Международный неврологический журнал 5(27) 2009

Головной мозг является одним из основных органов­мишеней при артериальной гипертензии, системном атеросклерозе и других сердечно­сосудистых заболеваниях. В настоящее время сосудистые заболевания головного мозга представляют собой наиболее распространенную патологию в практике врача­невролога. Пациенты с инсультом и хронической недостаточностью кровоснабжения головного мозга регулярно попадают также в сферу внимания кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность входит в число основных причин развития когнитивных нарушений и деменции, а также инвалидизации в пожилом возрасте.

В отечественной неврологической практике под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) принято понимать синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового крово­обращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [1, 2]. При этом острые нарушения мозгового кровообращения могут протекать с клиникой инсультов или без таковой (так называемые «немые» инфаркты, выявляемые с помощью нейровизуализации — компьютерной рентгеновской или магнитно­резонансной томографии головного мозга) [18, 19]. В литературе встречаются другие термины для данного клинического состояния: хроническая ишемия мозга, цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь мозга и т.д. Однако, с нашей точки зрения, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» является наиболее удачным, так как отражает локализацию поражения, его природу и в то же время не связан жестко только с одним патогенетическим механизмом, то есть острой или хронической ишемией.

Механизмы формирования симптомов ДЭ

Из­за некоторых анатомо­физиологических особенностей церебрального кровообращения существуют определенные уязвимые отделы головного мозга, где сосудистое поражение формируется наиболее часто. К таким уязвимым местам относятся подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества больших полушарий, которые являются наиболее типичной локализацией «немых» инфарктов мозга и лейкоареоза (от греч. leuko — белый, areosis — разрежение, уменьшение плотности), связанного с хронической церебральной ишемией [3, 4].

Глубинные отделы церебрального белого вещества находятся в так называемой водораздельной зоне на границе каротидного и вертебробазилярного бассейнов, поэтому страдают при поражении магистральных артерий головы (например, в результате атеросклероза). Длительная неконтролируемая артериальная гипертензия или декомпенсированный сахарный диабет, вызывая микроангиопатию пенетрирующих мозг артерий, также приводят к поражению вышеуказанных отделов. Таким образом, поражение как крупных, так и мелких сосудов может обусловливать нарушения подкорковых структур и глубинных отделов белого вещества головного мозга [1, 3, 23].

Патология глубинных отделов белого вещества, в свою очередь, ведет к формированию так называемого феномена разобщения: нарушению связи между корковыми и подкорковыми отделами головного мозга (рис. 1) [1, 19, 20]. В настоящее время предполагается, что феномен разобщения обусловливает основные клинические проявления ДЭ: когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения.

Сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистые когнитивные нарушения (СКН) представляют собой наиболее распространенное клиническое проявление ДЭ. Уже на ранних стадиях ДЭ когнитивные расстройства определяются приблизительно у 90 % пациентов [13–15]. Наиболее характерны нарушения планирования и организации деятельности, интеллектуальных процессов, способности к обобщению и вынесению умозаключений. Снижается темп мыслительных процессов и концентрация внимания, весьма характерны повышенная утомляемость при умственных нагрузках. Память в типичных случаях страдает частично: нарушено самостоятельное воспроизведение информации, что проявляется в оперативной деятельности и обучении, в то время как память о событиях жизни в основном остается сохранной. Не характерны нарушения речи и восприятия информации (гнозиса).

Когнитивные нарушения при ДЭ носят гетерогенный характер [6, 11, 15]. У части пациентов наряду с типичными чертами, указанными выше, определяются также более значительные нарушения памяти и других высших мозговых функций. Предполагается, что в таких случаях имеется сочетание сосудистого поражения мозга и сопутствующего нейродегенеративного процесса. Современные клинико­морфологические сопоставления свидетельствуют, что при сосудистой деменции признаки дополнительного дегенеративного процесса определяются более чем у половины пациентов [5, 16, 17]. Столь частая сочетаемость сосудистой мозговой недостаточности и нейродегенеративного процесса объясняется общностью факторов риска указанных патологических состояний, таких как пожилой возраст, общие генетические факторы, сердечно­сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет и др. При этом заподозрить сочетанный характер поражения головного мозга можно уже на стадии преддементных (умеренных) когнитивных нарушений по некоторым нейропсихологическим особенностям нарушений памяти [13]. Наличие сопутствующего дегенеративного процесса является неблагоприятным прогностическим фактором при ДЭ.

