Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

Ишемический инсульт — одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов.

В Украине ежегодно регистрируется до 120 тыс. инсультов. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35 % и увеличивается на 12–15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. Все чаще инсульт развивается у лиц молодого и трудоспособного возраста [1]. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста (П.В. Волошин и соавт., 2006; Н.Г. Гойда, 2007).

 Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения головного мозга, становясь тем самым большой медицинской и социальной проблемой.

Город Мариуполь Донецкой области с населением около 500 000 жителей является одним из ведущих промышленных центров Украины. В городе заболеваемость инсультом за последние 10 лет увеличилась с 22,6 до 38,5 случая на 10 000 населения.

Несмотря на то что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

В начале 90­х годов ХХ столетия было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат­кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминокислот — аспартата и глутамата — и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са²⁺ — основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к смерти клетки [2, 3].

 Формирование 50 % от окончательного объема инфаркта происходит в течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 80 % — в течение 360 мин, в связи с чем первые 3–6 ч получили название терапевтического окна, внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения пенумбры [4].

Ишемическая пенумбра — функционально поврежденная ишемизированная ткань, где имеется риск развития инфаркта мозга. При реперфузии и/или выполнении других видов терапии эта ткань может быть восстановлена до нормального физиологического состояния. В противном случае она продолжает вовлекаться в сердцевину инфаркта. Восстановление пенумбры приводит к лучшему клиническому исходу [5].

Наиболее эффективный и до настоящего времени единственный утвержденный лечебный подход заключается в реперфузии.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) — патогенетическая терапия ишемического инсульта, направленная на реканализацию окклюзированного тромбом сосуда.

С 1999 года тромболизис используется в США и в Канаде, и лишь в октябре 2002 года EMEA одобрила использование ТЛТ при ишемическом инсульте в Европе. Однако мало кому известно, что первая в мире тромболитическая терапия была проведена в СССР в 1967 году академиками неврологом Е.В. Шмидтом и кардиологом Е.И. Чазовым. Их пациентом был маршал Советского Союза Г.К. Жуков. (Об этом эпизоде рассказал академик Е.И. Чазов на I Международном симпозиуме по «Кардионеврологии» в декабре 2008 г. в Москве. Соавторы статьи С.К. Евтушенко и Е.В. Шепотинник были делегатами данного симпозиума и выступали с докладами). На фоне перенесенного инфаркта миокарда и тяжелого атеросклероза мультифокального характера у Г.К. Жукова возникло нарушение мозгового кровообращения. Пациент был в состоянии комы со всеми признаками формирующейся окклюзии мозговых сосудов. На основании клинической картины (тогда еще не было компьютерных томографов) был выставлен диагноз развивающегося атеротромботического ишемического инсульта. Учитывая, что встал вопрос о жизни или смерти маршала, было принято решение применить тромболитический препарат фибринолизин, который в то время использовался для лечения больных с острым коронарным синдромом. Безусловно, это был отчаянный риск, учитывая, что оставалась определенная возможность геморрагического характера формирующегося инсульта. К удивлению лечащих врачей, после введения тромболитика состояние больного стало быстро улучшаться. Через 1,5–2 ч прошло коматозное состояние, а через день восстановились все функции (регрессировал выраженный левосторонний прозопарез и левосторонняя гемиплегия) и единственным, что напоминало больному о смертельной опасности, были периодически появлявшиеся боли центрального происхождения (таламические боли). Случай был описан на одной из международных научно­практических конференций, однако был скептически воспринят аудиторией. И все же научная работа, доказавшая эффективность тромболизиса при ишемическом инсульте, была продолжена и выполнена профессором В.И. Шмыревым под руководством Е.В. Шмидта в 1972 году.

Сегодня в клинической практике при ишемическом инсульте используется тромболитик II поколения rt­PA, обладающий малым системным тромболитическим эффектом, действующим преимущественно на свежий тромб и не активирующий факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений.

Используются два варианта тромболитической терапии — внутривенный (системный) и внутриартериальный (локальный) тромболизис.

