Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (304) 2009 (тематический номер)

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в общей заболеваемости человека. Известно значение наследственных механизмов, влияющих на заболеваемость патологией желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенные заболевания, а также аномалии развития пищевода и желудка, имеющие связь с наследственной предрасположенностью, представлены ниже.

Ахалазия пищевода — нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтики пищевода во время акта глотания. Этиология и патогенез данного заболевания до конца не выяснены. По мнению некоторых авторов, ахалазия пищевода — это наследственное заболевание, по мнению других — психогенное, инфекционное; также существует нервно-токсическая гипотеза.

В настоящее время ведущим механизмом развития ахалазии считают нарушение парасимпатической иннервации пищевода, пептидергических и других неадренергических тормозных влияний на функции пищевода. Ведущим клиническим симптомом болезни является дисфагия, наблюдающаяся у 90–100 % больных.

В начале болезни при ахалазии пищевода дисфагия представляет собой легкое, малозаметное затруднение при прохождении пищи по пищеводу или неудобство при глотании. Все эти явления могут сопровождаться аэрофагией, отрыжкой. Периодически дисфагия может возникать после сильного волнения, чрезмерных эмоций, стрессов.

Не менее важным симптомом является регургитация, при которой регургитируемая пища не изменена, покрыта слизью.

При гипермоторных нарушениях возникают приступообразные боли после приема пищи, иррадиирующие в спину, в стороны, продолжительностью до нескольких часов. В других случаях боли возникают при переполнении пищевода и исчезают при прохождении пищи в желудок. Наиболее частое осложнение болезни — эзофагит, который может способствовать развитию рака пищевода.

До настоящего времени нет единого мнения, чем объясняются популяционные различия в распространенности рака пищевода. Одной из причин этих различий являются генетические факторы, однако определенную роль играют и различия в воздействии факторов внешней среды.

Американские исследователи на основании наблюдений над 299 больными раком пищевода или кардиального отдела желудка моложе 50 лет показали, что у этой категории пациентов частота наследственной отягощенности различна в зависимости от морфологического характера опухоли. Так, при аденокарциноме аналогичные заболевания были отмечены у кровных родственников чаще, чем у родственников больных с другими типами опухолей.

Наиболее интересен тот факт, что рак пищевода периодически сочетается с врожденным кератозом ладоней и подошв — тилозом. Известно, что с возрастом число случаев рака пищевода, сопутствующего тилозу, возрастает. Статистическо-генетический анализ британских ученых дал возможность прийти к заключению, что тилоз и рак пищевода зависят от аномалии одного и того же гена.

Интерес представляет возникновение рака пищевода при глютеновой болезни, происхождение которой связано с наследственными факторами. Не менее важную роль играют и приобретенные факторы, к ним относятся: снижение иммунитета, всасывание карциномогенных веществ через поврежденную слизистую оболочку тонкой кишки, дефицит питательных веществ.

Рак пищевода при ахалазии возникает примерно в десять раз чаще, чем без нее. Причина рака при ахалазии не ясна.

Участие внешних факторов в повышении риска рака пищевода очевидно, несмотря на неясность этиологических и патогенетических механизмов.

В свою очередь, наследственность, а именно генные мутации, создает предрасположение к бластному процессу, реализующемуся под воздействием окружающей среды.

Установлено, что немалую роль в спектре заболеваний желудка играют генетические факторы, особенно выражено их влияние на желудочную секрецию. Кроме того, известно, что клеточный состав фундальных желез и эндокринного аппарата желудка находится под генетическим контролем. В.М. Успенский полагает, что генетическая информация реализуется через нейрогуморальную систему регуляции функции желез. Анализ признаков, характеризующих состояние вегетативной нервной системы у детей и родителей, выявил определенное их совпадение.

По данным наблюдений ряда исследователей выявлено, что показатели кислотности желудка у мужчин выше, чем у женщин, так как у мужчин слизистая оболочка желудка содержит большее количество главных и обкладочных клеток по сравнению с женщинами. Кроме того, установлено влияние генетических факторов на компоненты желудочной слизи, показана связь антигенов групп крови с отдельными ингредиентами слизи.

Следовательно, кислотообразующая, ферментообразующая, а также слизе­образующая функции желудочных желез контролируются наследственными механизмами, которые оказывают свое действие в комплексе с различными эндогенными и экзогенными факторами.

В отношении гастрита установлено, что достоверный диагноз может быть поставлен только на основании гистологического исследования, несмотря на наличие или отсутствие «желудочных» жалоб у пациентов. Выявлено, что агрессивные факторы способствуют возникновению гастрита лишь в случае наследственной восприимчивости слизистой желудка к ним. Считается, что предрасположенность к гастриту находится под контролем нескольких генов. Комбинация их мутаций определяет тип морфологических изменений, секреторную активность органа.

Особую форму гастрита представляет хронический гипертрофический гастрит — болезнь Менетрие. При данном заболевании происходит резкое утолщение складок слизистой в теле желудка с развитием экссудативной гастроэнтеропатии. Высказывается предположение, что данное заболевание является аномалией развития и является врожденной патологией, однако, по мнению многих авторов, болезнь Менетрие у детей встречается редко, хотя наследственные механизмы не исключаются.

