Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

В неврологической практике часто встречаются пациенты с жалобами на снижение памяти, повышенную физическую и эмоциональную утомляемость, частую смену настроения. Подобные состояния неврологи расценивают как астенический синдром, сопровождающий различные заболевания нервной системы.

По современным представлениям, астения — это состояние, ядром которого являются постоянные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, истощение после минимальных усилий в сочетании с не менее чем двумя из нижеперечисленных жалоб: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность [2, 6].

При астении выявляются эмоциональная лабильность, мотивационные и сексуальные расстройства, нарушения сна, снижение аппетита, памяти, внимания, гиперестезия (повышенная чувствительность). Астения значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к стойкой и выраженной дезадаптации. По этиологии астения делится на органическую и функциональную. Наиболее частые причины, вызывающие развитие органической формы астении, — инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические заболевания, нарушения функции желудочно­кишечного тракта (в том числе и гепатиты), а также патология иммунной системы. Функциональные астенические расстройства предполагают существование нарушений психической сферы: психические заболевания, проявляющиеся различными формами депрессии, реактивные и невротические состояния, дистимии, сезонно­аффективные расстройства [3, 8].

По современным данным, патофизиология астенического синдрома представляется следующим образом. Установлено, что к возникновению астении приводят состояния, требующие большого расхода энергии, в том числе и психогенного характера. Астения — своеобразный сигнал тревоги, свидетельствующий о нерациональном использовании энергетических ресурсов организма. Адаптивное поведение человека в ответ на любые стрессогенные воздействия регулируется ретикулярной формацией, которая в ряде случаев снижает свою активирующую функцию. В свою очередь, нарушается функционирование гипоталамо­гипофизарного комплекса, тесно связанного с ретикулярной формацией, что проявляется в виде снижения физической и психической активности, мотиваций, расстройств вегетативных и других функций. Таким образом, основной патогенетический механизм астении заключается в перегрузке активирующей ретикулярной формации, которая синхронизирует все аспекты поведения человека и управляет его энергетическими ресурсами [1, 7].

Астенический синдром всегда требует лечения независимо от его этиологии и стадии развития. Для терапии астенических расстройств используют различные препараты: ноотропы, адаптогены растительного происхождения, некоторые антидепрессанты и даже нейролептики. Однако стимулирующие свойства одних из перечисленных препаратов способны усиливать свойственную астении раздражительность, нарушения сна, вегетативные нарушения; седативные эффекты других усугубляют вялость и дневную сонливость [3]. Поэтому создание препарата со сбалансированным противоастеническим действием является важной медико­социальной задачей [5, 8].

Для лечения астенического синдрома на современном фармакологическом рынке представлено множество фармакологических препаратов. В последнее время все чаще начали появляться комбинированные препараты, сочетающие в себе молекулы двух или более действующих веществ, в результате чего достигается многоплановое действие на нервную систему. Одним из таких препаратов является препарат энтроп (пр­во «Олфа», Латвия). Это усовершенствованный аналог давно известного пирацетама: его синтезировали путем включения в молекулу пирацетама части молекулы ноофена. Именно такое сочетание обусловило мощный фармакологический эффект при высоком уровне безопасности [5, 6].

Энтроп отличается многообразием клинических проявлений. Он эффективно улучшает память, воздействуя на все фазы ее процесса — в то время как пирацетам улучшает лишь фазу запоминания. Кроме того, энтроп обладает мощным ноотропным действием, улучшает мозговое кровообращение, а также характеризуется антиастеническим и психостимулирующим действием [2, 4, 6].

Нейробиохимические механизмы реализации эффектов энтропа определяются прежде всего стимуляцией метаболических, биоэнергетических и пластических процессов в головном мозге, в т.ч. усилением синтеза белка и фосфолипидов, повышением скорости оборота информационных молекул, полимодальным влиянием на широкий диапазон синаптических систем — холинергическую, адренергическую, дофаминергическую, глутаматергическую и, главным образом, ГАМКергическую. Наиболее яркими клеточными эффектами энтропа являются: повышение уровня АТФ, активация аденилатциклазы, уменьшение активности Na⁺/К⁺­АТФазы, усиление активности синапсомальной фосфолипазы А, угнетение кортикального выброса пролина, усиление синтеза ядерной РНК в мозге, усиление утилизации глюкозы и др. [3].

Энтроп показан при лечении заболеваний, сопровождающихся нарушением процессов памяти и мышления различного происхождения: сосудистого, посттравматического, возрастного и др. Его рекомендуют принимать при состояниях, сопровождающихся астенией, повышенной утомляемостью либо частыми эмоциональными или физическими перегрузками.