Для оптимизации и внедрения современных методов диагностики и терапии ОНМК в 1997 году в Мариуполе на базе многопрофильной больницы № 5 приказом Управления здравоохранения Мариупольского городского совета во исполнение приказа МЗ № 297 было открыто нейрососудистое отделение с целью оптимизации лечения больных с острым инсультом. Врачи, медицинские сестры и младший медицинский персонал отделения прошли специальную подготовку по инсультологии, включая диагностику, лечение, уход за больным, ознакомились с работой отделения ангионеврологии.

Открытие отделения позволило увеличить госпитализацию больных с инсультом до 86 % и снизить смертность от инсульта со 104,3 до 95,4.

С целью дальнейшего внедрения новых высокотехнологичных методов лечения больных на базе отделения острой сосудистой патологии головного мозга приказом городского управления здравоохранения № 104 от 26.03.2007 и приказом по городской больнице № 5 № 107 от 10.04.2007 был открыт Центр тромболитической терапии. Это дало возможность финансирования Центра из государственного (местного) бюджета и позволило приобретать тромболитический препарат (учитывая его стоимость) не за средства пациента.

Структура Центра тромболитической терапии

В структуру Центра вошли:

— лаборатория (выполняется биохимическое исследование крови: уровень глюкозы в крови, тромбоцитов, МНО, Hb, Ht, АЧТВ);

— диагностический отдел (выполняется МРТ (GE Signa Profile); КТ (Siemens, Toshiba Aquilon 16); УЗДГ (Toshiba Xario); Эхо­КГ (Logiq 5 Expert); ЭКГ);

— палаты интенсивной терапии, оснащенные 9 функциональными койками, аппаратами ИВЛ «Бриз», инфузоматорами Brown. Всем пациентам проводится мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС. Постоянно имеется в наличии препарат актилизе (6 флаконов) (хранящийся в сейфе).

Специальным договором о научном и практическом содружестве между сотрудниками больницы № 5 г. Мариуполя и ИНВХ АМН Украины им. В.К. Гусака научным руководителем и консультантом Центра определен руководитель клиники ангионеврологии ИНВХ профессор С.К. Евтушенко. Координатором проекта назначен городской невролог г. Мариуполя В.П. Шепотинник, непосредственным исполнителем определен Е.В. Шепотинник —  руководитель Центра тромболизиса при нейрососудистом отделении (зав. — Г.В. Фадеева).

Открытие Центра предваряла длительная подготовительная работа во многих направлениях. Проанализированы основные проблемы организации инсультной службы на текущий момент. Общепринято, что терапевтическое окно у больного с инсультом составляет 3 часа, однако, на наш взгляд, у каждого пациента свое терапевтическое окно, и у некоторых оно не превышает и 20 мин. Поэтому на подготовительном этапе ставились не только задачи организационного плана, но и была поставлена цель сэкономить и выиграть время на всех этапах, особенно на догоспитальном. Именно на данном этапе, согласно проведенному нами хронометражу, происходила значительная потеря времени. Немаловажную роль в этом играли сложности и длительность доставки больных каретами скорой помощи. Существующая схема движения транспорта в городскую больницу № 5 значительно усложняла быструю доставку пациентов из четырех районов города. Единственная возможность ее оптимизации заключалась в совместной работе с ГАИ города. Был разработан кратчайший маршрут к больнице из двух крупных районов с численностью населения 210 000 и открыты дороги для проезда санитарного транспорта без светофоров и движения городского транспорта. Это позволило сократить доставку больных на 20–40 мин.

В больнице в отделении КТ и МРТ была организована и оснащена комната для забора анализов, а в отделении нейрореанимации проводились тренинги на время по типу «сборка­разборка автомата»: постановка катетера и установка инфузоматора.

Работа с сотрудниками службы скорой помощи

Началась задолго до открытия Центра и ведется по сей день. При участии и поддержке администрации больницы скорой медицинской помощи каждые два месяца проводятся школы инсульта для диспетчеров и врачей СП.

