Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (327) 2010 (тематический номер)

Установлено, что в когорте больных с документированной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) менее 35 % риск возникновения фатальных сердечных аритмий особенно высок и колеблется в пределах 35–85 % ( Pitt   B ., Zannad   F ., Remme   W . J ., Cody   R ., Castaigne   A ., Perez   A ., Palensky   J ., Wittes   J ., 1999; Pitt   B ., Remme   W ., Zannad   F ., Neaton   J ., Martinez   F ., Roniker   B ., Bittman   R ., Hurley   S ., Kleiman   J ., Gatlin   M ., 2003). Причем внезапная смерть является основной причиной возникновения смертельного исхода у пациентов с мягкой и умеренной сердечной недостаточностью (СН), тогда как в когорте лиц с более тяжелой дисфункцией ЛЖ неблагоприятные исходы чаще связаны с прогрессированием СН ( Flather   M . D ., Yusuf   S ., Kober   L ., Pfeffer   M ., Hall   A ., Murray   G ., Torp - Pedersen   C ., Ball   S ., Pogue   J ., Moye   L ., Braunwald   E ., 2000; Bristow   M . R ., 2000). Так, в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) MERIT - HF было показано, что 64 % пациентов со II функциональным классом (ФК) NYHA ( New York Heart Association ) сердечной недостаточности погибают вследствие фатальных аритмий ( The MERIT - HF study group , 1999). В противоположность этому среди больных с III и IV ФК СН частота внезапной сердечной смерти составляет 59 и 33 % соответственно. Необходимо отметить, что в этой популяции пациентов прогрессирование СН расценивалось как основная причина реализации смертельного исхода только в 12 и 26 % случаев. В связи с этим использование имплантируемых устройств (дефибриллятор-кардиовертер (ДКВ), ресинхронизатор), способствующих редукции частоты возникновения потенциально фатальных аритмий в селективных когортах больных с мягкой и умеренной СН, выглядит достаточно привлекательно ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B . et al ., 2005; Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S . et al ., 1996; Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J . et al ., 2002). Однако большинство рандомизированных клинических исследований, по­священных оценке эффективности имплантируемых устройств, были проведены с привлечением пациентов с III – IV ФК СН, для которых потенциальная польза стратегий, направленных на редукцию частоты внезапной сердечной смерти, в несколько раз меньше, чем для больных с мягкой и умеренной СН ( Linde   C ., Leclercq   C ., Rex   S ., Garrigue   S ., Lavergne   T ., Cazeau   S ., McKenna   W ., Fitzgerald   M ., Deharo   J . C ., Alonso   C ., Walker   S ., Braunschweig   F ., Bailleul   C ., Daubert   J . C ., 2002). Вместе с тем основные выводы, полученные в ходе подобных РКИ и адресованные в основном больным с тяжелой СН, ассоциированной с ФВ ЛЖ менее 35 % и удлинением комплекса свыше 120–150 мс, выглядели оптимистично, что явилось основанием для последующего их распространения на всю возможную популяцию больных с СН, удовлетворяющую техническим условиям функционирования имплантируемых устройств ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000). Тем не менее действующие клинические рекомендации, посвященные использованию имплантируемых устройств, как ресинхронизирующую терапию (РТ), так и ее комбинации с дефибриллятором-кардиовертером, настаивают на том, что идеальными кандидатами для подобной терапии являются пациенты с умеренной и тяжелой СН, с ФВ менее 35 %, удлинением комплекса QRS более 120 мс и сохраненным синусовым ритмом при условии, что они уже получают оптимальную рекомендованную медикаментозную терапию без перспектив улучшения величины ФК СН (класс доказательности I А) ( Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., ACC / AHA / HRS 2008). Однако энтузиасты вышеуказанных методов лечения не останавливались на достигнутом и настойчиво предпринимали усилия по получению доказательств благоприятного влияния РТ и ДКВ на клинический статус и выживаемость в когортах больных с менее тяжелой СН ( Abraham   W . T ., Fisher   W . G ., Smith   A . L . et al ., 2002; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005). Исследователи обращали внимание на возможность существенной реверсии симптомов СН, повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни и преодоления рефрактерности к ряду лекарственных средств, рутинно используемых в лечении пациентов с СН, что достигалось преимущественно за счет уменьшения степени интервентрикулярной диссинхронии и повышения тотальной контрактильности ЛЖ ( Swedberg   K ., Cleland   J ., Dargie   H . et al ., 2005; Hunt   S . A ., Abraham   W . T ., Chin   M . H . et al ., 2005; Cazeau   S ., Leclercq   C ., Lavergne   T . et al ., 2001; Auricchio   A ., Stellbrink   C ., Sack   S . et al ., 2002; Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J . et al ., 2004).

