Международный неврологический журнал 5(27) 2009

Мігрень є одним з найпоширеніших і соціально значимих захворювань серед людей всіх країн земної кулі, рас і соціальних класів. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, у розвинених країнах Європи й Америки від мігрені страждає від 3 до 16 % населення, а за деякими даними — й до 30 %, серед жінок на мігрень хворіють 18 %, серед чоловіків — 6 % і серед дітей — 4 % [1]. Економічні витрати, пов’язані з тимчасовою непрацездатністю й лікуванням мігрені, порівнянні з такими при серцево­судинних захворюваннях [2]. Економічні витрати, пов’язані з мігренню, складаються з вартості ліків і медичної допомоги (прямі витрати), а також днів непрацездатності та зниження продуктивності праці (непрямі витрати) [3] і, зокрема, в США, становлять близько 13 млрд доларів на рік, a тяжка форма мігрені є не менш інвалідизуючим розладом, ніж ряд станів, соціальна й медична значимість яких не піддається сумніву (наприклад, гемі­ й параплегія) [4]. Хоча історія вивчення мігрені так само стара, як історія медицини, механізми, відповідальні за походження мігренозних атак, залишаються недостатньо з’ясованими. Останні десятиліття ознаменувалися значними досягненнями в галузі вивчення патофізіології мігрені: виявлені зміни мозкового кровотоку під час нападу, вивчені ефекти нейротрансмітерів і нейропептидів, взаємодії між нейронними й судинними факторами, що називаються тригеміноваскулярним рефлексом. Джерелом надії для мільйонів людей, які страждають від мігрені, стало створення групи препаратів — триптанів — для купірування мігренозного нападу. Однак профілактичне лікування мігрені, якого потребує значна частина осіб із цим захворюванням, ще далеке від досконалості, і пошук нових ефективних засобів триває. Сьогодні більшість дослідників погоджуються, що в основі мігрені лежить складний комплекс взаємодій між мозковими судинами, системою трійчастого нерва й центральною нервовою системою. Визнано ключову роль у механізмах формування головного болю при мігрені асептичного запалення, що розвивається при впливі тригерного фактора внаслідок виділення з терміналей чутливих нервових волокон трійчастого нерва вазоактивних нейропептидів (субстанція Р, нейрокінін А, кальцитонін­ген­зв’язаний пептид (CGRP)). Дані нейропептиди обумовлюють розширення судин, збільшення проникності судинної стінки, пропотівання білків плазми, набряк судинної стінки й ділянок твердої мозкової оболонки, що прилягають, дегрануляцію тучних клітин, агрегацію тромбоцитів. Через анатомічні особливості трійчастого нерва біль іррадіює в лобно­очноямково­скроневу ділянку. Симптоми мігренозної аури є проявом нейрональної кортикальної деполяризації нейронів (коркова депресія Леао, що поширюється). Також уважається, що мігрень є первинною нейрогенною церебральною дисфункцією з наявністю генетично детермінованої стовбурної недостатності («стовбурний генератор мігрені») і порушенням функціонування ноцицептивних і антиноцицептивних систем мозку в бік зниження ендогенного контролю болю [5–7]. З огляду на патогенез мігренозних головних болів можна виділити потенційні механізми профілактичних засобів:

1. Попередження нейрогенного запалення у твердій мозковій оболонці.

2. Підвищення активності антиноцицептивних систем головного мозку.

3. Модуляція діяльності норадренергічної, холінергічної та серотонінергічної систем.

4. Пригнічення коркової депресії, що поширюється.

Мігрень є довічним стражданням, але з різною частотою й тяжкістю нападів протягом життя. Деякі хворі змушені приймати медикаментозні препарати багато років, тому ідеальний засіб повинен відзначатися доброю переносимістю, низьким спектром побічних впливів і швидким настанням ефекту.

