Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (327) 2010 (тематический номер)

Хворі на цукровий діабет (ЦД) є найуразливішою групою щодо розвитку інфаркту міокарда (ІМ). Тому сьогодні до лікарів звертається велика кількість хворих не тільки на ішемічну хворобу серця (ІХС) і цукровий діабет, але й ті, які вже перенесли інфаркт міокарда на тлі цукрового діабету. Відомо, що однією з причин смерті хворих після ІМ поряд із порушеннями ритму та реінфарктом є пізнє ремоделювання лівого шлуночка та розвиток серцевої недостатності (СН). В англомовній літературі застосовується термін «ішемічна кардіоміопатія», що включає серцеву недостатність внаслідок ішемічної хвороби серця з фракцією викиду менше 35 %. Цей термін охоплює дуже тяжку групу хворих, але якщо ці хворі страждають від цукрового діабету, то не тільки спостереження, а й лікування потребує чималих зусиль та особливого підходу.

Як запобігти розвитку постінфарктної ішемічної кардіоміопатії у хворого на цукровий діабет?

Згідно з рекомендаціями ESC та EASD, слід ретельно оцінювати стан хворого на ЦД після гострого коронарного синдрому (ГКС) [1]. Хворі на гострий ІМ і ЦД отримують таку ж тромболітичну терапію, як і пацієнти без ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості А).

При першій можливості хворим на ЦД і гострий коронарний синдром рекомендовано проведення ангіографії і реваскуляризаційних процедур (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В).

Реваскуляризаційні процедури рекомендовано проводити шляхом аортокоронарного шунтування (АКШ) або черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики (ЧТКА). При виборі методу лікування в хворих на ЦД слід віддавати перевагу АКШ перед ЧТКА (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості А).

Таким пацієнтам при здійсненні АКШ рекомендується встановлювати множинні артеріальні шунти (клас рекомендацій I, рівень доказовості С).

При проведенні ЧТКА у хворих на ЦД слід використовувати інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa (клас рекомендацій I, рівень доказовості В).

Для здійснення ЧТКА зі стентуванням рекомендують використовувати drug-eluting-стенти (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В).

Механічна реперфузія шляхом первинної ЧТКА вважається реваскуляризаційною процедурою вибору в хворих на ЦД із гострим ІМ (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).

У рекомендаціях підтверджено, що використання b -блокаторів зменшує смертність у хворих на ЦД і гострий коронарний синдром (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Аспірин призначають за однаковими показаннями і у тому ж дозуванні як хворим на ЦД, так і пацієнтам без нього (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Можливе застосування клопідогрелю на додаток до аспірину в пацієнтів із ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Додаткове призначення інгібіторів АПФ зменшує ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД і серцево-судинну патологію (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). Хворим на ЦД і гострий ІМ слід забезпечити суворий глікемічний контроль, якого можна досягти при різних терапевтичних підходах (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В).

Як лікувати хворого після інфаркту міокарда з цукровим діабетом для запобігання розвитку ішемічної кардіоміопатії?

Сьогодні в лікуванні хворих на ІХС та ЦД ми використовуємо Рекомендації ESC/EASD 2007 р., до яких занесені такі медикаментозні засоби: складовими прогнозу є клінічні дані з урахуванням функціонального класу (ФК) за класифікацією NYHA, переносимість фізичних навантажень, величини гемодинамічних, біохімічних, гормональних та імунологічних показників.

Усі ці рекомендації підтверджуються Рекомендаціями ESC із серцевої недостатності [2]. Слід відзначити, що після опублікування результатів дослідження HEAAL у жовтні 2009 р., в якому застосування великих доз лосартану (до 150 мг/доб) сприяло виживанню хворих на тяжку СН, лосартан був також занесений до Рекомендацій з лікування СН AHA та Росії [3].

Підсумовуючи спільні рекомендації ESC і EASD, підкреслимо, що інгібітори АПФ рекомендовані як терапія першої лінії у хворих на ЦД з ознаками (або навіть без них) СН для зменшення вираженості дисфункції лівого шлуночка (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II при серцевій недостатності засвідчує аналогічну порівняно з інгібіторами АПФ ефективність і тому рекомендується як альтернатива або додаткове лікування інгібіторами АПФ (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Препарати b -блокаторів метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол рекомендуються як терапія першої лінії у хворих на ЦД із серцевою недостатністю (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Сечогінні засоби, зокрема петльові, важливі для симптоматичного лікування хворих на ЦД і серцеву недостатність із набряковим синдромом (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). При тяжкій серцевій недостатності у хворих на ЦД антагоністи альдостерону можуть доповнювати терапію інгібіторами АПФ, b -блокаторами та діуретиками (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С).

