Журнал «» 2(10) 2010

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) — ключовий прояв ураження серця як органа­мішені в хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). Її коректна діагностика має важливе значення для оцінки стадії захворювання, прогнозу та ефективності лікування. Значення ГЛШ як самостійного незалежного фактора ризику серцево­судинних ускладнень і смертності безперечне. За наявності ГЛШ суттєво підвищується ризик ускладнень, пов’язаних з ішемічною хворобою серця (ІХС) (нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда), мозкового інсульту, хронічної серцевої недостатності та раптової серцевої смерті. Зокрема, збільшення товщини стінки лівого шлуночка (ЛШ) на кожен 1 мм асоціюється зі зростанням імовірності раптової серцевої смерті приблизно в 4–5 разів, смерті від усіх причин — у 7 разів [1, 11].

Наслідком виявлення ГЛШ за допомогою сучасних інструментальних методів дослідження може бути зміна точки зору лікаря щодо рівня серцево­судинного ризику. Переважно в цьому випадку з’являються підстави для більш агресивної антигіпертензивної та органопротекторної терапії, причому цільові рівні артеріального тиску (АТ) у пацієнтів із високим або дуже високим рівнем серцево­судинного ризику повинні становити менше 130/80 мм рт.ст. [12]. Подальша динаміка ознак ураження серця об’єктивно відображає перебіг захворювання та результати лікування хворих на АГ. Проте в реальній клінічній практиці сучасні критерії діагностики ГЛШ враховуються недостатньо. З огляду на це не завжди використовуються шляхи модифікації тактики ведення хворих, визначені в сучасних терапевтичних стандартах [3, 16]. Указані аспекти дали підстави для проведення оглядового дослідження ЕКРАН («ЕлектроКардіогРАфічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка в пацієнтів із гіпертеНзією). Його мета полягала в покращенні виявлення ГЛШ у пацієнтів з АГ електро­ (ЕКГ) і ехокардіографічним (ЕхоКГ) методами та оцінці контролю рівня АТ залежно від наявності ГЛШ.

Матеріал і методи дослідження

Інформація щодо дизайну оглядового («крос­секційного») дослідження ЕКРАН та детальна характеристика сучасних методів діагностики ГЛШ наведені в нашій попередній публікації [2]. Були визначені такі критерії включення пацієнтів: 1) АГ II або ІІІ ступеня при повторних вимірюваннях на момент обстеження; 2) АГ I ступеня з додатковими факторами ризику (цукровий діабет, ожиріння, паління, гіперхолестеринемія); 3) нормальний або високий нормальний рівень АТ [16] у пацієнтів із документованим раніше стійким підвищенням АТ будь­якого ступеня й асоційованими станами; 4) вік пацієнтів від 18 до 89 років; 5) нелікована АГ або постійна антигіпертензивна терапія протягом двох тижнів до моменту включення.

У дослідження не включали пацієнтів із симптоматичними гіпертензіями, гострим коронарним синдромом, гострим інсультом, гемодинамічно вагомими вадами серця, тяжкими супутніми захворюваннями нирок або печінки, онкологічною патологією, вагітних жінок, а також учасників інших клінічних досліджень.

У базу даних вносили паспортні дані пацієнтів, інформацію щодо тривалості та стадії АГ, ступеня підвищення АТ, наявності факторів ризику (ожиріння, цукровий діабет), супутніх захворювань (ІХС, стенокардія, післяінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, фібриляція передсердь, перенесений інсульт), кількість та використані класи антигіпертензивних засобів.

Під час аналізу ЕКГ, зареєстрованої у 12 відведеннях, оцінювали такі вольтажні ЕКГ­критерії ГЛШ, як індекс Соколова — Лайона > 38 мм, індекс Корнелла > 2440 мм ´ мc [16]. Окрім того, реєстрували невольтажні критерії ГЛШ на ЕКГ: неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса, відхилення електричної осі серця вліво, погане наростання R у грудних відведеннях, патологічні Q у нижніх відведеннях, розщеплення й подовження QRS, зміни зубця U [15].

Ехокардіографічне дослідження включало розрахунок індексу маси міокарда лівого шлуночка за формулою Penn Convention [8]. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з гіпертензії, як ехокардіографічні критерії ГЛШ враховували показники індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) понад 125 г/м2 у чоловіків і понад 110 г/м2 у жінок [16].