Перші спроби профілактичного лікування мігрені були зроблені в XVI столітті. У цей час рекомендували проносні засоби, вважаючи, що мігренозні атаки можуть бути викликані інтоксикацією через слабість роботи кишечника. У XIX столітті почали використовувати різні засоби: трави, такі як валеріана, пижмо, коноплі (використання якої було стандартною терапією), а також похідні беладони, бромід натрію, фенобарбітал і їх сполуки. Відома мікстура Говерса, що містить стрихнін, натрію бромід, феназон (похідне піразолону) і настойку Galzemi. Пігулки Bequerel містили хініну сульфат, дигіталіс і колхіцин. Крім цього, деякі лікарі рекомендували спеціальну дієту, фізичні вправи й відпочинок на курортах [8]. Сучасне профілактичне лікування мігрені почалося з дигідроерготаміну. Уперше лікувальні ефекти алкалоїду ріжків — ерготаміну виявив швейцарський учений A. Stoll у 1917 р. З 1925 року підшкірним введенням ерготаміну успішно лікували мігрень. У класичних роботах J. Graham і H. Wolff у 1938 р. установлено, що внутрішньовенне введення ерготаміну викликає виражену вазоконстрикцію розширених гілок зовнішньої сонної артерії під час мігренозного головного болю, що супроводжується її зменшенням [9]. Один із провідних спеціалістів у галузі вивчення мігрені А. Прусинський у 60–70­ті роки вважав похідні ріжків основними засобами для профілактичного лікування мігрені [10]. Механізм дії ерготаміну складний, він є агоністом a­адренорецепторів, серотонінових (особливо HT1B/D) і дофамінових D2­рецепторів. Ерготамін і дигідроерготамін мають здатність інгібувати феномен плазменної екстравазації у твердій мозковій оболонці при стимуляції тригемінального ганглія, що пов’язують зі здатністю блокувати вивільнення нейропептидів із периваскулярних нервових терміналей [11]. Сучасні рекомендації з ведення мігрені вже не включають ерготамін як засіб для профілактичного лікування. Перелік профілактичних засобів, що рекомендуються при мігрені, нараховує кілька десятків. Основними групами препаратів є бета­блокатори, антисеротонінові препарати, антагоністи кальцію, антидепресанти, антиепілептичні препарати. У цілому жоден із цих засобів не є ідеальним, має ряд побічних дій і ефективність попередження нападів становить не більше 50 %.

Антисеротонінові препарати стали наступним етапом у профілактиці мігрені. У 70–80­ті роки в ряді екс­периментальних робіт було показано, що метисергід і пізотифен здатні викликати вазоконстрикцію в каротидному артеріальному басейні, не підвищуючи при цьому системний артеріальний тиск, тобто селективно впливати на каротидну циркуляцію [12]. З тих пір метисергід, хімічна формула якого подібна до ерготаміну, почали активно використовувати для профілактичного лікування мігрені в дозі 2–6 мг на добу. Однак ряд побічних ефектів, таких як сонливість, шлунково­кишкові ускладнення й навіть ретроперитонеальний фіброз, обмежують його застосування. Аналіз двох багатоцентрових досліджень показав, що пізотифен не зменшує тяжкості перебігу мігрені, але може сприяти збільшенню ваги й показаний тільки хворим із частотою атак 4 і більше на місяць [13].

