Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

Проблема ранней диагностики и лечения цереброваскулярной патологии — одна из важнейших в современной медицине. Заболеваемость мозговыми инсультами в различных регионах России колеблется от 3 до 6 случаев на 1000 населения в год, а в экономически развитых странах — от 2 до 5 случаев на 1000 населения в год. Доля гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (ГВМК) по отношению к инфарктам мозга в России составляет 1 : 3, в других странах мира — 1 : 10. По причинам инвалидности в структуре неврологической заболеваемости ГВМК как в России, так и в других странах занимает первое место, а в структуре общей смертности — третье место. Доминирующей причиной внутримозговых кровоизлияний у лиц в возрасте до 40 лет является анатомический фактор в виде аневризм, артериовенозных мальформаций. В старших возрастных группах гипертензивное внутримозговое кровоизлияние становится следствием амилоидной ангиопатии. Вопрос о тактике хирургического лечения при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях остается актуальным. Основаниями для рекомендации хирургического лечения являются высокая летальность и глубокая инвалидизация пациентов при выборе консервативной тактики.

Материалы и методы

В отделении нейрохирургии больницы скорой медицинской помощи в период 2002–2008 гг. оперировано 168 больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями различной этиологии. Из них мужчин 91, женщин 77. Проводили следующие оперативные методики:

1) декомпрессивная трепанация черепа с энцефалотомией и удалением гематомы;

2) пункционно­аспирационный метод в сочетании с локальным фибринолизом;

3) комбинированный метод (пункционное удаление жидкой части с открытым удалением плотного сгустка через небольшую кортикотомию);

4) удаление гематомы с последующим клипированием аневризмы.

Интраоперационный контроль удаления гематомы осуществляли с помощью ультразвукового сканирования мозга через трепанационный дефект аппаратом TOSHIBA с датчиками 4–7,5 Мгц. Локальный фибринолиз осуществляли по методике, описанной А.С. Сарибекяном и Л.Н. Поляковой (1998; 2003; 2005). Для фибринолиза применялся препарат проурокиназа (50 тыс. ед. при каждом введении). В послеоперационном периоде осуществляли нейромониторинг (оценка неврологической динамики, КТ головного мозга, измерение внутричерепного давления (ВЧД) с использованием аппарата фирмы AESCULAP и интравентрикулярных и эпидуральных датчиков ВЧД).

В раннем послеоперационном периоде проводилась нейропротективная терапия с использованием больших доз Церебролизина в сочетании с барокамерой и нейрореабилитационной восстановительной терапией, включающей ЛФК, массаж, кинезитерапию.

Результаты и их обсуждение

Для анализа послеоперационной летальности больные были разделены на группы по возрасту, по объему и локализации гематомы, по уровню угнетения сознания, по срокам хирургического вмешательства.

Наибольшая летальность наблюдалась в старших возрастных группах. Это связано с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Прогностически неблагоприятным признаком для успешного хирургического вмешательства являлся большой объем гематомы. Так, у больных с объемом гематомы более 60 см³ послеоперационная летальность превышала 50 %. При объемах гематомы более 150 см³ погибли все больные.

Высокие показатели летальности наблюдались у больных с угнетенным сознанием до уровня комы. При уровне сознания «кома II–III» летальность наблюдалась практически в 90 % случаев.

Показаниями к выбору хирургической тактики являлись нарастающий гипертензионно­дислокационный синдром, объем латерального или лобарного кровоизлияния более 50 см³, медиального — более 30 см³.

При внутримозговых кровоизлияниях применялись следующие методы хирургического лечения:

1) декомпрессивная трепанация черепа с расширенной кортикотомией и удалением гематомы — 63;

2) удаление гематомы с одномоментным клипированием аневризмы — 12 человек;

3) удаление артериовенозной мальформации — 3;

4) пункционно­аспирационный метод в сочетании с локальным фибринолизом — 74 пациента;

5) комбинированный метод — 16 больных.

По нашему мнению, показанием для проведения открытой операции (кортикотомии) является лобарное, субкортикальное гипертензивное кровоизлияние, так как поверхностное расположение гематомы позволяет произвести доступ с минимальными повреждениями коры. При медиальных, капсулярных гематомах предпочтение отдавалось пункционным методикам с использованием УЗ­навигации, так как расширенная кортикотомия с открытым удалением гематомы причиняла дополнительную травму подкорковым ядрам и внутренней капсуле.

