Журнал «» 6 (8) 2009

Диуретики как препараты второй линии для лечения артериальной гипертензии

В Ванкувере (Канада) 13 октября 2009 года были представлены данные нового обзора исследований, в котором говорится о том, что диуретики как препараты второй линии для лечения артериальной гипертензии (АГ) снижают артериальное давление (АД) в той же степени, в какой они снижают АД при использовании их в качестве препаратов первой линии. Также было показано, что степень снижения АД зависит от дозы диуретика. Гидрохлортиазид (ГХТ) использовался в 92 % исследований, которые вошли в данный обзор. Этот препарат в последние годы подвергается критике. Авторы настоящего обзора утверждают, что критика ГХТ — результат неправильного отображения фактов, а их обзор ясно демонстрирует, что ГХТ действительно является препаратом, который снижает АД, может назначаться один раз в сутки и использоваться как препарат первой и второй линии.

В данном обзоре авторы поставили перед собой цель оценить и сравнить дополнительное снижение АД и частоту развития побочных эффектов при использовании диуретиков как препаратов второй линии по сравнению с плацебо. Для этого использовались данные 53 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, включавших 15 129 пациентов с АГ (среднее АД 156/101 мм рт.ст.). ГХТ использовался в 49 из 53 (92 %) исследований. Тиазиды, назначаемые как препараты второй линии, снизили АД на 6/3 мм рт.ст. при однократном приеме и на 8/4 мм рт.ст. при назначении два раза в сутки. Антигипертензивный эффект был сходным с тем, который отмечался при использовании тиазидов в качестве монотерапии. Добавление тиазидных диуретиков обеспечивало большее снижение АД, чем при монотерапии без тиазидов. В трех исследованиях назначались петлевые диуретики. Степень снижения АД на фоне их приема была сравнима с тиазидными диуретиками (6/3 мм рт.ст.), что свидетельствовало об отсутствии данных о превосходстве петлевых диуретиков над тиазидными.

В обзоре также показано, что антигипертензивный эффект ГХТ не зависел от того, к какой группе гипотензивных препаратов он добавлялся. Это опровергает ранее высказанное F. Messerli положение, что эффект ГХТ в дозе 12,5 мг доказан только для сочетания с ингибиторами АПФ или блокаторами А2-рецепторов, но не с антагонистами кальция.

Ограничениями данного исследования было то, что большинство исследований были краткосрочными, что не позволяло оценить долгосрочные побочные эффекты. Кроме того, большинство включенных пациентов были белой расы, степень снижения АД в других этнических группах неизвестна. (Chen J.,
Heran B., Wright J. et al. Blood pressure lowering efficacy of diuretics as second-line therapy for primary hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — 4. — CD007187. Abstract)

Cуточные дежурства могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у врачей

Представленные недавно данные демонстрируют, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у врачей увеличивается при суточном режиме работы по требованию.

Для оценки влияния режима работы на частоту развития сердечно-сосудистых, нейроэндокринных и воспалительных процессов было обследовано 30 здоровых врачей (70 % мужчин, средний возраст 35,5 года). Одни сутки они работали 8 часов в течение обычного рабочего дня, а затем 16 часов — в режиме дежурства по требованию. В другой раз врачи работали только в дневное время (контроль).

Врачам было проведено суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД) при различных режимах работы. Также были сделаны анализ крови в начале и в конце каждого рабочего дня, анализ суточной мочи, велся дневник событий.

По данным ЭКГ, врачи, которые работали в режиме дежурства по требованию, имели достоверно большую частоту сердечных сокращений в период между полуночью и 6 часами утра по сравнению с контролем. Кроме того, у них наблюдалось увеличение низкочастотных составляющих сердечного ритма. Среднесуточное диастолическое АД (83,5 мм рт.ст. против 80,2 мм рт.ст., Р = 0,025), среднее ночное диастолическое АД (75,4 мм рт.ст. против 73 мм рт.ст., Р = 0,028) и процент повышенных (более 125 мм рт.ст.) измерений для систолического АД в ночное время (35,7 % против 27,7 %, Р = 0,031) были достоверно выше при дежурном режиме работы по сравнению с контролем.

Экскреция норадреналина была достоверно выше при работе в режиме дежурства по требованию, чем при контрольном режиме работы (46,0 µг/мл против 36,0 µг/мл, Р = 0,007).

Концентрация тумор-некротического фактора a достоверно увеличивалась с 0,05 пг/мл в начале до 0,76 пг/мл в конце (Р = 0,045) работы в режиме дежурства. При этом концентрация тумор-некротического фактора достоверно коррелировала с количеством дежурств в месяц.