До формирования сосудистой деменции, а нередко и на стадии легкой деменции наличие когнитивных нарушений может быть не очевидным при рутинном сборе жалоб и анамнеза. Следует осторожно относиться к самооценке когнитивных способностей со стороны самого пациента, так как когнитивные расстройства часто сопровождаются снижением критики. Родственники также не всегда могут предоставить достаточно объективную информацию, так как имеют свои представления о том, на что следует обращать внимание врачей. Поэтому для объективизации когнитивного статуса при работе с пожилыми пациентами с сердечно­сосудистыми заболеваниями следует использовать психометрические методики. В качестве скрининговой психометрической методики хорошо зарекомендовал себя тест «Мини­Ког» [21].

Методика «Мини­Ког»

1. Инструкция: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар».Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того, как пациент повторил все три слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости предъявляем слова повторно — до 5 раз.

2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45 можно просить поставить стрелки на любое другое время.

3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы выучили вначале». Если больной самостоятельно не сможет припомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой­то фрукт… инструмент… геометрическую фигуру».

Интерпретация: существенные трудности рисования часов или трудности воспроизведения с подсказкой хотя бы одного слова свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений.

Эмоциональные нарушения при ДЭ

Не менее часто ДЭ вызывает нарушения в эмоциональной сфере пациентов, такие как сосудистая депрессия, эмоциональная лабильность, снижение мотивации и апатия.

Депрессия при ДЭ обычно носит органический характер в связи с разобщением структур мозга и развитием вторичной дисфункции лобных долей. По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней, депрессия отмечается приблизительно в 2/3 случаев ДЭ. При этом у 1/4 пациентов выраженность депрессии достигает значительной степени. Органическая сосудистая депрессия, как правило, формируется в пожилом возрасте, без предшествующих эпизодов депрессии в молодые и средние годы жизни. Она может возникать без видимой причины или под влиянием незначительных психотравмирующих факторов. Больные редко жалуются на подавленность или снижение фона настроения. Наиболее характерный симптом — болезненная фиксация на неприятных соматических ощущениях, которые нельзя полностью объяснить имеющимися заболеваниями. Типичны жалобы на головные боли, боли в спине, суставах, внутренних органах, головокружение, шум и звон в голове. Сосудистая депрессия характеризуется затяжным течением, плохо откликается на проводимую антидепрессивную терапию. В большинстве случаев сосудистая депрессия сочетается с сосудистыми когнитивными нарушениями. Взаимосвязь и взаимовлияние эмоциональных и когнитивных нарушений при ДЭ требует дальнейшего изучения, так как известно, что депрессия сама по себе может вызывать недостаточность когнитивных функций [12].

Другим характерным видом сосудистых эмоциональных нарушений является эмоциональная лабильность, которая представляет собой быструю смену настроения, склонность к эксплозивным реакциям. Отмечаются эпизоды безудержного плача, которые возникают по незначительному поводу, раздражительность и агрессивность по отношению к окружающим лицам.

Сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность обычно отмечаются на более ранних стадиях ДЭ и сочетаются с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. На более поздних стадиях данного синдрома, в особенности у больных со сформированным синдромом сосудистой деменции, более частым эмоциональным расстройством является апатия. Она проявляется снижением мотивации и самостоятельных побуждений к какой­либо активности. Больные утрачивают интерес к своим прежним увлечениям, большую часть времени ничего не делают или заняты малопродуктивной деятельностью. При этом в отличие от депрессии пациенты не находятся в плохом или подавленном состоянии духа, но безразличны к себе и ко всему, что их окружает.

Двигательные нарушения при ДЭ

Третьей составной частью клиники ДЭ являются двигательные расстройства, которые характеризуются значительной гетерогенностью по происхождению и клинической картине [1, 10].

В большинстве случаев относительно рано в развитии обсуждаемого синдрома отмечаются нарушения походки. На первой и второй стадии ДЭ (см. ниже) нарушения походки могут быть незначительными или легкими, но достигают значительной выраженности на третьей стадии, обычно сочетаясь с синдромом сосудистой деменции. Походка пациентов с ДЭ характеризуется, как правило, несколько замедленным темпом, укорочением длины шага и расширением базы ходьбы. При этом больные часто жалуются на «головокружение» в виде чувства неустойчивости и пошатывания при ходьбе. Однако в отличие от истинного системного головокружения в данных случаях отсутствуют иллюзия вращения предметов перед глазами, тошнота и рвота, головокружение возникает только при ходьбе [10, 19, 20].