Оперативное лечение проводилось через два фрезевых отверстия: одно для пункционной иглы или катетера, другое — для УЗ­контроля с использованием конвексного датчика диаметром 3 см и частотой 4 Мгц. Место для пункции выбиралось через функционально интактные области (лобная, теменно­затылочная), УЗИ позволяло контролировать положение пункционной иглы, катетера по отношению к желудочковой системе, внутренней капсуле, а также наблюдать динамику уменьшения объема гематомы при одномоментном аспирационном удалении. Для УЗ интраоперационного мониторинга мы предлагаем точки, расположенные на пересечении вертикальных и горизонтальных линий схемы Кранлейна, к которой мы добавили среднюю вертикальную линию, проходящую через наружный слуховой проход. Для каждой области головного мозга нами предложены семь наиболее оптимальных точек для УЗ­сканирования. Универсальными точками для формирования акустического окна при первичном исследовании без предварительных данных КТ, МРТ, по нашему мнению, являются точки 2, 6. Из данных окон при изменении угла сканирования возможна визуализация как супра­, так и субтенториальных структур головного мозга с целью решения вопроса об оптимальном доступе к заинтересованной области. Это особенно актуально при внутримозговом кровоизлиянии. При формировании УЗ­окна нами применялся дугообразный разрез таким образом, чтобы края раны находились от расширенного трефинационного отверстия на 3 см. Выбор такого доступа объясняется тем, что в послеоперационном периоде УЗ­мониторинг проводился в отдалении от послеоперационного шва, что значительно снижало риск гнойно­воспалительных осложнений. Нами осуществлялись исследования через трепанационное окно диаметром не более 35 мм, поскольку диаметр сканирующей головки используемого датчика составлял 30 мм. Операция заканчивалась пластикой дефекта черепа аутокостью по стандартной методике, либо при необходимости послеоперационного УЗ­мониторинга костный лоскут консервировался в формалине или помещался в подкожную клетчатку передней брюшной стенки для отсроченной краниопластики. По нашему мнению, наиболее оптимальным было положение катетера в области заднего полюса гематомы. Тем самым после проведения локальной тромболитической терапии за короткий отрезок времени удавалось вывести практически весь объем лизированной крови, что, соответственно, ускоряло процессы восстановления утраченных неврологических функций и значительно уменьшало риск возникновения инфекционных осложнений, связанных с длительностью использования катетера. В группе оперированных больных, поступивших с уровнем сознания 9–13 баллов по шкале комы Глазго (что соответствует глубокому оглушению — сопору), использование вышеуказанной методики позволило снизить послеоперационную летальность на 19 % по сравнению с расширенной кортикотомией, а также значительно улучшить функциональный неврологический исход заболевания.

С пороками развития сосудов головного мозга в нашей клинике оперировано 38 человек. Из них с аневризмами бифуркации ВСА — 9 человек, передней соединительной артерии — 12 человек, бифуркации СМА — 14 человек, артериовенозной мальформацией рацемозного типа — 2 человека, кавернозного типа — 1 человек. 26 человек оперировано в остром периоде, 12 человек — в «холодном» периоде. В предоперационном периоде больным проводилась КТ с болюсным введением контраста, а также ангиографические исследования каротидной и вертебробазилярной систем в условиях республиканского кардиодиспансера и ГКБ № 6. При внутримозговых кровоизлияниях аневризматического генеза оперативное лечение проходило в 2 этапа — удаление внутримозговой гематомы, вентрикулостомия (по показаниям), клипирование аневризмы. При артериовенозной мальформации проводилась радикальная экстирпация образования с предварительным выключением афферентных сосудов. Применялись стандартные доступы — бифронтальный, субфронтальный, птериональный (транссильвиевый). В остром периоде кровоизлияния проводились комбинированные расширенные доступы с целью уменьшения тракции вещества головного мозга. В 10 случаях проводилась УЗ­ассистенция. Летальные исходы наблюдались в 6 случаях в группе оперированных больных в остром периоде. Причиной летального исхода был выраженный дислокационный синдром, обусловленный размером гематомы, вторичным цитотоксическим отеком головного мозга, прорывом крови в желудочковую систему.

В послеоперационном периоде проводилась терапия, направленная на борьбу с церебральным спазмом, отеком. С целью проведения нейропротективной терапии мы применяли Церебролизин как самый эффективный, по нашему опыту, нейротрофический препарат.