Язвенная болезнь — заболевание, при котором получена убедительная информация об участии генетических механизмов в ее возникновении. Существуют данные о популяционных и расовых отличиях в соотношениях числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также о связи язвенной болезни, преимущественно двенадцатиперстной кишки, с группой крови 0. Это говорит о влиянии генетических факторов, а также факторов окружающей среды на возникновение данной патологии.

Степень участия генетических механизмов в развитии язвенной болезни различна у отдельных групп пациентов. Она наиболее выражена у больных, заболевших в детском возрасте, при дуоденальных язвах она более значительна, чем у больных язвой желудка.

Некоторые авторы отмечают особенности течения рака желудка в зависимости от группы крови. Считается, что для рака желудка у лиц с группой крови А характерны рост опухоли в виде «почкования», ярко выраженная симптоматика, частое метастазирование, в то время как у лиц с группой крови 0 отмечаются инфильтративный рост опухоли, скрытая клиническая симптоматика, редкое метастазирование.

Однако ученые считают, что только 10 % всех случаев рака желудка приходится на семейный рак, и в большинстве случаев генетические факторы играют незначительную роль в развитии рака желудка.

Кроме того, нельзя не упомянуть об аномалиях развития пищевода и желудка.

К врожденным порокам развития пищевода относят полное отсутствие пищевода (аплазию или полную атрезию), полную непроходимость участка пищевода, стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод, врожденную халазию (недостаточность) кардии и др. (рис. 1).

Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. Атрезия часто сочетается с другими пороками развития. У новорожденных отмечают постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути.

Стеноз пищевода может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы длительное время протекают бессимптомно. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода. При удвоении пищевода просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Аномальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина характеризуется признаками желудочно-пищеводного рефлюкса. Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом.

Диагноз врожденной аномалии пищевода у новорожденных устанавливают при введении в него (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашенного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пищеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызывает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологическое исследование, при котором в просвет пищевода вводят йодолипол, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, место его расположения и степень сужения, наличие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования. Основную роль в диагностике аномалий развития пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.

Лечение аномалий пищевода. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода накладывают эзофагостому, гастростому для питания ребенка с последующей эзофагопластикой. При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см производят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то возможна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяженность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах. В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно.

Существует множество аномалий развития желудка, большинство из которых требуют хирургического лечения:
— агастрия — отсутствие верхней части брюшной стенки и органов верхней половины брюшной полости;
— агенезия желудка — отсутствие желудка — крайне редкий порок, сочетающийся с тяжелыми аномалиями развития других органов;
— очаговая аплазия мышечной оболочки желудка — дефект мышечной оболочки, обычно располагается ниже кардиального отдела — в области большой кривизны;
— атрезия желудка — отсутствие просвета желудка — обычно локализуется в пилорическом отделе;
— кистозная врожденная болезнь желудка — множественные кистозные полости в подслизистом слое; кисты выстланы плоским или кубическим эпителием; слизистая в местах локализации кист атрофична, как и мышечный слой;
— врожденный гастроптоз — низкое положение желудка, наблюдается при длинной грудной клетке; пилорическая часть желудка может располагаться на уровне большого таза;
— гетеротопии в стенке желудка — сравнительно редкий порок, описана гетеротопия ткани поджелудочной железы; гетеротопированные фрагменты обычно располагаются в пилорическом отделе, реже на малой кривизне, большой кривизне и кардии;
— гипоплазия желудка — малые размеры желудка; макроскопически желудок имеет трубчатую форму, сегменты его не дифференцируются;

— дивертикул желудка (рис. 2) — выпячивание стенки желудка вследствие недоразвития мышечной оболочки. Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. На рентгенограммах выявляют дополнительную тень овальной или округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может исчезнуть или остаться в течение различного времени. Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Метод операции зависит от характера осложнения, локализации дивертикула. Применяют иссечение дивертикула, резекцию желудка, выключение двенадцатиперстной кишки;
— инверсия желудка — наблюдается при полном или частичном обратном расположении органов; поворот вокруг сагиттальной оси иногда наблюдается при диафрагмальной грыже;
— гипертрофический врожденный стеноз привратника желудка — сужение просвета пилорического канала вследствие аномалии развития желудка в виде гипертрофии (рис. 3), гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника, проявляется нарушением проходимости его отверстия в первые 15 дней жизни ребенка. У детей производят экстрамукозную пилоропластику. Стенку привратника рассекают в продольном направлении до подслизистой основы и накладывают швы в поперечном направлении. У взрослых целесообразно производить антрумэктомию;

— удвоение желудка — наличие изолированного или сообщающегося с желудком или двенадцатиперстной кишкой полого образования, чаще расположенного на большой кривизне или на задней поверхности желудка. Описан случай «зеркального» удвоения желудка, когда добавочный желудок располагался вдоль малой кривизны, имея общую мышечную стенку с основным желудком, малый сальник отсутствовал. Диагностика гастродуоденальной дупликации трудна и требует проведения рентгенологического, эндоскопического и эндосонографического исследований. При этом обнаруживают раздвоение полости с контрастированием просвета основного и дополнительного органов (рис. 4). Оптимальным методом лечения считают удаление дупликации без вскрытия просвета органа.