Необходимо отметить, что попытки широкого внедрения имплантируемых устройств, в основном дефибрилляторов-кардиовертеров и кардиостимуляторов, функционирующих в режимах моно- и бивентрикулярного пейсинга ( pacing ), с одной стороны, привели к увеличению продолжительности жизни пациентов, а с другой, негативно отразились на вероятности возникновения впервые выявленной СН, а также случаях ее прогрессирования ( Goldenberg   I ., Moss   A . J ., Hall   W . J . et al ., 2006). К тому же ресинхронизирующая терапия с сопутствующим проведением бивентрикулярной кардиостимуляции рассматривается наряду с фармакологическими методами лечения как один из наиболее эффективных способов, направленных на снижение частоты госпитализаций в когорте больных с документированной манифестной систолической (ФВ менее 35 %) СН III – IV ФК NYHA , ассоциированной с увеличением продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс ( Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J . et al ., 2004; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005; Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., 2008). Настоящий обзор посвящен обсуждению места и роли РТ и ДКВ в программах лечения пациентов с асимптомной и манифестной СН.

Результаты применения ресинхронизирующей терапии и дефибрилляторов-кардиовертеров у пациентов с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью

Широкому внедрению в клиническую практику РТ предшествовали достижения технического характера в этой области, преимущественно связанные с появлением технологии сверхстимуляции ЛЖ, внедрением технологии атриобивентрикулярной дефибрилляции и полностью независимой стимуляции левого и правого (ПЖ) желудочков с созданием так называемых вентрикулярных каналов ( ventricular channels ), а также отработкой методики катетеризации коронарного синуса. За последние 10 лет успешность процедуры РТ во многих специально спланированных испытаниях уже превысила показатель в 90 % ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005; Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., 2008).

В целом возможности выбора имплантируемых устройств за последнее время чрезвычайно расширились, что послужило основанием для более корректного их использования применительно к специфическим требованиям часто не всегда однозначной клинической ситуации.

Результаты предшествующих исследований показали, что у пациентов с умеренной и тяжелой СН ресинхронизирующая терапия способна оказывать благоприятное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда, способствовать некоторой реверсии процессов ремоделирования ЛЖ ( Linde   C ., Abraham   W . T ., Gold   M . R ., St .  John Sutton   M ., Ghio   S ., Daubert   C ., 2008). При этом специально спланированные РКИ продемонстрировали не только редукцию частоты госпитализации у пациентов с тяжелой СН при использовании РТ, но и возможность значительного снижения риска возникновения общей и внезапной смерти, включая те случаи, когда РТ не применялась в сочетании с имплантацией ДКВ ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). В последующем оказалось, что процедура РТ является эффективной и в финансовом отношении, несмотря на относительно высокую стоимость самого устройства ( Feldman   A . M ., de Lissovoy   G ., Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., De Marco   T ., Kass   D . A ., Boehmer   J ., Singh   S ., Whellan   D . J ., Carson   P ., Boscoe   A ., Baker   T . M ., Gunderman   M . R ., 2005; Calvert   M . J ., Freemantle   N ., Yao   G ., Cleland   J . G ., Billingham   L ., Daubert   J . C ., Bryan   S ., 2005).