Бета­блокатори застосовуються для лікування мігрені понад 30 років і, як і раніше, вважаються одними з найбільш ефективних засобів, хоча механізм їх впливу при мігрені залишається неясним. Основним препаратом цієї групи для лікування мігрені є пропранолол у дозі, що підбирається індивідуально, від 80 до 240 мг. Для вивчення його ефективності було проведено близько 60 досліджень, позитивний ефект відзначений у 50–70 % хворих. Пропранолол є одним із препаратів першої лінії для профілактичного лікування мігрені [14]. Використовують також метопролол, атенолол і тимолол [15, 16]. Механізм дії бета­блокаторів до кінця невідомий. Припускається, що вони здатні модулювати активність антиноцицептивних систем мозку, а також попереджати вазодилатацію церебральних судин [17]. Бета­блокатори є неоднорідною групою, більшою ефективністю при мігрені відзначаються бета­блокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. Тому ацебутолол, алпренолол, окспренолол і піндолол демонструють відсутність профілактичного ефекту в лікуванні мігрені. Найбільш частими побічними ефектами бета­блокаторів можуть бути психоемоційні розлади, такі як сонливість, утома, летаргія, порушення сну, кошмари, депресія, зниження пам’яті й галюцинації. Можлива поява м’язової слабості обмежує їх використання в спортсменів. Крім цього, іноді розвиваються брадикардія, гіпотонія, бронхоспазм. З огляду на це бета­блокатори доцільно застосовувати при супутній кардіоваскулярній патології й при тривожних розладах, однак вони протипоказані пацієнтам із депресією, цукровим діабетом і бронхіальною астмою.

Антагоністи кальцію. Дію блокаторів Са­каналів у профілактиці мігрені пов’язують із їх здатністю запобігати гіпоксії нейронів, скороченню гладенької мускулатури церебральних судин, інгібувати Са­залежні ферменти, що беруть участь в утворенні простагландинів, а також попереджати ініціювання коркової депресії, що поширюється. Крім того, імовірна їх антагоністична дія на серотонінові й допамінові рецептори [17]. Відкриття впливу стану церебральних специфічних кальцієвих каналів P/Q­типу у виникненні сімейної геміплегічної мігрені призвело до розширення ролі блокаторів кальцієвих каналів у лікуванні мігрені [18]. Із препаратів цієї групи флунаризин є найбільш ефективним при запобіганні мігрені, тоді як німодипін і ніфедипін, імовірно, ні. Побічні ефекти флунаризину включають паркінсонізм, депресію та збільшення ваги. Ефективність верапамілу, незважаючи на його широке використання в США, сумнівна [19]. Препарати цієї групи доцільно застосовувати при мігрені, що супроводжується неврологічними симптомами судинної природи, наприклад базилярній, геміплегічній мігрені, мігрені із зоровою аурою й пролонгованій.

Клінічна ефективність інгібіторів АПФ й інгібіторів ангіотензину II підтверджує роль ренін­ангіотензинової системи в патогенезі мігрені. Дію препаратів цієї групи пов’язують не з впливом на артеріальний тиск, а, імовірно, з модуляцією рецепторів у центральній нервовій системі [20]. Застосування лізиноприлу в дозі 20 мг приводило до зменшення кількості днів із головним болем на 17 % [21].

У декількох плацебо­контрольованих дослідженнях була показана ефективність нестероїдних протизапальних препаратів, таких як кетопрофен, напроксен, мефенамінова кислота, для профілактичного лікування мігрені [22, 23], однак їх тривале приймання може викликати ускладнення з боку шлунково­кишкового тракту.

Позитивний ефект при мігрені деяких антидепресантів (амітриптилін, нортриптилін, флуоксетин) пов’язаний з такими їхніми фармакологічними ефектами, як вплив на обмін серотоніну, норадреналіну й дофаміну. Однак механізм їх дії при мігрені неясний. Відомо, що ефективність антидепресантів при мігрені не залежить від їх психотропної дії [24]. Припускається, що їх ефективність пов’язана з модуляцією активності серотонінергічних нейронів у ЦНС [25]. Це твердження грунтується на даних експериментальних і клінічних досліджень, що свідчать про підвищену чутливість серотонінових рецепторів 5НТ2­типу й знижений рівень серотоніну в ЦНС у міжнападний період хвороби [26]. Одним із найбільш ефективних антидепресантів, що використовуються для профілактики мігрені й належать до препаратів першої лінії, є амітриптилін, що блокує зворотне захоплення серотоніну й норадреналіну в ЦНС, має антагонізм до 5НТ2­рецепторів [27]. Найбільш частими побічними ефектами антидепресантів є сухість у роті, м’язова слабість, сонливість, запаморочення, запори, тахікардія.