Авторы говорят о том, что дежурства связаны c расстройствами сна, приводящими к таким психобиологическим нарушениям, как смещение сердечного автономного контроля парасимпатической активации в сторону симпатической, увеличение симпатоадреналового выброса и воспалительного ответа. (Steptoe A. et al. // Eur.Heart J. — 2009. — Vol. 30. — P. 2606-2613)

Приверженность к лечению на ранних этапах развития артериальной гипертензии предупреждает возникновение кардиоваскулярных событий

Пациенты с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии (АГ) без наличия кардиоваскулярных событий имеют меньший риск развития осложнений, если у них высокая степень приверженности к лечению.

Использование антигипертензивных препаратов, как было показано в многочисленных исследованиях, снижает риск развития инсульта и коронарных событий на 21 и 34 %. Приверженность к лечению остается проблемой. Прекращают принимать препараты от 5 до 10 % пациентов в год, из них 50–60 % — уже в первые 6 месяцев лечения.

В исследование было включено 18 806 пациентов с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии в возрасте старше 35 лет без наличия кардиоваскулярных событий в анамнезе. По уровню приверженности к лечению пациенты были разделены на три группы: высокая (> 80 %), умеренная (40–79 %) и низкая (< 40 %). Изучалась частота развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, стенокардии или цереброваскулярных событий (инсульт, транзиторная ишемическая атака). Через 6 месяцев после установки диагноза 8,1; 40,5 и 51,4 % пациентов имели высокую, умеренную и низкую приверженность к лечению соответственно. Частота случаев развития острых кардиоваскулярных событий составила 7,4; 8,4 и 7,5 на 1000 людей в год соответственно в группах с низкой, умеренной и высокой приверженностью. При многофакторном анализе после стандартизации по возрасту, полу, использованию других медикаментов, сопутствующим заболеваниям частота развития кардиоваскулярных событий была на 38 % меньше при высокой приверженности по сравнению с низкой.

Авторы заключают, что образовательная стратегия и мероприятия с вовлечением медицинских работников и пациентов, которые фокусируются на упрощении дозового режима и увеличении доверия к врачу, могут улучшить мотивацию пациентов к приему назначенных ­препаратов. (Mazzaglia G. // Circulation. — 2009. — Vol. 120. — P. 1598-1605)

Контроль артериального давления улучшается при командной тактике ведения пациентов

В исследовании B. Carter с соавторами было показано, что командная тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) способствует большему снижению артериального давления, чем традиционная тактика. В данном исследовании проанализированы результаты 37 наблюдений, в которых сравнивали по крайней мере две группы пациентов. У пациентов одной группы применялась традиционная тактика ведения, у пациентов другой группы — дополнительные меры. При применении таких мер уровень систолического артериального давления (АД) достоверно снижался, в среднем на 9,3 мм рт.ст. — при вовлечении фармацевтов, на 8,75 мм рт.ст. — после проведения образовательной работы по лечению АГ с пациентами, на 4,8 мм рт.ст. — при вовлечении медицинских сестер, на 4 мм рт.ст. — при использовании алгоритмов лечения. Вероятность успешного лечения АГ достоверно увеличивалась при использовании дополнительных мер в 2,89 раза при вовлечении фармацевтов, в 2,17 раза — при совместной работе фармацевтов и врачей общей практики, в 1,69 раза — при вовлечении медицинских сестер.

В заключение авторы советуют ввести в новые рекомендации по лечению АГ изменения, которые будут касаться организации системы здравоохранения, по использованию компонентов командного лечения. (Arch. Intern. Med. — 2009. — Vol. 169. — P. 1748-1755)

Гипертензия «белого халата» и скрытая гипертензия являются предикторами устойчивой артериальной гипертензии

Исследователи из Милана представили данные, согласно которым люди с артериальной гипертензией (АГ) «белого халата» или скрытой АГ имеют высокий риск развития устойчивой гипертензии.

G. Mancia с коллегами установили, что лица с АГ «белого халата» или скрытой гипертензией имеют в 2,5 и 1,8 раза выше риск развития устойчивой АГ на протяжении 10 лет, чем нормотензивные пациенты. Эти данные были получены при наблюдении за 1412 пациентами — участниками исследования PAMELA.

При первом осмотре 16,1 % участников имели АГ «белого халата» (офисное АД выше 140/90 мм рт.ст., среднесуточное АД меньше 125/79 мм рт.ст. или АД при самомониторировании меньше 132/82 мм рт.ст.), 8,9 % — скрытую АГ (офисное АД меньше 140/90 мм рт.ст., среднесуточное АД 125/79 мм рт.ст. и выше или АД при самомониторировании 132/82 мм рт.ст. и выше). 54,1 % были нормотензивными, 20,9 % имели устойчивую АГ. На протяжении следующих 10 лет у 42,6 % участников исследования, имевших АГ «белого халата», и у 47,1 % имевших скрытую АГ развилась устойчивая АГ по сравнению с 18,2 % пациентов, которые в начале исследования были нормотензивными. После стандартизации по возрасту и полу АГ «белого халата» и скрытая АГ ассоциировались с увеличением риска возникновения устойчивой АГ соответственно в 2,51 и 1,78 раза (Р < 0,0001).