Вместе с тем сочетанное применение ресинхронизирующей процедуры и имплантируемых дефибрилляторов-кардиовертеров дает больше преимуществ перед изолированным использованием каждого из них в плане выживаемости у пациентов с III – IV ФК СН, ассоциированной со сниженной ФВ ЛЖ и удлинением комплекса QRS на ЭКГ более 130 мс. В последующем оказалось, что аналогичный благоприятный эффект в отношении твердых клинических конечных точек может быть достигнут и в когорте больных с мягкой и асимптомной СН. Так, в испытании MADIT - CRT ( Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ) продемонстрировано, что профилактический эффект РТ существенно уступает ее комбинации с ДКВ по способности редуцировать риск наступления смертельного исхода, а также общей частоты нефатальных событий, ассоциированных с прогрессированием СН, у пациентов с СН I – II ФК, ФВ менее 30 % и QRS более 130 мс ( Moss   A . J ., Brown   M . W ., Cannom   D . S . et al ., 2005).

Ресинхронизирующая терапия и имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры у пациентов с асимптомной и мягкой манифестной сердечной недостаточностью

Статистическая мощность указанных испытаний не всегда носила достаточно высокий характер. В недавно завершенном 4,5-годичном исследовании Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S . (2009) предприняли попытку проанализировать результаты влияния РТ и имплантируемого ДКВ в монотерапии и в комбинации на твердые клинические конечные точки (общая смертность, нефатальные события, ассоциированные с СН) у 1820 пациентов с I–II ФК СН, развившейся вследствие ишемической или неишемической кардиопатии (ФВ менее 30 %, QRS более 130 мс). Все пациенты были рандомизированы в отношении 3 : 2 в группы РТ + ДКВ (n = 1089) или РТ ( n  = 731).

Согласно анализу полученных данных, через 2,4 года наблюдения частота возникновения комбинированной первичной твердой конечной точки в группе больных, получавших РТ + ДКВ, составила 17,2 %; у пациентов, в лечении которых использовалась только РТ, этот показатель оказался равным 25,3 % (снижение относительного риска = 34 %, отношение шансов (ОШ) = 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,52–0,84; p  = 0,001). При этом не было получено доказательств существования различий в эффективности процедуры РТ + ДКВ у пациентов с СН ишемической и неишемической природы. Авторы пришли к заключению о том, что длительная РТ в монотерапии и в сочетании с имплантируемым ДКВ хорошо переносится и сопровождается редукцией конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, а также увеличением его ФВ. В то же время каких-либо достоверных различий в величине общей смертности между двумя исследуемыми группами получить не удалось, тогда как комбинированная терапия имела серьезные преимущества перед РТ в отношении редукции частоты встречаемости клинических событий, непосредственно связанных с прогрессированием СН (риск снижения = 41 %). Исследователи отметили существование фактически сопоставимой величины ежегодной частоты наступления смертельного исхода (по 3 % соответственно) в каждой из групп наблюдения. Таким образом, несмотря на 8% разницу в величине абсолютного риска возникновения композитной первичной конечной точки в двух группах пациентов, обе стратегии лечения не оказали существенного влияния на выживаемость больных с мягкой и умеренной СН.

Преимущества и недостатки атриобивентрикулярной кардиостимуляции и имплантации дефибриллятора- кардиовертера