Загалом для аналізу результатів доступними були дані, отримані у 2131 пацієнта, серед них 1248 чоловіків і 883 жінок віком від 18 до 87 років (середній вік 55 ± 11 років). Тривалість захворювання становила від 1 місяця до 44 років, в середньому 9,8 ± 6,8 року. Стан 89,30 % учасників дослідження відповідав ІІ або ІІІ стадії АГ. У 26,70 % пацієнтів на момент обстеження виявили підвищення АТ 1­го ступеня, у 53,12 % — 2­го ступеня, у 12,20 % — 3­го ступеня. В інших учасників дослідження (7,98 %) стійка АГ була документована раніше, але на момент включення зареєстрували нормальний рівень АТ. У 50,55 % обстежених спостерігалася надмірна маса тіла (індекс маси тіла понад 25 кг/м2), у 30,24 % — ожиріння; середній індекс маси тіла в обстеженій популяції становив 28,57 кг/м2. У 20,79 % пацієнтів діагностували цукровий діабет, у 43,17 % — стенокардію (переважно ІІ і ІІІ функціональних класів), у 35,83 % — серцеву недостатність. Серед обстежених 8,64 % раніше перенесли порушення мозкового кровообігу, 25,04 % — інфаркт міокарда, у 10,84 % була наявна фібриляція передсердь. За даними клініко­інструментального обстеження у 8,02 % пацієнтів діагностували АГ І стадії, у 69,79 % — ІІ стадії, у 22,18 % — ІІІ стадії.

Дослідження здійснювалося 200 лікарями­кардіологами й терапевтами, які працюють у стаціо­нарах і поліклініках у 16 містах України. Кожному лікареві, який брав участь у дослідженні, було запропоновано відібрати перших 10 послідовних пацієнтів із відповідними критеріями включення в період із 1 лютого до 1 травня 2009 року.

Статистичну обробку матеріалів виконали за допомогою пакету прикладних програм Statistica for Windows 5.0.

Автор статті визначив ідею та протокол дослідження, структуру анкети, бази даних, здійснив аналіз та узагальнення отриманих результатів. Координація дослідження здійснювалася представництвом в Україні компанії «Серв’є» (Франція).

Результати та їх обговорення

Дані ЕКГ у 12 відведеннях були проаналізовані у 2002 пацієнтів (93,95 %). За оцінкою лікарів — учасників дослідження у 63,73 % хворих були наявні амплітудні ознаки ГЛШ, у 70,05 % — невольтажні критерії ГЛШ. У 1313 пацієнтів (61,61 %) були доступними дані ехокардіографічного дослідження. У 1050 з них (79,97 %), у тому числі 614 чоловіків і 436 жінок, виявили збільшення ІММЛШ вище 7ніж пороговий рівнь. При­чому в середньому ІММЛШ становив 160 ± 61 г/м2.

Серед антигіпертензивних засобів в обстежених пацієнтів застосовувались інгібітори ангіотензин­перетворюючого ферменту (49,27 %), бета­адреноблокатори (37,63 %), діуретики (21,82 %), антагоністи кальцію (17,78 %), фіксовані комбінації (13,61 %), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (5,02 %), препарати центральної дії (2,11 %). Причому у 23,09 % пацієнтів застосовувалась монотерапія, у 27,73 % — комбінація двох, у 15,53 % — трьох, у 5,40 % — чотирьох і більше антигіпертензивних засобів. На момент обстеження 28,25 % пацієнтів не отримували антигіпертензивної терапії.

Отримані дані свідчать про тяжкість ураження серця в більшості пацієнтів, включених у дослідження ЕКРАН. Частота виявлення ГЛШ методами ЕКГ і ЕхоКГ виявилася істотно вищою, ніж при обстеженні пацієнтів із неускладненою АГ [1]. Очевидно, це зумовлено включенням значної кількості пацієнтів із помірним і тяжким підвищенням АТ, факторами ризику й асоційованими станами. Високу частоту виявлення лікарями критеріїв ГЛШ на ЕКГ можна пояснити також включенням у дослідження значної кількості пацієнтів із вираженою ГЛШ, про що свідчить середній показник ІММЛШ, визначений при проведенні ЕхоКГ. Наголосимо, що така виражена ГЛШ нерідко поєднується з дилатацією ЛШ і визначає високий або дуже високий додатковий рівень ризику серцево­судинних ускладнень АГ. Саме вольтажний критерій Корнелла був обраний як критерій включення пацієнтів у дослідженні LIFE, в якому були показані сприятливі прогностичні наслідки регресування ГЛШ та виявлено відмінності впливу антигіпертензивних засобів із різних фармакологічних груп на регресування ГЛШ [5].