Таким образом, это исследование впервые продемонстрировало, что АГ «белого халата» и скрытая АГ при длительном существовании приводят к развитию устойчивой АГ, которая, в свою очередь, является фактором риска развития коронарных событий и инсульта. Это означает, что данные состояния не столь клинически незначимы, как считалось ранее. (Hypertension. — 2009. — advance online publication)

Антигипертензивные препараты при беременности: неясные ответы касательно риска развития врожденных пороков сердца

В журнале Hypertension 8 июня были опубликованы результаты одного из самых больших исследований, в котором было показано, что препараты для лечения АГ, принимаемые во время беременности, могут увеличивать риск возникновения врожденных пороков сердца.

Обычно антигипертензивные препараты используются для лечения тяжелой артериальной гипертензии (АГ) у беременных. Из-за высокого риска негативного влияния на плод не существует четких рекомендаций насчет того, нужно ли лечить мягкую и умеренную АГ. Предыдущие исследования показывают противоречивые результаты. Используя данные национального исследования по предупреждению развития врожденных пороков, исследователи A. Caton и соавторы попытались выявить ассоциации между применением антигипертензивных препаратов и частотой развития кардиоваскулярных врожденных аномалий.

Проанализирован 5021 случай врожденных пороков развития в 10 штатах США за период 1997–2003 гг. Контрольную группу составили живые новорожденные (n = 4796) без дефектов развития в тех же самых регионах. Матерей по телефону ретроспективно опросили на предмет наличия у них АГ и использования различных препаратов для ее лечения. Среди матерей, у которых родились дети с пороками, 11 % имели повышенное артериальное давление (АД) по сравнению с 8,9 % в группе контроля. 2,4 и 1,3 % соответственно принимали антигипертензивные препараты.

Те, кто принимал антигипертензивные препараты на любой стадии беременности, и те, кто не лечил АГ, в большинстве случаев родили детей без сердечных пороков, но имелось умеренное увеличение количества таких пороков, как стеноз легочной артерии, аномалии Эбштейна и дефект межпредсердной перегородки. У них вероятность развития врожденного порока сердца составила 1 : 14.

Прием антигипертензивных препаратов в первом триместре беременности ассоциировался с увеличением частоты развития стеноза клапана легочной артерии (OR = 2,6), аномалии Эбштейна (OR = 11,6), коарктации аорты (OR = 3,0), дефекта межпредсердной перегородки (OR = 2,4). Лечение, начатое после первого триместра, ассоциировалось со стенозом клапана легочной артерии (OR = 2,4), перимембранозным дефектом межжелудочковой перегородки (OR = 2,3) и вторичным дефектом межпредсердной перегородки (OR = 2,1). Нелеченая АГ ассоциировалась с аномалией Эбштейна (OR = 2,1) и вторичным дефектом межпредсердной перегородки (OR = 1,3).

Авторы говорят, что они не проводили анализ по группам препаратов. Однако тот факт, что при АГ, для лечения которой назначали терапию в более поздние сроки беременности или которую совсем не лечили, риск развития врожденных пороков был почти таким же, как и при АГ, лечение которой было начато в первом триместре, свидетельствует, что, возможно, не терапия, а сама АГ связана с развитием пороков. Решение о назначении лечения беременным должно приниматься индивидуально с учетом риска и пользы.

В Чешской Республике наблюдается снижение кардиоваскулярной смертности на фоне лечения артериальной гипертензии

Ведущий специалист в области гипертензии из Чехии R. Cifkova представила результаты исследования POST-MONICA, которые демонстрируют, что в период с 1985 по 2007 г. наблюдается снижение кардиоваскулярной смертности на 40 % и частоты развития инсульта на 60 %. Основной причиной такой положительной динамики является улучшение контроля артериального давления и осознания необходимости лечения.

В исследование были вовлечены 6818 мужчин и 7154 женщины в возрасте от 25 до 64 лет, которые наблюдались между 1985 и 2007 г. Смертность от кардиоваскулярных событий снизилась на 46,3 % у мужчин и на 44 % у женщин, а частота развития инсульта — соответственно на 63,2 и 63,9 %.

R. Cifkova заявила, что Чехия является одной из нескольких посткоммунистических стран, в которой наблюдается снижение смертности. Это связано с лечением артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета и отказом от курения. Но вклад снижения давления и улучшения его контроля — наибольший.

Распространенность артериальной гипертензии снизилась у женщин достоверно, а у мужчин не изменилась. Значительные изменения наблюдаются в осознании наличия гипертензии и необходимости лечения.