Более тяжелые нарушения характеризуются трудностями начала ходьбы, шарканьем, «прилипаниями к полу» (больной не может оторвать стопу от пола), частыми падениями, особенно в начале ходьбы, при поворотах и остановках. Падения могут приводить к переломам конечностей, особенно при наличии остеопороза, что является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. Укорочение длины шага, шарканье весьма напоминают походку при паркинсонизме. Однако в отличие от болезни Паркинсона подвижность в руках остается неизменной, то есть страдают лишь нижние конечности. В связи с этим для обозначения двигательных нарушений при хронической сосудистой мозговой недостаточности нередко используется термин «паркинсонизм нижней части тела». Данный термин не отражает патогенез нарушений походки, но относительно точно описывает имеющуюся симптоматику. Другое название нарушений походки при ДЭ — «походка лыжника» — отражает невозможность оторвать стопу от пола, шарканье при сохранении и даже компенсаторном усилении содружественных движений рук при ходьбе [1].

Нарушения походки при ДЭ имеют сложный патогенез.

Патогенетические механизмы нарушений походки при ДЭ:

1. Нарушение внимания и других когнитивных функций.

2. Утрата навыка (апраксия) ходьбы.

3. Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм нижней части тела).

4. Дискоординаторные нарушения (атаксия).

5. Экстраневральная патология (нарушения зрения, патология суставов).

По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, выраженность нарушений ходьбы в целом соответствует выраженности сосудистых когнитивных нарушений [1, 10]. Эти данные свидетельствуют об общности механизма формирования когнитивных и двигательных расстройств, которым является разобщение корковых и подкорковых отделов головного мозга.

Поражение белого вещества головного мозга ведет к двусторонней заинтересованности кортиконуклеарных и кортикоспинальных путей, что клинически проявляется псевдобульбарным синдромом (нарушение речи, фонации, глотания) и центральным тетрапарезом, чаще асимметричным [1].

Диагностика ДЭ

Для диагностики синдрома дисциркуляторной энцефалопатии необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка имеющейся симптоматики, применение инструментальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что наличие сердечно­сосудистых заболеваний у пожилого человека само по себе еще не является доказательством сосудистой природы выявляемых неврологических нарушений. Необходимы доказательства причинно­следственной связи между наблюдаемыми в клинической картине симптомами и сосудистым поражением головного мозга, что нашло отражение в принятых в настоящее время диагностических критериях ДЭ.

Диагностические критерии ДЭ:

1. Наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга.

2. Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных).

3. Наличие причинно­следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики.

4. Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Важную роль в обследовании пациентов и установлении сосудистой природы симптомов играют методы нейровизуализации: компьютерная рентгеновская или предпочтительнее — магнитно­резонансная томография головного мозга. С помощью данных методов исследования удается визуализировать основные морфологические изменения, лежащие в основе ДЭ: инфаркты мозга, лейкоареоз и церебральную атрофию (рис. 2).

Наиболее доказательным признаком цереброваскулярного заболевания являются инфаркты мозга, в то время как лейкоареоз и церебральная атрофия могут развиваться и при других патологических состояниях (дегенеративных, дисметаболических, демиелинизирующих и др.). При этом нейровизуализационные признаки перенесенных инфарктов отражают наличие инсультов в анамнезе или отмечаются при клинически безынсультном течении ДЭ (так называемые «немые» инфаркты). «Немые» инфаркты невелики по размерам и, как правило, формируются в результате гипертонической болезни (лакунарные инфаркты) или микротромбэмболии.

При установлении диагноза ДЭ необходимо определить стадию ДЭ, так как от этого зависит терапевтическая тактика и прогноз конкретного случая. Краткая характеристика основных стадий ДЭ приведена ниже.

Стадии дисциркуляторной энцефалопатии [2]

I стадия

— Отсутствие или преимущественно субъективный характер неврологической симптоматики (головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, расстройство сна).

— Могут быть отдельные очаговые симптомы (рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, пошатывание при ходьбе, легкие когнитивные нарушения и др.), не формирующие целостного неврологического синдрома.

— Параклинические признаки поражения головного мозга (например, инфаркты мозга и лейкоареоз по данным нейровизуализации).

II стадия

— Объективные неврологические расстройства, достигающие синдромального значения (умеренные когнитивные нарушения, псевдобульбарный, пирамидный, экстрапирамидный или атактический синдром).

III стадия

— Выраженные неврологические расстройства. Сочетание нескольких неврологических синдромов. Обычно — сосудистая деменция.

Весьма актуальной задачей клиницистов является дифференциальная диагностика между ДЭ и другой распространенной в пожилом возрасте церебральной патологией, сопровождающейся когнитивными нарушениями. В частности, для дифференциальной диагностики ДЭ и нейродегенеративного процесса, а также выявления сочетанных форм используется модифицированная шкала Хачинского (табл. 1) [18].