В отделении реконструктивной ангионеврологии и нейрореабилитации ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины» проведено исследование группы больных получающих препарат энтроп. Целью исследования явилось определение эффективности действия препарата у больных с астеническим синдромом при некоторых неврологических заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние неврологического статуса исследуемой группы больных с последующим динамическим наблюдением (контрольные точки — 30­е и 60­е сутки).

2. Изучить изменения биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ в начале приема препарата больными, находящимися на стационарном лечении с указанной патологией, и по истечении 30 и 60 дней приема.

3. Исследовать изменения пре­ и интрацеребральной гемодинамики у больных исследуемой группы по данным транскраниальной допплерографии.

4. Оценить состояние памяти и внимания исследуемых больных под воздействием энтропа с помощью психологического тестирования.

5. Обработать полученные результаты статистически, проанализировать, представить в виде печатной работы.

6. Оценить наличие/отсутствие побочных эффектов у больных, принимающих препарат энтроп.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 2 группы больных. Исследуемая группа состояла из 30 человек (12 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 23 до 67 лет, у которых в структуре заболевания был астеноневротический синдром. Группу сравнения составили 30 больных (9 мужчин и 21 женщина) с астенией в возрасте от 27 до 58 лет, в лечение которых не был включен препарат энтроп. Неврологическими заболеваниями, которыми страдали пациенты исследуемой группы, являлись:

— острая черепно­мозговая травма с сотрясением головного мозга в стадии начала восстановления — 8 человек;

— рассеянный склероз в стадии начала компенсации — 12 человек;

— дисциркуляторная энцефалопатия 1–2­й ст. атеросклеротического и гипертонического генеза в стадии субкомпенсации — 10 человек.

Больные в отделение поступали планово по направлению невролога консультативного приема. У всех больных оценивался неврологический статус в начале исследования, и проводилось динамическое наблюдение на протяжении всего периода исследования. В обеих группах проведены инструментальные исследования:

— ЭЭГ (Меdicor 16, Венгрия);

— ультразвуковая сонография сосудов шеи и внутримозговых сосудов (аппарат Aplio XG фирмы Toshiba);

— МРТ­исследование головного мозга (аппарат Panorama МРТ 0,23 фирмы Рhilips).

Психологическое тестирование включало осмотр психотерапевта с тестированием состояния пациентов по шкалам: шкала астении MFI­20 (данная шкала является субъективным инструментом и состоит из 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник SF­36 (русская версия) — шкала общей оценки состояния здоровья, состоящий из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей (физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье). Опрос проводился в двух временных точках: непосредственно перед началом лечения и по истечении 30 дней с момента начала приема препарата.

Лабораторное исследование крови больных включало определение стандартных показателей.

Критериями исключения были наличие тяжелой эндокринной патологии, сердечно­сосудистой патологии, патологии дыхательной системы, эпилепсии, применение дополнительной ноотропной терапии.

Полученные результаты обработаны статистически в программной среде Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение исследования

Наиболее часто предъявляемыми были жалобы диcмнестического характера, головная боль, шаткость, чувство дурноты, повышенная утомляемость, сонливость днем, диссомния. Отмечено нарушение концентрации внимания и в эмоциональной сфере.

Неврологический статус больных обеих групп соответствовал тем нозологическим формам, которые диагностированы у каждого конкретного больного. У больных с рассеянным склерозом преобладали вестибуло­атактический синдром, симптоматика поражения проводящих путей, изменение поверхностной и снижение вибрационной чувствительности. У больных с черепно­мозговой травмой (ЧМТ) преобладали симптоматика ликворо­сосудистой дисциркуляции, функциональное повышение сухожильных рефлексов, наличие горизонтального нистагма, легкая вестибулопатия, выявлялись нестойкие аксиальные, патологические знаки. Начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии проявлялись легкими глазодвигательными нарушениями, начальным мнестическим снижением, при 2­й стадии заболевания выявлено повышение сухожильных рефлексов.