Несмотря на то что внезапная сердечная смерть у пациентов с мягкой и умеренной СН рассматривается как одна из основных причин неблагоприятных клинических исходов, среди кандидатов для проведения РТ более половины всех случаев смерти были непосредственно связаны с иными кардиоваскулярными событиями ( Cazeau   S ., Leclercq   C ., Lavergne   T . et al ., 2001; Linde   C ., Leclercq   C ., Rex   S . et al ., 2002; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). Эти сведения послужили основанием для формирования представления о перспективности использования РТ в комбинации с имплантацией ДКВ. Вместе с тем, несмотря на то что вентрикулярные тахиаритмии действительно являются наиболее частой причиной возникновения внезапной сердечной смерти, ДКВ не способны предотвращать манифестацию других потенциально фатальных клинических исходов, таких как асистолия и электромеханическая диссоциация. В связи с этим вопрос о выборе типа имплантируемого устройства (РТ, ДКВ или РТ + ДКВ) видится особенно актуальным. Последний прежде всего зависит от характера программ профилактики (первичная или вторичная), а также наличия гемодинамически нестабильных форм нарушения ритма сердца. В проведенных ранее РКИ, посвященных вторичной профилактике фатальных аритмий с помощью имплантируемых ДКВ ( AVID , CASH и CIDS ), удалось продемонстрировать 20–30% снижение показателя общей смертности и 33–59% редукцию величины аритмической смерти ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000; Kuck   K . H ., Cappato   R ., Siebels   J ., Ruppel   R ., 2000; The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators , 1997). На основании полученных данных исследователи пришли к заключению о том, что все пациенты, отобранные для проведения процедуры РТ, кроме того должны быть подвергнуты имплантации ДКВ, а реальные доказательства такого подхода впервые были представлены после завершения РКИ MIRACLE - ICD ( Young   J . B ., Abraham   W . T ., Smith   A . L ., Leon   A . R ., Lieberman   R ., Wilkoff   B ., Canby   R . C ., Schroeder   J . S ., Liem   L . B ., Hall   S ., Wheelan   K ., 2003) (табл. 1). В то же время процедура ДКВ может иметь различную эффективность в отношении снижения риска возникновения аритмической смерти у пациентов с ишемической и неишемической этиологией дисфункции миокарда. Так, в ходе РКИ MADIT I , MUSTT и MADIT II была подтверждена способность имплантируемого ДКВ увеличивать выживаемость пациентов, перенесших инфаркт миокарда ( Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Klein   H ., Levine   J . H ., Saksena   S ., Waldo   A . L ., Wilber   D ., Brown   M . W ., Heo   M ., 1996; Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000; Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J ., Klein   H ., Wilber   D . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Brown   M . W ., Andrews   M . L ., 2002). Необходимо отметить, что в РКИ MADIT I и MUSTT принимали участие больные с ФВ ЛЖ < 35 % и < 40 % соответственно с документированной неустойчивой ( non - sustained ) формой вентрикулярной тахиаритмии и индуцибельной вентрикулярной тахикардией ( Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000; Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Klein   H ., Levine   J . H ., Saksena   S ., Waldo   A . L ., Wilber   D ., Brown   M . W ., Heo   M ., 1996). В этой субпопуляции пациентов удалось достигнуть почти 75% снижения риска аритмической смерти и 55% редукции риска смерти от всех причин. В по­следующем результатами РКИ MADIT II была подтверждена высокая эффективность ДКВ у пациентов с ФВ ЛЖ менее 30 %, перенесших инфаркт миокарда, но без наличия прямых «аритмических» критериев для имплантации ДКВ ( Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J ., Klein   H ., Wilber   D . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Brown   M . W ., Andrews   M . L , 2002). Интересно, что в данном испытании большинство пациентов имели I или II ФК СН NYHA и получали лечение ИАПФ и бета-адреноблокаторами в 75 и 70 % случаев соответственно. По результатам РКИ, имплантация ДКВ способствует редукции общей смертности на 31 %, аритмической смерти — на 61 % к исходу второго года наблюдения. Исследователи пришли к выводу о том, что благоприятный эффект ДКВ был выше у пациентов с расширением комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс. В этой когорте больных редукция 2-годичной общей смертности достигла 63 %. Вместе с тем исследователи обратили внимание на тот факт, что, несмотря на полученные благоприятные результаты в отношении редукции риска внезапной сердечной смерти, в группе больных с имплантированным ДКВ наблюдалось некоторое повышение частоты смертельных исходов, непосредственно не связанных с кардиоваскулярными причинами, хотя эти различия между обследованными пациентами с ДКВ и без такового не достигли статистической разницы ( p  = 0,32). Необходимо также подчерк­нуть, что наиболее мощный профилактический эффект ДКВ отмечался в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с ФВ ЛЖ менее 25 %, что в принципе совпадает с данными, полученными в ходе более ранних РКИ ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000; Kuck   K . H ., Cappato   R ., Siebels   J ., Ruppel   R ., 2000; The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators , 1997; Young   J . B ., Abraham   W . T ., Smith   A . L ., Leon   A . R ., Lieberman   R ., Wilkoff   B ., Canby   R . C ., Schroeder J . S ., Liem   L . B ., Hall   S ., Wheelan   K ., 2003; Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000). В дальнейшем, в ходе специально спланированного РКИ DINAMIT , не было получено сведений, подтверждающих благоприятное влияние ДКВ в отношении величины общей смерти в когорте больных с перенесенным в пределах 40 суток инфарктом миокарда ( Hohnloser   S . H ., Kuck   K . H ., Dorian   P ., Roberts   R . S ., Hampton   J . R ., Hatala   R ., Fain   E ., Gent   M ., Connolly   S . J ., 2004).