Численні накопичені дані про коморбідність мігрені й епілепсії стали основою для широкого застосування антиепілептичних препаратів, таких як вальпроєва кислота, габапентин, топірамат й ін., у профілактичному лікуванні мігрені [28]. Їх ефективність може бути обумовлена впливом на іонні канали, метаболізм нейротрансмітерів і нейротрансмітерні рецептори. Для багатьох антиепілептичних препаратів властиве поєднання відразу кількох механізмів впливу на збудливість нейрональних мембран, вони здатні підвищувати концентрацію гамма­аміномасляної кислоти в центральній нервовій системі з подальшим впливом на стан кальцієвих і натрієвих мембранних каналів. Крім того, вони опосередковують свій антимігренозний ефект через вплив на серотонінергічну нейротрансмісію в ядрах шва стовбура мозку, а також через протидію глутамату [29, 30]. Так, ламотриджин блокує потенціалзалежні натрієві канали й у такий спосіб знижує сенситизацію ноцицептивних нейронів. Крім того, він обмежує виділення з центральних терміналей больових рецепторів збудливих амінокислот, зокрема глутамата, тим самим запобігаючи кортикальній нейрональній депресії, що поширюється і з якою пов’язують виникнення аури. Цим пояснюється більша ефективність ламотриджину у хворих на мігрень з аурою: у 67 % осіб спостерігалося зменшення частоти й тривалості аури [31]. Також для ламотриджину властиві нормотимічні й антидепресивні ефекти. Уже понад 10 років у клінічній практиці застосовується відносно новий антиконвульсант — габапентин — структурний аналог ГАМК. Механізм анальгетичної дії габапентину дотепер точно не встановлений. Показано, що він взаємодіє з ­2­­субодиницями потенціалзалежних кальцієвих каналів, запобігаючи перевантаженню нейронів іонами кальцію, збільшує синтез ГАМК, стимулюючи активність глутаматдекарбоксилази, знижує кількість збудливого нейромедіатора глутамата, а також модулює активність NMDA­рецепторів. Габапентин у дозі, що підбирається індивідуально, від 900 до 2400 мг був статистично значимо більш ефективним за плацебо при превентивному лікуванні мігрені протягом 12 тижнів [32]. У ряді досліджень доведена ефективність вальпроатів у низьких дозах (250–500 мг двічі на день), у деяких країнах вони рекомендуються як препарати першої лінії для профілактики мігрені [33]. Однак необхідно враховувати їх потенційний тератогенний ефект при використанні в молодих жінок.

На сьогодні накопичена значна доказова база щодо ефективності топірамату в профілактичному лікуванні мігрені. Топірамат має множинні механізми дії, що робить його ефективним для лікування й епілепсії, і мігрені. До найбільш вивчених механізмів належать: блокада потенціалзалежних натрієвих каналів, що обмежує безперервний потік іонів натрію в клітину; потенціювання дії ГАМК шляхом активації ГАМКА­рецепторів через небензодіазепінові й небарбітурові механізми; інгібування глутаматергічної передачі; зниження активності L­підтипу кальцієвих каналів; інгібування карбоангідрази [34]. Клінічні дослідження показали, що топірамат ефективно запобігає нападам мігрені, значно знижуючи їх частоту. Його ефект розвивається досить швидко — протягом першого місяця терапії відбувається стійке тривале зниження числа нападів без розвитку резистентності [35]. Порівняно з іншими антиконвульсантами топірамат має сприятливий профіль переносимості. Крім того, при тривалому використанні топірамату, на відміну від більшості антиконвульсантів, не спостерігається підвищення маси тіла, а, навпаки, характерне її зменшення. У рандомізованих 483 пацієнтів визначалася значна редукція кількості днів із мігренню на місяць при прийманні топірамату в щоденній дозі 100–200 мг порівняно з плацебо [36].