Исследование мозгового кровотока выявило изменение линейной скорости кровотока (ЛСК) по внутримозговым сосудам при начальном исследовании у больных обеих групп. В группах больных, перенесших ЧМТ с сотрясением головного мозга, регистрировался повышенный индекс периферического сопротивления (RI) 0,80 ± 0,07. ЛСК в этой группе больных в средней мозговой артерии (СМА) была ускорена до 123,0 ± 4,3 см/с, передней (ПМА) — до 83,0 ± 7,5 см/с, задней (ЗМА) — до 47,8 ± 4,3 см/с. Регистрировалась перегрузка венозного оттока в поперечном и кавернозном синусах. У больных, страдающих рассеянным склерозом, отмечено незначительное снижение ЛСК в СМА до 77,0 ± 3,3 см/с, в ПМА — до 58,0 ± 4,2 см/с, в ЗМА — до 32,0 ± 2,3 см/с, индекс RI был в пределах нормальных значений — 0,68 ± 0,06. Также зафиксировано у 8 человек артериовенозное шунтирование в бассейне ЗМА. В группе больных дисциркуляторной энцефалопатией выявлены изменения в структуре сосудистой стенки в виде утолщения комплекса интима­медиа. ЛСК во всех исследуемых артериях была снижена на 30–40 %, у 7 больных регистрировался застой венозной крови в поперечных, кавернозных синусах, у 2 больных перегружено венозное позвоночное сплетение.

Электроэнцефалографическое исследование во всех группах больных выявило неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга. В группе больных, перенесших мозговую травму, регистрировались изменения фоновой ЭЭГ в виде наличия патологических волн дельта­диапазона, снижения амплитуды альфа­волны, единичных остроконечных волн во всех отведениях. Гипервентиляция увеличивала количество и нарастание амплитуды остроконечных волн. Ритмическая фотостимуляция выявляла усвоение навязываемого ритма с частотой 6, 10, 12, 14 Гц. Эти изменения косвенно свидетельствовали о наличии внутричерепной гипертензии и дисфункции вегетативных отделов ствола мозга. В группе больных рассеянным склерозом выявлены изменения в виде преобладания волн тета­ и дельта­диапазона при фоновом исследовании преимущественно в лобно­теменных отведениях с 2 сторон, зарегистрировано отсутствие зональных различий. Гипервентиляция выявляла нарастание количества тета­ и дельта­волн. Ритмическая фотостимуляция выявляла усвоение навязываемого ритма в пределах 4, 6, 12 Гц. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью обусловлены изменениями мозгового кровотока и представлены групповыми остроконечными волнами умеренной частоты и высокой амплитуды более 100 мкв. У 5 больных этой группы зафиксированы очаговые изменения в теменно­височной области в виде дельта­активности амплитудой 75 ± 3 мкв. Гипервентиляция уменьшала количество остроконечных волн, после 3­минутной гипервентиляции снижалась амплитуда волн до 80,0 ± 5,2 мкв. Ритмическая фотостимуляция не выявляла усвоения навязываемого ритма.

МРТ головного мозга в режиме ангиографии у больных с ЧМТ очаговой патологии не выявила, зафиксировано расширение желудочковой системы головного мозга. На МР­ангиограммах у 3 больных выявлена гипоплазия одной из позвоночных артерий (расценено как диагностическая находка). У больных с рассеянным склерозом выявлены множественные мелкие очаги демиелинизации, перивентрикулярной локализации. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией выявлены начальные атрофические изменения в виде расширения субарахноидальных пространств, сглаженности борозд больших полушарий мозга, у 5 человек выявлены единичные мелкие очаги сосудистого генеза. На МР­ангиограммах выявлено снижение интенсивности сигнала от внутримозговых артерий.

 Психологическое тестирование включало исследование пациентов по шкалам и тестам. Исследование в группе больных, перенесших ЧМТ, оценка по шкале МFI­20 составляла 14,2 ± 1,5 балла, по шкале HADS общий балл составил 12,75 ± 0,15. Согласно опроснику SF­36, у этой подгруппы больных общий балл составил 96,3 ± 2,7. По подшкалам боли (4,44 ± 0,31 балла), социального (6,78 ± 0,24 балла) и эмоционального (4,67 ± 0,41 балла) функционирования было умеренное изменение, по оценке общего здоровья (22,64 ± 0,53 балла) — легкое изменение, по подшкалам жизнеспособности (22,72 ± 0,25 балла) и психического здоровья (28,81 ± 0,67 балла) отклонений не было. У больных, страдающих рассеянным склерозом, оценка по шкале МFI­20 составляла 16,20 ± 0,85 балла, по шкале HADS общий балл составил 18,75 ± 0,15. Согласно опроснику SF­36, у этой подгруппы больных общий балл составил 87,3 ± 5,7. По подшкалам общего здоровья (18,64 ± 0,23 балла), социального (4,78 ± 0,24 балла) и эмоционального (3,67 ± 0,47 балла) функционирования выявлено умеренное изменение, по оценке боли (2,44 ± 0,31 балла) и психического здоровья (26,42 ± 0,47 балла) — легкое изменение, по подшкалам жизнеспособности (23,64 ± 0,45 балла) отклонений не было. В группе больных, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), согласно шкале МFI­20, по подшкале общей астении — 12,42 ± 0,85 балла, по шкале HADS общий балл — 15,75 ± 0,15. По опроснику SF­36 у этих больных общий балл составил 85,3 ± 2,7. По подшкалам общего здоровья (18,64 ± 0,23 балла), социального (4,78 ± 0,24 балла) и эмоционального (3,67 ± 0,47 балла) функционирования выявлено умеренное изменение, по оценке боли (2,44 ± 0,31 балла) и психического здоровья (26,42 ± 0,47 балла) — легкое изменение, по подшкалам жизнеспособности (23,64 ± 0,45 балла) отклонений не было (табл. 1).