Несколько обескураживающими выглядели результаты использования ДКВ у пациентов с СН неишемической этиологии, поскольку в завершенных испытаниях CAT и AMIOVIRT не было установлено благоприятное влияние ДКВ на выживаемость у пациентов этой категории ( Bansch   D ., Antz   M ., Boczor   S ., Volkmer   M ., Tebbenjohanns   J ., Seidl   K ., Block   M ., Gietzen   F ., Berger   J ., Kuck   K . H ., 2002; Strickberger   S . A ., Hummel   J . D ., Bartlett   T . G ., Frumin   H . I ., Schuger   C . D ., Beau   S . L ., Bitar   C ., Morady   F ., 2003). В последующем при проведении испытания DEFINITE обнаружилось, что имплантация ДКВ была способна оказывать статистически значимое влияние на частоту смертельного исхода вследствие возникновения фатальных аритмий только у пациентов с тяжелой СН, тогда как у больных с мягкой и умеренной дисфункцией ЛЖ достоверного влияния на выживаемость получить не удалось. Авторы испытания обращали внимание на необходимость осторожной и сдержанной интерпретации данных РКИ не только по причине формирования статистических различий между группами на границе статистической достоверности, но и вследствие того, что вывод об улучшении выживаемости в когорте лиц с тяжелой дисфункцией СН при имплантации ДКВ был сделан только после проведения p ost - hoc анализа ( Kadish   A ., Dyer   A ., Daubert   J . P ., Quigg   R ., Estes   N . A ., Anderson   K . P ., Calkins   H ., Hoch   D ., Goldberger   J ., Shalaby   A ., Sanders   W . E ., Schaechter   A ., Levine   J . H ., 2004).

