Интерпретация результатов: при арифметическом подсчете указанного показателя полученное классифицированное значение будет максимальным (в сравнении с двумя остальными) для того уравнения, которое и описывает соответствующую стадию нефропатии, т.е. стадия будет относиться к тому классу, для которого классифицированное значение уравнения в сравнении с другими будет максимальным. Это позволяет констатировать отсутствие или наличие гипертензивного поражения почек с оценкой выраженности нарушения их функционального состояния. Приведенный метод позволяет в полной мере оценить состояние, степень проницаемости и селективность гломерулярного фильтра нефрона, определить степень дисфункции тубулярного аппарата почек, исследовать состояние интрагломерулярной гемодинамики и установить выраженность изменений фильтрационной способности почек. Сравнительная оценка стадии нефропатии при ГБ, априорно установленной в соответствии с предлагаемым методом, с реальной, согласно выраженности протеинурии, отображена в табл. 5.

Для дальнейшей интерпретации полученных дискриминационных уравнений мы провели анализ канонических корреляций, которые будут определять последовательные канонические корни и функции. Характер дискриминации для каждой дискриминантной (канонической) функции на средние функций для всех совокупностей представлен на рис. 1. Как видно из представленных данных, корень 1 (root 1) в большей степени дискриминирует между группами, нежели корень 2 (root 2), т.е. по горизонтальной линии заметно более выраженное смещение точек групп относительно центральной линии, чем по вертикальной оси. Таким образом, в результате проведенного дискриминантного анализа было отобрано 4 наиболее значимых показателя, позволяющих с наибольшей степенью надежности правильно классифицировать наличие и стадию нефропатии: СКФ, ФПР, АУ, МГУ. Необходимо также отметить, что предложенный метод классификации имеет высокую чувствительность (82 %), что позволяет достаточно точно диагностировать и определять стадию гипертензивной нефропатии. Следовательно, именно данные показатели необходимо в первую очередь определять и анализировать в клинической практике с целью прогнозирования нарушения функционального состояния почек и диагностики гипертензивной нефропатии, а предложенный способ вполне может быть рекомендован для оценки стадии нефропатии при ГБ.

Таким образом, на основании этих данных разработан новый способ диагностики стадий гипертензивной нефропатии, который позволит не только адекватно и достоверно оценить выраженность патологических изменений функционального статуса почек, но и определить уровень риска возникновения сердечно­сосудистых и ренальных осложнений, что позволит своевременно провести необходимые лечебные мероприятия по коррекции нарушения функционального состояния почек при гипертонической болезни с индивидуальным назначением патогенетически обоснованной терапии и предотвратить появление патологических изменений в организме больных ГБ, связанных с прогрессированием гипертензивного поражения почек и развитием хронической почечной недостаточности.

Выводы

1. Предложенный новый запатентованный метод классификации с высокой чувствительностью (82 %), позволяющий достаточно точно диагностировать и определять стадию гипертензивной нефропатии, может быть рекомендован для оценки стадии нефропатии у больных с ГБ.

2. Использование приведенного метода для диагностики стадий нефропатии при ГБ, при отсутствии признаков первичного заболевания почек, позволяет на доклинических этапах развития заболевания не только комплексно выявить изменения в состоянии гломерулярного фильтра нефрона, определить степень дисфункции тубулярного аппарата почек, оценить состояние фильтрационной функции и выраженность нарушений интрагломерулярной гемодинамики, но и своевременно разработать нефропротективную стратегию с целью уменьшения прогрессирования патологического процесса в почках и предотвращения осложнений при ГБ.

3. Полученная запатентованная классификация (№ 38582 (UA) МПК: G01N 33/00) позволяет достаточно точно объективизировать количественные критерии, которые интегрально характеризуют патологические изменения в почках, расширить представление о функциональном статусе указанного органа­мишени и дальнейшем прогнозе.