Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (327) 2010 (тематический номер)

Клиническая значимость всех составляющих метаболического синдрома (МС) заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз. Кроме того, распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию следующим образом: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI в., охватывающей индустриально развитые страны. Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %» [1, 2].

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что очень быстро растет число пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11 % — старше 80 лет. В докладе «Старение и здоровье человека» ( Men ageing and health , ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте > 65 лет. По данным различных авторов, доля лиц с МС в возрасте старше 60 лет составляет 42–43,5 %.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей МС, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. Распространенность повышенного артериального давления (АД) у больных МС составляет 30,5 %, и в подавляющем большинстве (90 %) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [3]. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц целью профилактических и лечебных мероприятий является не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня ее качества.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт.ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст. Повышенное САД при ИСАГ — уже установленный фактор риска развития всех сердечно-сосудистых осложнений (ишемической болезни сердца — ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от ССЗ [4, 5].

Этиопатогенез ИСАГ

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в т.ч. в сосудах, хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фрамингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения АД [6].

Они заключаются в следующем:
— повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
— плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
— повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
— снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
— относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что, в свою очередь, связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к повышению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы, и наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ [7].

В основе патогенеза ИСАГ при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагается, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена [8].

Как известно, инсулин является прямым вазодилататором и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии (рис. 1) [9].

Стимуляция активности симпатической нервной системы. Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кр оме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров ( J . R . Ortlepp , J . Breuer и соавт., 2002). В результате происходит нарастание ИР и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Одним из ведущих компонентов развития АГ при МС является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангио­тензина II и инсулина, который после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS -1 и IRS -2. Далее молекулы IRS активируют PI 3- K , через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI 3- K — сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинозависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина ( ras , raf , ME К, MARK ), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина (транспорт глюкозы в клетки) и усиливает атерогенное действие инсулина [10].

Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.

Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий-, калий-, кальцийзависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает содержание калия, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.

Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.

Гиперлептинемия. В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов, страдающих ожирением [11].

Эндотелиальная дисфункция. В настоящее время установлено, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в т.ч. продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг [12, 13]. У больных МС в условиях ИР и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействия, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F 2).

Роль ИР в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие — к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя, в свою очередь, запускает развитие всех составляющих МС (рис. 2) [14].

Особенности клинической картины ИСАГ

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеют ряд особенностей:
— Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск.

— АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление — маркер биологического возраста артерии и по определению является основной характеристикой ИСАГ.

— Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику, вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие МС).

— При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления.

Во многих наблюдениях отмечается высокая сольчувствительность АД [16].

— Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в популяции молодых пациентов, однако выявление АГ в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий.

— Кроме перечисленных особенностей течения АГ, у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Тактика обследования больных ИСАГ

Обследование больных ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных АГ [17]. Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов МС (табл. 1), комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных: во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках в положениях сидя, стоя и лежа; постуральные изменения АД регистрируют после 1–3 минут пребывания пациента в положении стоя.

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста.

Псевдогипертензия. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен псевдогипертензии, феномен Ослера).

Изолированная «офисная» гипертензия (так называемая гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 часа находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10 % в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых пациентов с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно «невинным» с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД [17] .

Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала — период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт.ст. Аускультативный провал наблюдается на фоне высокого САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт.ст. и спускать его очень медленно.

В настоящее время основным объективным методом оценки уровня АД является его суточное мониторирование (СМАД). Анализ результатов СМАД позволяет определенным образом характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, величину и скорость утреннего подъема АД, которые являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений. И наконец, данная методика позволяет изучить действие различных антигипертензивных препаратов на все эти показатели во времени [18, 19].

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей [20], которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

— Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста.

— Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным — от 75 до 85 %), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников non - dippers является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, по­скольку частота осложнений именно на фоне ночной АГ приближается к 100 %.

— Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных АГ пожилого возраста они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД — чрезмерному его снижению во время сна. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т.е. степенью ночного снижения АД > 20 %, или over - dippers ) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторных ишемических атак, инсультов), так и «немых» повреждений головного мозга, в т.ч. лакунарных инфарктов.

— У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным J . Carmona и соавт., при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 часов до подъема пациента и 3 часов после) у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение ИСАГ у пожилых пациентов с МС

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов к дозированной физической активности. Кроме того, важной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно с учетом оценки степени риска ССЗ должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с МС, не должен оказывать отрицательного воздействия на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (повышение реабсорбции натрия, повышенную сольчувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатической гипотензии.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR — Systolic Hypertension in Europe trial (Европейское исследование плацебо против блокатора кальциевых каналов, ингибитора ангиотензинпревращаюшего фермента — ИАПФ), MRC — Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, b -адреноблокатора и плацебо), SHEP — Systolic Hypertension in the Eldery Program (лечение ИСАГ тиазидным диуретиком, при необходимости добавлялся b -адреноблокатор), STOP - Hypertension 2 — Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивали влияние диуретиков, b -адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных АГ) [4]. Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков, ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в лечении пожилых пациентов с АГ.

В настоящее время средством первого выбора для лечения ИСАГ у пожилых больных являются диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, обладающих высоким соотношением «эффективность/безопасность», что спо­собствует повышению приверженности пациентов к лечению.

Второй группой препаратов, рекомендованной пациентам с ИСАГ, являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Способность пролонгированных блокаторов кальциевых каналов снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и улучшать качество жизни больных продемонстрирована в исследованиях SYST - EUR , SYST CHINA , ELSA , STONE , STOP - Hypertension 2 и др. [4]. Блокада активности РААС составляет важную часть комплексной антигипертензивной те­ра­пии пожилого гипертоника. Как уже отмечалось, для больных пожилого возраста характерна полиморбидность. Пациенты имеют не только повышенный уровень АД, но часто и патологию суставов, нарушения липидного обмена, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет и неалкогольную жировую болезнь печени. При выборе препарата большое значение имеет наличие последней патологии.

В данных клинических ситуациях привлекает применение ИАПФ, минимально метаболизируюшихся печенью, в частности лизиноприла. Надежный контроль гемодинамики поддерживается однократным приемом лизиноприла. Препарат не требует превращения в активный метаболит в печени, а также практически не связывается с белками плазмы. Все эти свойства обусловлены высокой гидрофильностью лизиноприла. В настоящее время в арсенале врача имеется неплохой выбор генерических препаратов лизиноприла. Одним из первых на российском рынке появился Диротон ® компании «Гедеон Рихтер», применяемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлоротиазидом — Ко-Диротон ® . В зависимости от клинического профиля пациента применение этих лекарственных форм часто служит основой многокомпонентной антигипертензивной терапии пожилого больного АГ с проявлениями МС. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обмена, повышает чувствительность тканей к инсулину.

Таким образом, лечение лиц пожилого возраста с ИСАГ и МС — это искусство, и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.