Широкая дискуссия вокруг перспективности применения ДКВ у пациентов с СН, развившейся вследствие неишемических причин, развернулась после публикации результатов РКИ SCD - HeFT ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B ., Poole   J . E ., Packer   D . L ., Boineau   R ., Domanski   M ., Troutman   C ., Anderson   J ., Johnson   G ., McNulty   S . E ., Clapp - Channing   N ., Davidson - Ray   L . D ., Fraulo   E . S ., Fishbein   D . P ., Luceri   R . M ., Ip   J . H ., 2005). В этом испытании приняли участие более 2500 пациентов (средний возраст 60 лет) с ишемической и неишемической кардиопатией, имеющих II – III ФК СН NYHA и ФВ ЛЖ < 35 % (средняя ФВ ЛЖ = 25 %), развившейся следствие ишемических и неишемических причин ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B ., Poole   J . E ., Packer   D . L ., Boineau   R ., Domanski   M ., Troutman   C ., Anderson   J ., Johnson   G ., McNulty   S . E ., Clapp - Channing   N ., Davidson - Ray   L . D ., Fraulo   E . S ., Fishbein   D . P ., Luceri   R . M ., Ip   J . H ., 2005). Почти 96 % всех пациентов, включенных в исследование, получали ИАПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), 70 % — бета-адреноблокаторы, около 20 % — спиронолактон и более 80 % — петлевые диуретики в индивидуально подобранных дозах. Все отобранные больные были рандомизированы в три группы в зависимости от вида терапии: плацебо, амиодарон в скорректированной по отношению к массе тела дозе или имплантированный ДКВ. Период наблюдения составил 5 лет. Согласно анализу полученных результатов, ежегодная смертность в группе пациентов, получавших амиодарон, составила 7 %. Авторы испытания обратили внимание на одинаковую величину 5-летней смертности в группах плацебо и амиодарона (35 и 35 % соответственно). Напротив, в группе больных с имплантированным ДКВ показатель смертности за аналогичный период был на 23 % ниже и соответственно на 7 % ниже оказалась величина абсолютного риска наступления смертельного исхода. При этом на эффективность ДКВ не оказывала влияния этиологическая принадлежность СН, тогда как более выраженный профилактический эффект был отмечен в когортах пациентов с умеренной и тяжелой дисфункцией ЛЖ. Таким образом, имплантация ДКВ оказалась более действенным методом предотвращения наступления смертельного исхода в угрожаемых когортах пациентов с СН, чем до сих пор рекомендованные способы редукции риска аритмической смерти, включая амиодарон. Причем реализация феномена «ускальзывания» антиаритмического эффекта последнего на протяжении 5 лет наблюдения явилась для исследователей неприятным сюрпризом. В целом SCD - HeFT стало первым исследованием, доказавшим перспективность применения ДКВ у пациентов с СН независимо от ее этиологии. В последующем близкие данные были получены в ходе РКИ COMPANION ( Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J ., Krueger   S ., Kass   D . A ., De Marco   T ., Carson   P ., DiCarlo   L ., DeMets   D ., White   B . G ., DeVries   D . W ., Feldman   A . M ., 2004). В этом испытании приняли участие 1520 пациентов (средний возраст 67 лет), являющихся кандидатами для проведения РТ в соответствии с общепринятыми критериями. В качестве последних учитывались СН III (87 %) и IV ФК NYHA , ФВ ЛЖ < 35 % (средняя ФВ ЛЖ = 20 %), увеличение продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс (средняя продолжительность QRS = 160 мс) при интервале PR , превышающем 150 мс. Все пациенты с СН получали стандартную терапию с применением ИАПФ или АРА (90 % случаев), бета-адреноблокаторов (70 %), спиронолактона (около 55 %) в оптимальных дозах и были госпитализированы вследствие прогрессирования СН на протяжении 12 месяцев до рандомизации. Ишемическая кардиомиопатия была верифицирована у 55 % пациентов, полная блокада левой ножки пучка Гиса — у 70 % больных, включенных в исследование. Все пациенты были рандомизированы на три группы в отношении 1 : 2 : 2 в зависимости от вида стратегии лечения: медикаментозная терапия, ее комбинация с РТ или совместное применение фармакологического вмешательства на фоне РТ + имплантированный ДКВ.

Анализ полученных данных показал, что использование РТ независимо от дополнительного применения ДКВ приводит к существенной 20% редукции первичной конечной точки: комбинированного показателя смертности от всех причин и госпитализации. При этом частота возникновения смертельного исхода или повторной госпитализации вследствие кардиоваскулярных событий или СН в группах больных, получавших РТ, регрессировала по сравнению с изолированным фармакологическим вмешательством более чем на 30 и 35 % соответственно. Вместе с тем частота возникновения вторичной конечной точки (показатель общей смертности) оказалась достоверно ниже (на 36 %) только в когорте больных, подвергаемах комбинированному лечению с применением РТ и ДКВ по сравнению с медикаментозной стратегией лечения. Напротив, в группе лиц, получавших РТ, регрессирование этого показателя не достигло порога статистической разницы, хотя и составило 24 % по сравнению с изолированной медикаментозной стратегией лечения ( p  = 0,06). Таким образом, РКИ COMPANION продемонстрировало существование реальных преимуществ комбинации РТ и ДКВ перед изолированным использованием РТ и медикаментозного лечения. Необходимо отметить, что это испытание не было заранее спланировано как проект сопоставления РТ с РТ + ДКВ, поэтому к интерпретации результатов РКИ COMPANION необходимо подходить достаточно осторожно.