Изменения пищевых привычек и уменьшение распространенности курения также наблюдались за период исследования. Уровень общего холестерина снизился почти на 1 ммоль/л, что не было связано с использованием статинов (только 10 % включенных в исследование пациентов принимали статины). Без сомнения, говорят организаторы исследования, уменьшение потребления красного мяса и яиц и увеличение потребления фруктов и овощей внесли свой вклад в уменьшение смертности от сердечно-сосудистых событий. Доля курильщиков-мужчин уменьшилась почти в 2 раза и в настоящее время в популяции составляет 34 %. Доля курильщиц-женщин за указанный период не изменилась и составляет приблизительно 25 %.

Среди причин еще не полного контроля артериального давления профессор R. Cifkova выделила недостаточное назначение комбинированной антигипертензивной терапии — 40 % пациентов продолжают применять монотерапию, хотя из них почти 80 % требуют назначения комбинации препаратов. Она также призвала врачей измерять артериальное давление у пациентов и, если необходимо, назначать антигипертензивную терапию и пытаться достигнуть целевого уровня АД. (Hypertension. — 2009. — DOI:10.1161/HYPERTESIONAHA.109.129098)

Результаты многоцентрового открытого перекрестного проспективного исследования по оценке влияния гиполипидемической терапии на уровень стероидных гормонов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (исследование MODEST)

Известно, что гиполипидемическая терапия влия­ет на уровень стероидных гормонов. Однако до сих пор не была установлена безопасность влияния гиполипидемической терапии, направленной на снижение холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), в отношении ее воздействия на уровень стероидных гормонов.

В проспективное открытое рандомизированное многоцентровое исследование было включено 98 пациентов. Все пациенты были разделены на две группы. Пациентам первой группы назначали 10 мг аторвастатина и 10 мг эзетимиба; пациентам второй группы — 80 мг аторвастатина на протяжении 3 месяцев. После перекреста пациенты первой группы стали получать 80 мг аторвастатина, а пациенты второй группы — 10 мг аторвастатина и 10 мг эзетимиба следующие 3 месяца. Уровень кортизола, дегидроизоандростерона сульфата, тестостерона и эстрадиола измерялся исходно и в конце 1, 2, 3 и 6-го месяцев исследования.

Наряду со снижением ХС-ЛПОНП наблюдалось достоверное снижение уровней дегидроизоандростерона, тестостерона и эстрадиола в обеих группах
(Р < 0,001). Уровень кортизола оставался неизменным в группе пациентов, исходно получавших 10 мг аторвастатина и 10 мг эзетимиба в течение первых 3 месяцев, и затем снижался достоверно при переходе на аторвастатин 80 мг (Р < 0,001). В группе пациентов, которые вначале получали аторвастатин 80 мг, уровень кортизола максимально снижался к 3-му месяцу терапии и возвращался к исходному уровню при переходе на терапию аторвастином 10 мг + эзетимибом 10 мг.

Таким образом, прием 80 мг аторвастатина приводил к снижению уровня всех надпочечниковых и половых стероидов, в то время как комбинация аторвастатин 10 мг + эзетимиб 10 мг не влияла на уровень кортизола. (Kanat M., Serin E., Tunckale A. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2009, Sep.11)

Статины и риск развития сахарного диабета 2-го типа: результаты метаанализа

Терапия статинами приводит к снижению риска развития кардиоваскулярных осложнений. Однако ее влияние на частоту развития новых случаев сахарного диабета остается неясным. Первым исследованием, посвященным данному вопросу, было исследование WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study), в котором было показано небольшое протективное влияние статинов. Но данное исследование имело ограничение: для диагноза сахарного диабета использовали нестандартизированные критерии. Поэтому для изучения возможного влияния статинов на частоту развития сахарного диабета был проведен метаанализ.

В данный метаанализ вошли результаты следующих исследований: HPS (Heart Protection Study), LIPID (The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an International Trial Evaluating Rosuvastatin), CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure). В целом было включено 57 593 пациента, средний срок наблюдения составил 3,9 года, количество новых случаев сахарного диабета — 2082.

Результатом проведенного метаанализа было то, что наблюдалось достоверное увеличение случаев сахарного диабета на 13 % на фоне приема статинов (RR 1,13; СI 1,03–1,25), когда не включали в метаанализ результаты исследования WOSCOPS. Когда же их включали, значительно увеличивалась гетерогенность и утрачивалась достоверность (RR 1,06; CI 0,93–1,25).

Таким образом, данный метаанализ не подтвердил и не опроверг отрицательное влияние статинов на частоту развития новых случаев сахарного диабета. Необходимы хорошо спланированные дополнительные исследования, которые позволят ответить на вопрос, повышают ли статины риск возникновения сахарного диабета. (Raijapathak S., Kumbhani D., Crandall J. et al. // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32. — P. 1924-1929)