В сучасних рекомендаціях із ведення хворих із мігренню пропонується проводити профілактичну терапію за наявності двох і більше мігренозних атак на місяць [37]. Медикаментозне лікування в ідеалі повинне призначатися після того, як немедикаментозні заходи й виключення провокуючих факторів (наприклад, уживання червоного вина, тривалі перерви в прийманні їжі, пізні пробудження й ін.) не дають ефекту.

Аналіз результатів численних досліджень дозволив сформулювати основні принципи й показання до профілактичної терапії мігрені (U.S. Headache Consortium Guidelines) [38]. Показаннями до призначення превентивного лікування є:

— повторювані напади мігрені, які знижують повсякденну активність, незважаючи на приймання купіруючих засобів (два або більше напади на місяць, які викликають дезадаптацію більше ніж на 3 дні, або більш рідкі напади, але такі, що спричинюють більш глибоку дезадаптацію);

— неефективність, побічні ефекти або протипоказання для купірувания нападів;

— спеціальні обставини, такі як геміплегічна мігрень або атаки з високим ризиком розвитку стійкого неврологічного дефекту;

— дуже висока частота головних болів (понад 2 рази на місяць) або патерн збільшення частоти з ризиком розвитку медикаментозно­індукованого головного болю через повторюване використання абортивних засобів.

Принципи профілактичної терапії

1. Вибір препарату серед високоефективних профілактичних засобів повинен грунтуватися на ефективності, переносимості й коморбідності.

2. Лікування повинне починатися з маленької дози й поступово збільшуватися до настання терапевтичного поліпшення або появи побічних ефектів.

3. Призначуваний препарат приймається тривалий час, від 2 до 6 місяців, ефект очікується після 4 тижнів приймання й передбачається прогресивне поліпшення стану протягом трьох місяців.

4. За наявності коморбідного захворювання терапевтична доза повинна бути адекватною для обох захворювань.

5. Коли головні болі стають керованими, доза препарату зменшується з можливою поступовою відміною превентивного лікування.

Незважаючи на доведену високу ефективність, профілактичне лікування застосовується недостатньо. За результатами American Migraine Study II (AMSII) — великого телефонного інтерв’ю, тільки 5 % хворих на мігрень отримують профілактичне лікування [39]. Важливість правильності діагностики мігрені й ефективності превентивного лікування пов’язана також з тим, що численні епідеміологічні дослідження виявили кореляцію між мігренню й інсультом, особливо в молодих жінок, які страждають від мігрені з аурою. Мігрень пов’язана зі збільшенням у 16 разів ризику інсульту у вагітних і загального ризику кардіоваскулярних подій у жінок [40]. Виявлення високої частоти мігрені серед молодих осіб з інсультом сприяло формуванню гіпотези про те, що мігрень може бути фактором ризику ішемічного інсульту. В нейровізуалізаційних дослідженнях показано, що мігрень може бути фактором ризику не тільки інсульту, але також німих інфарктів і ураження білої речовини головного мозку. Ці зміни частіше виявляються в жінок, які страждають від мігрені з аурою, і асоціюються з тяжкими й частими нападами [41].

Поліпшенню розуміння механізмів мігренозних атак, їх взаємозв’язку із тригерними факторами, що обумовить більш специфічне й ефективне використання медикаментів для профілактичного лікування, стали генетичні дослідження при мігрені [42]. Першим відкритим геном мігрені був так званий CAC­NA 1A ген на хромосомі 19р13, що кодує субодиницю а1А нейронних Р/Q­кальцієвих каналів. Ці канали беруть участь у модуляції вивільнення ней­ротрансмітерів, що включають моноаміни, ацетилхолін, глутамат, субстанцію Р, кальцитонін­ген­зв’язаний пептид. Різні мутації цього гена пов’язані з широким спектром неврологічних захворювань: сімейна геміплегічна мігрень, епізодична атаксія 2­го типу, епілепсія й комбінація цих захворювань. Інтенсивні біохімічні, нейрофармакологічні й генетичні дослідження дозволили виявити й інші мутації. Установлено, що сімейна геміплегічна мігрень пов’язана з мутацією гена АТЗ1А2 на хромосомі 1q23, що кодує Na+­, К+­ і АТФазні іонні канали. Мутація цього гена також пов’язана з різними типами епілепсії. Інші локуси, пов’язані з мігренню, — 1q, 3p21, 6p122121 (мігрень з аурою й без неї), Notch 3 CADASIL ген (мігрень і патологія білої речовини).