Лечение

Лечение ДЭ должно быть направлено как на основное сосудистое заболевание, приводящее к церебральным осложнениям, так и на патогенетические механизмы ДЭ: церебральную ишемию и гипоксию.

С патогенетической точки зрения оправдано назначение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию, но не вызывающих эффекта обкрадывания. С этой целью в настоящее время в повседневной клинической практике широко применяются такие препараты различных фармакологических групп, как ингибиторы фосфодиэстеразы (экстракт гинкго билобы, пентоксифиллин), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), антагонисты пресинаптических a2­адренорецепторов (ницерголин, пирибедил). Ницерголин и пирибедил оказывают влияние не только на норадренергическую, но и на другие нейротрансмиттерные системы, с чем связаны дополнительные положительные эффекты данных препаратов в отношении когнитивных и двигательных симптомов ДЭ [1, 2].

Для обеспечения нейрометаболической защиты нейронов используются препараты, повышающие выживаемость нейронов в условиях хронической гипоксии: производные пирролидона (пирацетам и другие рацетамы), пептидергические и аминокислотные препараты (Актовегин и др.), мембраностабилизирующие препараты (холино­альфосцерат и др.), витамины и кофакторы [1, 2].

Препаратом со значительными нейропротективными, антиоксидантными и антигипоксантными свойствами является Актовегин. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит низкомолекулярные биологически активные соединения: олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, а также электролиты. В эксперименте показано, что применение Актовегина способствует переводу процессов анаэробного гликолиза в энергетически более выгодный аэробный гликолиз. За счет содержания природных гликолипидов Актовегин увеличивает утилизацию имеющихся глюкозы и кислорода без увеличения потребностей нейронов в данных веществах, причем этот эффект является инсулинонезависимым. На фоне применения Актовегина отмечается также увеличение активности фермента супероксиддисмутазы, что способствует уменьшению процессов перекисного окисления липидов, а в конечном итоге — повышению выживаемости нейронов в условиях гипоксии [8].

Использование Актовегина при хронической сосудистой мозговой недостаточности базируется на результатах контролируемых рандомизированных исследований и многолетнем опыте практического применения. К настоящему времени имеется опыт использования Актовегина при сосудистых когнитивных нарушениях различной степени выраженности. Так, в исследовании В. Херрманн и соавт. изучалась эффективность Актовегина у пациентов с сосудистой деменцией в сопоставлении с деменцией альцгеймеровского типа. Было показано, что на фоне Актовегина в дозе 250 мл 20% раствора внутривенно капельно в течение 4 недель наблюдалось достоверное улучшение когнитивных функций и адаптации в повседневной жизни по сравнению с плацебо. Данный эффект был отмечен как при сосудистой, так и при первичной дегенеративной деменции [7].

При сосудистых когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции, Актовегин может использоваться как в форме внутривенных вливаний, так и перорально. По данным W.D. Oswald и соавт., применение Актовегина в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 8 недель способствует регрессированию выраженности нервно­психических расстройств органической природы при изначальной легкой или умеренной степени нарушений [22]. Сходные данные были получены в работе В. Янсен и Г. Брукнер, которые сравнивали различные режимы дозирования Актовегина в лечении пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Цитируемые авторы использовали 1200 и 1800 мг Актовегина в сутки в виде драже в течение 12 недель. На фоне данной терапии было отмечено достоверное улучшение когнитивных способностей по сравнению с плацебо, которое не зависело от используемой дозы препарата [9]. Об эффективности внутривенных вливаний Актовегина у пациентов с недементными когнитивными нарушениями сообщают B. Saletu и соавт. [24].

Таким образом, Актовегин представляет собой высокоэффективный метаболический и нейропротективный препарат с положительным опытом применения при дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных нарушениях. Согласно общепринятой схеме, данный препарат обычно назначается внутривенно капельно в среднем от 200 до 1000 мг в сутки в зависимости от стадии ДЭ в течение 10–14 дней, далее в таблетках — по 200–400 мг 3 раза в сутки на протяжении не менее 1–2 месяцев.

В заключение следует подчеркнуть, что всесторонняя оценка состояния сердечно­сосудистой системы пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью, воздействие как на причину нарушений, так и на основные симптомы ДЭ, несомненно, способствуют повышению качества жизни пациентов и предотвращению тяжелых осложнений сосудистой мозговой недостаточности, таких как сосудистая деменция и двигательные расстройства.