З одного боку, застосування методу ЕКГ не дозволяє виключити наявності ГЛШ. Водночас вольтажні критерії ГЛШ на ЕКГ є специфічною ознакою органного ураження, що зумовлює суттєве підвищення серцево­судинного ризику. Варто зазначити, що відсутність критеріїв ГЛШ на ЕКГ мінімально модифікує ймовірність виявлення ГЛШ методом ЕхоКГ (з 33 до 31 %) незалежно від обраних електрокардіографічних критеріїв [13]. З огляду на це дискутують щодо доцільності рутинного використання ЕхоКГ для оцінки серцево­судинного ризику в пацієнтів з АГ [12].

Результати проведеного дослідження, що являє собою «зрізовий» огляд реальної клінічної практики, певною мірою відображають також незадовільний стан контролю АТ у нашій країні серед пацієнтів з ознаками ГЛШ. У 92,02 % пацієнтів на момент включення зареєстрували підвищені показники АТ. Проте навіть якщо рівень АТ належить до категорії «високого нормального», при поєднанні з множинними факторами ризику, ураженнями органів­мішеней або цукровим діабетом протягом найближчих 10 років прогнозується високий додатковий ризик серцево­судинних ускладнень [16]. Відтак, завданнями лікування є агресивне зниження АТ (цільові показники АТ < 130/80 мм рт.ст.) і зменшення вираженості органних уражень, зокрема ГЛШ [12].

Заслуговують на увагу отримані дані щодо переважного застосування антигіпертензивних засобів у пацієнтів з ознаками ГЛШ. Те, що частота використання бета­адреноблокаторів і діуретиків перевищила таку для антагоністів кальцію і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, не узгоджується з даними щодо регресування ГЛШ на фоні різних антигіпертензивних засобів [10]. Але вказаний результат міг бути також зумовлений значною поширеністю післяінфарктного кардіосклерозу й серцевої недостатності в обстеженої категорії хворих. Цілком очевидно, що на момент обстеження недостатньо використовувалися фіксовані комбінації антигіпертензивних засобів. Адже в пацієнтів із підвищенням АТ ІІ і ІІІ ступенів (на яких припадало майже дві третини обстежених) вони можуть і повинні призначатися від початку антигіпертензивної терапії, що особливо важливо для забезпечення прихильності пацієнтів до лікування. Зокрема, застосування фіксованої комбінації периндоприлу та індапаміду більшою мірою зменшує масу міокарда лівого шлуночка порівняно з монотерапією еналаприлом або атенололом. Очевидно, ці переваги зумовлені як більш стійким зниженням АТ протягом усієї доби, так і специфічними органопротекторними властивостями компонентів фіксованої комбінації [6, 7, 16].

Варто наголосити також, що на момент проведення дослідження понад 28 % пацієнтів узагалі не отримували антигіпертензивних засобів, украй необхідних їм для забезпечення зниження АТ і регресування ГЛШ. Очевидно, ключовими чинниками зменшення ІММЛШ є досягнення цільових рівнів АТ, а також використання антигіпертензивних засобів із найбільш вираженими специфічними органопротекторними ефектами, у тому числі фіксованих комбінацій. За даними контрольованих досліджень, якщо антигіпертензивна терапія забезпечує регресування ГЛШ, прогноз виживання наближається до такого в пацієнтів без ГЛШ [4, 9]. Причому в опублікованому нещодавно дослідженні доведено, що регресування ГЛШ може досягатися не лише в пацієнтів з АГ, а й при вихідних нормальних показниках АТ [14].

Загалом наявність ГЛШ є одним із найважливіших критеріїв високого ступеня ризику серцево­судинних ускладнень у хворих на АГ і свідчить про доцільність більш агресивної тактики лікування хворих на АГ. Цільові рівні АТ у пацієнтів з ЕКГ­ознаками ГЛШ повинні становити 130/80 мм рт.ст. і менше, а за ступенем регресування ГЛШ можна судити про ефективність лікування АГ.

Висновки

Електро­ і ехокардіографічні ознаки ГЛШ виявляються в більшості пацієнтів з АГ, які звертаються по амбулаторну допомогу до кардіологів і терапевтів. Клінічний профіль обстежених пацієнтів характеризується також значною поширеністю факторів ризику й асоційованих станів, що визначає високий або дуже високий додатковий ризик серцево­судинних ускладнень АГ. Структура антигіпертензивної терапії, застосованої у включених до дослідження пацієнтів, не відповідає діючим узгодженим рекомендаціям із лікування АГ. З огляду на забезпечення більш ефективного зниження АТ регресування ГЛШ і покращення прихильності пацієнтів до лікування потрібно частіше використовувати фіксовані комбінації антигіпертензивних засобів.

Виявлення ГЛШ повинно бути пріоритетом обстеження хворих на АГ, оскільки суттєво впливає на оптимальний вибір та підходи до оцінки ефективності антигіпертензивної терапії.