У ряді робіт показана ефективність ботулотоксину типу А у дозі 260 одиниць в осіб, які страждають від мігрені й щоденного головного болю. Уперше ефективність ботулотоксину при головних болях була відзначена пластичним хірургом William Binder, коли багато хто з його пацієнтів, які отримували ін’єкції ботулотоксину для корекції мімічних зморшок міжбрівної ділянки, відзначили зменшення частоти й тяжкості головних болів. При мігрені препарати ботулотоксину типу А звичайно вводять у ділянку glabella, скроневі, лобові й іноді потиличні ділянки. Уважається, що ботулотоксин може знижувати вивільнення не тільки ацетилхоліну, але й інших нейротрансмітерів, зокрема глутамату й субстанції Р, пригнічуючи нейрогенне запалення. Використання препарату Botox зменшувало частоту нападів мігрені, кількість днів із головним болем на місяць і приймання медикаментів для купірування гострого головного болю [43, 44].

Для оцінки терапевтичного потенціалу в профілактичному лікуванні мігрені було проведене подвійне сліпе 12­тижневе контрольоване дослідження підшкірних ін’єкцій гістаміну (1–10 мг двічі на тиждень) порівняно з топіраматом у щоденній дозі 100 мг. Результати показали ідентичну ефективність цих двох засобів у редукції частоти нападів на 50 %, зменшенні інтенсивності болю — на 51 %, тривалості нападів — на 55 % і зменшення балів за шкалою недієздатності при мігрені (MIDAS) — на 75 % [45]. Терапевтичний ефект гістаміну при мігрені пояснюється специфічними механізмами інгібування нейрогенного набряку, дегрануляції тучних клітин і вивільнення нейромодуляторних пептидів із закінчень С­волокон, що пояснюється взаємодією гістаміну з Н3­рецепторами і є локальним колом зворотного взаємозв’язку між С­волокнами нервових закінчень і тучних клітин, що контролюють нейрогенне запалення [46]. Крім того, підшкірні ін’єкції гістаміну не мали побічних ефектів, крім транзиторної хворобливості в місцях ін’єкцій, тоді як у групі лікування топіраматом 22 % хворих відмовилися від лікування через побічні явища у вигляді парестезій, слабості й запаморочення. Отже, підшкірні ін’єкції гістаміну можуть стати новою терапевтичною стратегією в профілактичному лікуванні мігрені, особливо в пацієнтів із гастритом і непереносимістю інших медикаментів.

Препарати групи триптанів звичайно використовувалися для купірувания мігренозних атак, однак у дослідженнях останніх років зроблені спроби застосувати триптани із тривалим періодом напівжиття (фроватриптан, наратриптан) для превентивного лікування. Так, рандомізоване подвійне сліпе плацебо­контрольоване дослідження фроватриптану по 2,5 мг двічі на день протягом 6 днів призводило до редукції частоти й тривалості менструальної мігрені [47].

Отже, превентивна терапія мігрені спрямована на зменшення частоти атак і запобігання розвитку хронічної мігрені. Незважаючи на великі накопичені знання про можливість застосування різних препаратів у профілактичному лікуванні мігрені, універсальні засоби поки відсутні. Можливо, майбутні дослідження допоможуть у їх створенні.