Обследовали 3 группы больных, оперированных по поводу гипертензивных кровоизлияний. Первая группа состояла из 31 больного, которым Церебролизин вводился внутривенно, вторая группа включала 28 больных, которым проводилось интракаротидное введение препарата. Третья группа (контрольная) включала 36 больных. В качестве плацебо с момента поступления назначали изотонический раствор NaCl по 120 мл внутривенно капельно с интервалом 12 ч в течение 5 суток. Критерием отбора больных явились объем гематомы, локализация, возраст, степень угнетения сознания, сроки оперативного лечения от момента кровоизлияния, отсутствие коронарной недостаточности или инфаркта миокарда в анамнезе. Объем кровоизлияний в группах составил 30–60 мл. Исследовались только латеральные гематомы, возраст больных составил от 44 до 62 лет. Угнетение предоперационного уровня сознания составляло не менее 10 баллов по ШКГ. Оперативное лечение проводилось в первые пять суток с момента кровоизлияния. Опираясь на публикации, убедительно демонстрирующие отсутствие побочных эффектов Церебролизина в отношении эпилептического синдрома, мы применяли Церебролизин в первые часы после операции. В первой группе Церебролизин вводился в концентрациях 10 мл/кг/сутки внутривенно с помощью дозатора в течение 5–6 часов на протяжении 10–15 суток. Во второй группе проводилось интракаротидное введение Церебролизина через катетер, установленный в височную артерию, болюсным методом из расчета 50 мл в сутки. Для оценки результатов лечения использовали Скандинавскую шкалу по следующим клиническим параметрам: уровень сознания, речевой контакт, движение глазных яблок, мимика, мышечная сила, тонус, движение в руке и кисти, мышечная сила в ноге и сгибание стопы, ориентация, ходьба. На 5­е и 20­е сутки заболевания отмечено преимущество интракаротидного введения Церебролизина (2­я группа) перед только внутривенным назначением (1­я группа): t = 2,12. Эффект лечения в 1­й и 2­й группах был достоверно выше, чем в контрольной (табл. 1).

Результаты мониторинга уровня сознания по шкале комы Глазго свидетельствовали о том, что при интракаротидном введении Церебролизина в отличие от внутривенного, а также от назначения плацебо имеет место отчетливый феномен «пробуждения», характеризующийся быстрым уменьшением угнетения сознания вскоре после интракаротидного введения Церебролизина (табл. 2).

Приведенные в табл. 2 данные отражают быстро прогрессирующее на протяжении 15 суток уменьшение выраженности угнетения сознания при интракаротидном введении Церебролизина — на 52,4 % по сравнению с исходным показателем. В 1­й группе больных прирост баллов составил только 23 %. При этом в 3­й группе (плацебо) регистрировалось углубление нарушений сознания на 13,1 % за 24 ч от начала лечения.

Выводы

1. Основным показанием к экстренному хирургическому вмешательству является клиническая картина и КТ­признаки нарастающего гипертензионно­дислокационного синдрома (объем латерального или лобарного кровоизлияния более 50 см³, медиального — более 30 см³).

2. При конвекситальном расположении гематомы предпочтение отдается удалению гематомы из традиционного трепанационного дефекта, тогда как при медиальных кровоизлияниях наиболее рациональным и менее безопасным является пункционно­аспирационный метод с применением локального фибринолиза.

3. Для удаления максимального объема гематомы пункционо­аспирационным методом предпочтительным положением иглы, катетера является задний полюс гематомы.

4. При внутримозговом кровоизлиянии аневризматического генеза в остром периоде оптимальными являются расширенные доступы с одномоментным удалением гематомы, клипированием аневризмы, установкой электронного датчика внутричерепного давления.

5. Использование УЗ­навигации позволяет контролировать положение катетера относительно функционально важных зон головного мозга (желудочковая система, подкорковые ядра, внутренняя капсула); динамику удаления внутримозговой гематомы как во время, так и после операции, что особенно актуально при нетранспортабельном состоянии в раннем послеоперационном периоде. Кроме этого, использование ультразвукового сканера в нейрохирургии открывает широкие возможности для решения важнейших лечебно­диагностических задач в стационарах нашей республики, не имеющих современной нейровизуализационной аппаратуры.

6. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществе интракаротидного введения Церебролизина перед только внутривенным его назначением. Интракаротидное введение Церебролизина не вызывает осложнений и побочных эффектов.