Психологическое тестирование показало сопоставимость исследуемой группы и группы сравнения по степени выраженности астенических проявлений.

Все больные исследуемой группы получали комплексную терапию, включающую энтроп по 100 мг 2 раза в сутки в течение 60 дней. Больные группы сравнения получали комплексную терапию без включения препарата энтроп.

Данные контрольного психологического тестирования выявили следующие изменения. В группе больных, перенесших ЧМТ, по шкале МFI­20 общий балл составлял 4,2 ± 1,5, по шкале HADS — 6,75 ± 0,15. По опроснику SF­36 у этой группы больных общий балл составил 95,3 ± 0,7. По подшкалам боли (4,44 ± 0,31 балла), социального (6,78 ± 0,24 балла) и эмоционального (4,67 ± 0,41 балла) функционирования было умеренное изменение, по оценке общего здоровья (22,64 ± 0,53 балла) — легкое изменение. Подшкалы жизнеспособности (22,72 ± 0,25 балла) и психического здоровья (28,81 ± 0,67 балла) оставались на прежнем уровне. Больные, страдающие рассеянным склерозом, имели следующие результаты: по шкале МFI­20 было 6,20 ± 0,25 балла, по шкале HADS общий балл составил 8,75 ± 0,15. Согласно опроснику SF­36, у этой подгруппы больных получено 95,30 ± 0,37 балла. По подшкалам общего здоровья (18,64 ± 0,23 балла), социального (4,78 ± 0,24 балла) и эмоционального (4,67 ± 0,47 балла) функционирования показатели характеризовали улучшение состояния, по оценке боли показатели восстановились в пределах 1,44 ± 0,31 балла. Показатели психического здоровья (26,42 ± 0,47 балла) сохранялись на уровне легких изменений, по подшкалам жизнеспособности (27,64 ± 0,25 балла) отклонений не было.

У больных, страдающих ДЭ 1–2 ст., согласно шкале МFI­20, по подшкале общей астении было 4,42 ± 0,85 балла, по шкале HADS общий балл составил 7,43 ± 0,15. По опроснику SF­36 у этих больных общий балл увеличился до 94,3 ± 2,7. По подшкалам общего здоровья (19,64 ± 0,15 балла), социального (5,48 ± 0,54 балла) и эмоционального (4,67 ± 0,47 балла) функционирования, по оценке боли (1,21 ± 0,11 балла) и психическому здоровью (26,42 ± 0,47 балла) — легкое изменение, по подшкалам жизнеспособности (25,64 ± 0,47 балла) отклонений не было (табл. 2).

Необходимо отметить, что все больные, принимающие энтроп, отметили начало регрессирования симптомов астении на 12–14­е сутки. Больные групп сравнения отметили начало регрессирования симптомов астении на 16–18­е сутки. Однако достоверное улучшение состояния больных отмечено на 6–7­й неделе приема препарата энтроп. Побочных явлений при приеме препарата пациенты не отмечали.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что проявления астении при различных заболеваниях нервной системы имеют различные особенности течения, согласно подшкалам опросника SF­36.

По данным исследования, в исследуемой группе наблюдался более выраженный эффект и симптомы астении начали регрессировать в более ранние сроки. Однако полученные результаты не достоверны.

Выводы

1. Энтроп — комбинированный препарат, состоящий из молекулы пирацетама с включением части молекулы ноофена, разработанный для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением процессов памяти и мышления различного происхождения. Клинический опыт его применения показал эффективность при различных органических заболеваниях: рассеянном склерозе, дисциркуляторной энцефалопатии (гипертонической и атеросклеротической), ЧМТ с сотрясением головного мозга.

2. Применение комплексного препарата энтроп, производимого фирмой «Олфа» (Латвия), для лечения астении при различных неврологических болезнях позволяет уменьшить степень ее выраженности, что способствует лучшему восстановлению нарушенных неврологических функций.

3. При использовании препарата энтроп в суточной дозе 200 мг отмечена его хорошая переносимость с отсутствием выраженных побочных реакций.