Один из ключевых элементов эффективной помощи при остром инсульте — своевременная диагностика, сор­тировка и экстренная доставка пациентов. Составлены и разосланы на каждую подстанцию, на каждое рабочее место «под стекло» алгоритмы для диспетчеров скорой помощи. Диспетчер обязан выяснить у больного или его окружения жалобы и время их появления, возраст больного, сведения о недавних травмах, операциях, кровотечениях, наличие в анамнезе онкозаболеваний, сахарного диабета, заболеваний сердца.

Врачи скорой помощи прошли интенсивный курс обучения определению основных неврологических симптомов, составлены и помещены в каждую машину скорой помощи алгоритмы (тест FAST) в виде таблиц для врачей СП. Кроме этого, врач должен выяснять медикаментозный анамнез пациента (прием аспирина, варфарина, дипиридамола, клопидогреля и их комбинаций, а также инъекций гепарина или НМГ). На догоспитальном этапе запрещено давать больному антитромбоцитарные препараты и вводить антикоагулянты. В настоящий момент обсуждается возможность проведения догоспитальной нейропротекции.

По телефону врач СП связывается с Центром, информируя о наличии кандидата на тромболизис, врачи Центра к приезду больного организуют лабораторную, рентгенологическую службу больницы.

Подготовка врачей и мнение врачебного сообщества

На момент открытия Центра тромболитической терапии большинство врачей города не знали о преимуществах этого метода или были озабочены риском его применения. Были проведены специальные обучающие семинары для врачей скорой помощи, неврологов, кардиологов и терапевтов города (профессор С.К. Евтушенко, кардиолог доцент Л.И. Кардашевская).

Работа с населением

В связи с коротким терапевтическим окном количество пациентов, которые могут получить этот вид лечения, невелико. Одной из причин несвоевременной госпитализации является низкая информированность населения о симптомах и последствиях инсульта. В связи с этим проводятся образовательные программы для широких слоев населения: выступления на местном телевидении и печать в двух местных газетах. Разработаны и размещены в общественных местах плакаты: «Инсульт: 5 признаков опасности» (рис. 1), на местном телеканале 5–6 раз в день на условиях социальной рекламы демонстрируется информационный ролик о симптомах инсульта.

Тромболизис проводится в условиях отделения нейрореанимации препаратом актилизе из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного. 10 % дозы препарата вводится болюсно, остаток дозы — внутривенно в течение часа через инфузоматор. Сочетанно проводится электрокардиографический, биохимический и допплерографический мониторинг. По предложению проф. С.К. Евтушенко внедрен метод «face control» — постоянное визуальное наблюдение врача­ангионевролога за цветом лица, дыханием, состоянием сосудов бульбок конъюнктивы, влажностью кожи и др. Внетерапевтические осложнения тромболизиса возможно определить на ранних этапах их проявления (бледность кожи, холодный пот, сухость языка, усиление телеангиоэктазий и др.).

За период существования Центра тромболитической терапии в нейрососудистом отделении пролечено 1820 больных с ишемическим инсультом.

26 июня 2007 года проведен первый в г. Мариуполе системный тромболизис при ишемическом инсульте.

Всего к настоящему времени выполнен тромболизис 22 пациентам, что составляет 1,15 % от всех госпитализированных больных (207), находящихся в пределах терапевтического окна.

Из общего числа пациентов, поступивших в Центр тромболитической терапии в пределах терапевтического окна, у 46 человек был установлен диагноз «геморрагический инсульт», у 9 чел. — субарахноидальное кровоизлияние, у 3 чел. — опухоль головного мозга, у 2 чел. — гнойный менингоэнцефалит, а в 22 случаях диагноз ОНМК не подтвердился.

Оставшимся 125 пациентам (мужчин — 83, женщин — 42) выставлен диагноз «ишемический инсульт». Из них было отобрано экспресс­клиникоинструментальным методом 22 больных для проведения тромболизиса, что составило 16 %.