Результаты последующего исследования CARE - HF смогли несколько прояснить сложившуюся ситуацию вокруг перспективности комбинированного использования РТ + ДКВ. Оказалось, что через 29 месяцев наблюдения в когорте больных, подвергаемых РТ, первичная комбинированная твердая конечная точка (частота общей смертности и повторной госпитализации от кардио­васкулярных причин) встречалась на 37 % ( p  < 0,001) реже, чем в группе фармакологического вмешательства, что ассоциировалось с существенной (на 36 %; p  < 0,002) редукцией риска общей смертности у пациентов с РТ ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2005). Авторы исследования отметили, что частота возникновения внезапной сердечной смерти в обеих группах пациентов к исходу 29-го месяца лечения была сопоставима и составляла по 35 % соответственно. Пролонгирование периода наблюдения за пациентами, участвовавшими в испытании CARE - HF , до 37 месяцев позволило подтвердить способность РТ к редукции общей смертности (на 40 %; p  < 0,0001), смерти вследствие прогрессирования СН (на 45 %; p  = 0,003), а также частоты внезапной сердечной смерти (на 46 %; p  = 0,005). Таким образом, полученные в ходе испытаний SCD - HeFT , COMPANION и CARE - HF сведения позволили существенным образом расширить диапазон клинического применения РТ и ДКВ в направлении программ первичной профилактики внезапной сердечной смерти. Так , по данным Ypenburg C., van Erven L., Bleeker G.B. et al. (2006), в Нидерландах на протяжении 18 месяцев устройства РТ + ДКВ были имплантированы в 35 % случаев с целью реализации программы первичной превенции и только у 21 % больных в качестве вторичных профилактических мероприятий. Вместе с тем одним из нерешенных вопросов применения комбинации «РТ + ДКВ» остается влияние возраста реципиентов на успешность проведения процедуры в целом. Так, в большинстве исследований принимали участие больные в возрасте 60–65 лет, тогда как основная группа пациентов, требующих имплантации РТ и/или ДКВ, гораздо старше (более 75 лет). Не исключено, что коморбидные состояния пациентов пожилого и старческого возраста могут оказывать самостоятельное влияние не только на эффективность РТ и ДКВ, но и на безопасность этих процедур. Так, в РКИ MADIT II не было получено доказательств благоприятного влияния РТ на выживаемость у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 35 мл/мин/1,73 м 2 ( Goldenberg   I ., Moss   A . J ., McNitt   S ., Zareba   W ., Andrews   M . L ., Hall   W . J ., Greenberg   H ., Case   R . B ., 2006). Таким образом, еще одним условием для успешной имплантации и эффективной работы устройства РТ или ДКВ является так называемое состояние приемлемого ( acceptable ) здоровья, позволяющее осуще ствлять процедуру имплантации с минимальным риском. Полагают, что для молодых пациентов наиболее оптимальным решением будет проведение имплантации РТ + ДКВ независимо от этиологической принадлежности СН, тогда как для пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной коморбидной составляющей, скорее всего, выбор устройства будет ограничен именно РТ ( Yu   C . M ., Wang   L ., Chau   E ., Chan   R . H ., Kong   S . L ., Tang   M . O ., Christensen   J ., Stadler   R . W ., Lau   C . P ., 2005). Кроме того, многие исследователи не считают вопрос о первичном выборе устройства (РТ или РТ + ДКВ) праздным и с экономической точки зрения, поскольку стоимость РТ + ДКВ широко варьирует и в среднем превышает таковую для РТ в 3–5 раз ( Yao   G ., Freemantle   N ., Clavert   M ., Bryan   S ., Daubert   J . C ., Cleland   J ., 2007). Следовательно, отбор кандидатов для проведения РТ или РТ + ДКВ с учетом существующих показаний и противопоказаний остается достаточно субъективным и зависящим от многих причин, часто непосредственно не связанных с тяжестью состояния пациентов (возможность обучения больного и членов его семьи, стоимость устройства, доступность госпитального этапа лечения и наличие квалифицированного персонала) ( Adamson   P . B ., Smith   A . L ., Abraham   W . T ., Kleckner   K . J ., Stadler   R . W ., Shih   A ., Rhodes   M . M ., 2004; Fantoni   C ., Raffa   S ., Regoli   F ., Giraldi   F ., La Rovere   M . T ., Prentice   J ., Pastori   F ., Fratini   S ., Salerno - Uriarte   J . A ., Klein   H . U ., Auricchio   A ., 2005).