Які з''явилися нові рекомендації щодо лікування хворих на ішемічну кардіоміопатію (фракція викиду ≤ 35 %)?

У Рекомендаціях з діагностики та ведення хворих на серцеву недостатність (оновлені 2009 р.) АССF/AHA введено нові положення для цієї групи хворих [4]:

1. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор рекомендований для первинної профілактики раптової серцевої смерті як мінімум протягом 40 діб від розвитку ІМ, а в разі сприятливого прогнозу — протягом одного року в хворих із фракцією викиду (ФВ) ≤ 35 % (клас рекомендацій I, рівень доказовості А, як у рекомендаціях acc/aha/hrs для лікування аритмій).

2. Кардіальну ресинхронізуючу терапію з імплантацією карді­овертера-дефібрилятора або без такої за відсутності протипоказань мають отримувати хворі з ФВ < 35 %, синусовим ритмом і ІІІ функціональним класом (ФК) за NYHA або IV ФК у амбулаторних хворих, в яких при рекомендованій терапії спостерігається кардіальна дисинхронія (тривалість QRS ≥ 0,12 с) (клас рекомендацій IIа, рівень доказовості B).

3. Кардіальну ресинхронізуючу терапію треба проводити в хворих із ФВ ≤ 35%, ІІІ ФК за NYHA або IV ФК в амбулаторних хворих, в яких проводиться оптимальна терапія і часто стимуляція шлуночків (клас рекомендацій IIа, рівень доказовості C).

Як запобігти раптовій серцевій смерті в хворих на постінфарктну ішемічну кардіоміопатію?

Обов''язковим вважається призначення хворим на ЦД при супутній фібриляції передсердь (ФП) препаратів ацетилсаліцилової кислоти та антикоагулянтів з метою запобігання ішемічному інсульту (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). За відсутності протипоказань хворим на ЦД із наявністю ФП та іншими факторами ризику тромбоемболічних ускладнень показано здійснення постійної пероральної терапії непрямими антикоагулянтами в дозі, що забезпечує досягнення цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ 2–3) (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Наявність діабетичних мікроангіопатій (особливо нефропатії) вважається індикатором підвищеного ризику раптової смерті в хворих на ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Ще раз підкреслюється значення глікемічного конт­ролю навіть на стадії предіабету з метою профілактики порушень, що спричинюють раптову смерть.

Яка мета в лікуванні хворих на ЦД після інфаркту міокарда?

Артеріальний тиск < 130/80 мм рт. ст., а при нирковій патології з протеїнурією понад 1 г/добу — < 125/75 мм рт.ст.

Глікозильований гемоглобін (НbA 1c ) < 6,5 %, глікемія (визначена у венозній плазмі) натще < 6,0 ммоль/л, постпрандіальна — 7,5–9,0 ммоль/л при ЦД 1-го типу і < 7,5 ммоль/л при ЦД 2-го типу.

Ліпідний профіль: загальний холестерин < 4,5 моль/л, холестерин ЛПНЩ ≤ 1,8 ммоль/л, холестерин ЛПВЩ: у чоловіків > 1,0 ммоль/л, у жінок > 1,2 ммоль/л.

Тригліцериди < 1,7 ммоль/л.

Припинення куріння.

Регулярна фізична активність > 30–45 хв/добу.

Індекс маси тіла < 25 кг/м 2 , об''єм талії у чоловіків < 94 см, у жінок < 80 см.

Як лікувати хворого після інфаркту міокарда з фракцією викиду < 35 %?

1. Інгібітори АПФ рекомендовані як препарати першої лінії для хворих на ЦД зі зниженням функції лівого шлуночка, симптомами серцевої недостатності та без таких (клас рекомендацій I , рівень доказовості С).

2. Блокатори рецепторів ангіотензину II обумовлюють подібні ефекти порівняно з інгібіторами АПФ і можуть бути використані як альтернатива або додаток до інгібіторів АПФ (клас рекомендацій I , рівень доказовості С).

3. b -блокатори (метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол) рекомендовані як препарати першої лінії при ЦД та СН (клас рекомендацій I , рівень доказовості С) [5–7].

4. Діуретики, у тому числі деякі петльові, є необхідними для симптоматичного лікування хворих на ЦД із затримкою рідини, що є наслідком СН (клас рекомендацій II а, рівень доказовості С).

5. Антагоністи альдостерону рекомендовано додавати до лікування інгібіторами АПФ, b -блокаторами, діуретиками в хворих після інфаркту міокарда, а також у випадку тяжкої СН (клас рекомендацій II а, рівень доказовості В).

6. Ацетилсаліцилова кислота . Контроль стану епітелію шлунка (клас рекомендацій I, рівень доказовості С).

За наявності ФП — варфарин (МНВ 2–3).