Независимая вентрикулярная стимуляция с формированием лево- и правожелудочкового каналов

Одним из относительно новых методов осуществления РТ является проведение независимой предсерд­но-вентрикулярной стимуляции в режиме формирования лево- и правожелудочкового каналов. Подобная процедура основана на возможности селективной программируемой стимуляции ЛЖ и ПЖ с осуществлением контроля над их ФВ, что способствует с технической точки зрения снижению частоты формирования прогрессирующей дисфункции миокарда, связанной с режимом стимуляции. Новые устройства обладают способностью к модуляции межвентрикулярной задержки проведения и последовательности активации ЛЖ или ПЖ сердца, а также отличаются чрезвычайно низкой частотой сопутствующей стимуляции диафрагмы. Первые пилотные исследования новых устройств показали их высокую эффективность в отношении повышения ФВ ЛЖ и ПЖ, а также реверсии тяжести митральной регургитации по сравнению с традиционной вентрикулярной стимуляцией ( Sogaard   P ., Egeblad   H ., Pedersen   A . K ., Kim   W . Y ., Kristensen   B . O ., Hansen   P . S ., Mortensen   P . T ., 2002; Bordachar   P ., Lafitte   S ., Reuter   S ., Sanders   P ., Jais   P ., Haissaguerre   M ., Roudaut   R ., Garrigue   S ., Clementy   J ., 2004). Однако в некоторых наблюдениях, таких как РКИ RHYTHM ICD II , не было доказано позитивного влияния новых режимов стимуляции по сравнению с традиционными в плане повышения тотальной гемодинамической производительности ЛЖ ( Boriani   G ., Muller   C . P ., Seidl   K . H ., Grove   R ., Vogt   J ., Danschel   W ., Schuchert   A ., Djiane   P ., Biffi   M ., Becker   T ., Bailleul   C ., Trappe   H . J ., 2006). Таким образом, можно заключить, что для решения вопроса о перспективности широкого внедрения подобных устройств требуются специально спланированные широкомасштабные РКИ.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на продолжающиеся дебаты вокруг перспектив использования ресинхронизирующих устройств с возможностью осуществления кардиостимуляции или дефибрилляции, частота их имплантации прогрессивно возрастает из года в год. Причем это происходит и в популяции пациентов старших возрастных групп, хотя возраст больных и наличие коморбидных состояний часто рассматриваются как одни из наиболее весомых факторов риска этой процедуры. Существующие к настоящему времени данные доказательной медицины, основанные на наблюдении за 1600 пациентами на протяжении не менее 3 лет, со статистической мощностью 90 % свидетельствуют о 3,8% снижении абсолютного риска наступления смертельного исхода от всех причин ( all - cause mortality ) при использовании РТ, ассоциированной с одновременным имплантированием ДКВ по сравнению с РТ на фоне кардиостимуляции с уровнем статистической мощности более 90 % ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). При этом полагают, что будущее принадлежит устройствам, позволяющим осуществлять процедуру раздельного программирования для ЛЖ и ПЖ с целью оптимизирования индивидуальной межвентрикулярной диссинхронии. Кроме того, новый класс ресинхронизаторов позволяет проводить изолированную стимуляцию ЛЖ без сопутствующей стимуляции предсердий, что может быть расценено как серьезная альтернатива фиксированной РТ + кардиостимуляция у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Все это позволит рассматривать РТ не только как процедуру ожидания трансплантации сердца, но и как вполне самостоятельный вид терапии СН, позволяющий оказывать благоприятное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов.