Газета «Новости медицины и фармации» 15(335) 2010

При ноцицептивных болевых синдромах целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Относительно недавно в Украине зарегистрирован новый высокоселективный НПВП с сильным обезболивающим эффектом эторикоксиб (Аркоксия). Препарат показал эффективность в лечении острых (первичная дисменорея, подагрический артрит, боль, связанная со стоматологическими операциями) и хронических (остеоартроз, ревматоидный артрит, хроническая боль в спине) болевых синдромов. Минимальная дозировка препарата Аркоксия 60 мг сопоставима с максимальной дозировкой диклофенака 150 мг.

Ниже приведены данные рандомизированных контролируемых исследований по эффективности и безопасности Аркоксии для лечения болевых синдромов. Роль простогландинов, образующихся под действием ЦОГ­2 в центральной и периферической нервной системе в ответ на тканевое повреждение, объясняет целесообразность применения Аркоксии при острой боли. На моделях острой боли препарат Аркоксия показал хорошую эффективность как при многократном, так и при однократном приеме. Наиболее интересными представляются результаты исследования эффективности Аркоксии при распространенных хронических скелетно­мышечных болевых синдромах.

Остеоартроз

Остеоартроз — вторая по частоте после ишемической болезни сердца причина нетрудоспособности у мужчин старше 50 лет. Это полиэтиологическое хроническое заболевание суставов с поражением всех его структур — суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц. Остеоартроз является результатом нарушения нормального равновесия процессов деградации и регенерации хондроцитов суставного хряща, внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются коленные, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей, позвоночник. Наибольшее значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, которое является основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. Ведущий клинический симптом при остеоартрозе — боль, которая усиливается при физической активности и ослабевает в покое. Характерный признак — крепитация при движениях. Нередко присоединяется увеличение объема сустава за счет отека околосуставных тканей, остеофитов, реже — при развитии синовита.

Лечение остеоартроза включает снижение массы тела (специальные диеты), укрепление мышц (дозированные физические упражнения), физиотерапевтические процедуры, прием простых анальгетиков и НПВП, хондропротекторов и др. В руководстве EULAR по лечению остеоартроза НПВП рекомендуются в качестве основной альтернативы парацетамолу. Cреди множества препаратов класса НПВП селективным ингибиторам ЦОГ­2 отводится особая роль при лечении пациентов, имеющих повышенный риск нежелательных явлений со стороны ЖКТ. При сравнительной оценке эффективности эторикоксиба с другими НПВП и плацебо для лечения остеоартроза показано, что эторикоксиб во всех проведенных исследованиях эффективнее плацебо и одинаков по эффективности с активными препаратами сравнения.

В проспективном рандомизированном двойном слепом параллельном контролируемом исследовании в течение 12 нед. сравнивали анальгетическую активность и переносимость эторикоксиба 60 мг 1 раз в сутки и напроксена 500 мг 2 раза в сутки у пациентов с остеоартрозом коленного или тазобедренного сустава. Эторикоксиб и напроксен были сопоставимы друг с другом и статистически достоверно превосходили плацебо по всем первичным и основным вторичным конечным точкам (p < 0,001 для всех сравнений с плацебо). Оба исследуемых препарата быстро начинали действовать на первичные конечные точки (изменения по шкале боли WOMAC). Статистически значимые различия между эторикоксибом и плацебо появились со 2­го дня исследования. Доля пациентов, прекративших терапию из­за неэффективности, была статистически достоверно выше в группе плацебо, чем в группах эторикоксиба и напроксена (10,7 % по сравнению с 3,1 и 3,2 % соответственно; p < 0,028). Эторикоксиб и напроксен были сопоставимы друг с другом и статистически достоверно превосходили плацебо по уменьшению боли в ночное время и скованности при пробуждении (p = 0,009 для эторикоксиба). Оба вида активной терапии в течение 12­недельного исследования хорошо переносились.

В двух рандомизированых двойных слепых параллельных исследованиях с одинаковым дизайном, проведенных в 80 центрах (19 стран), определяли эффективность и безопасность эторикоксиба 60 мг 1 раз в сутки и напроксена 500 мг 2 раза в сутки у пациентов с остеоартрозом в течение 138 нед. терапии. Эторикоксиб и напроксен обладали сопоставимой эффективностью. Эффект терапии сохранялся в течение 138 нед. Оба препарата в целом хорошо переносились пациентами. Несмотря на то что в исследованиях не планировалась оценка относительного риска явлений со стороны ЖКТ и сердечно­сосудистых событий (ССС), результаты позволяют предположить, что эторикоксиб имеет более благоприятный профиль в отношении органов ЖКТ, в то время как при применении напроксена частота тромботических ССС ниже (различия статистически незна­чимы).

При сравнении эффективности эторикоксиба с золотым стандартом НПВП диклофенаком при лечении остеоартроза тазобедренного или коленного сустава в течение 6 нед. показано, что эторикоксиб 60 мг 1 раз в сутки был так же эффективен, как и диклофенак в дозе 50 мг 3 раза в сутки при использовании в течение 6 нед. Исследование проводилось за пределами США в 67 исследовательских центрах в 29 странах.
Всего в скрининг были включены 656 пациентов, 516 из которых были рандомизированы в группы эторикоксиба (n = 256; 60 мг 1 раз в сутки) и диклофенака натрия (n = 260; 50 мг 3 раза в сутки). Наиболее часто не включали в исследование из­за несоответствия критериям включения (n = 104), когда у пациентов (n = 36) не отмечалось достаточной выраженности рецидива болевого синдрома. На момент рандомизации пациенты обеих групп имели аналогичные демографические характеристики, параметры заболевания и исходные значения разных тестов. Приблизительно 80 % (n = 415) пациентов были женского пола, средний возраст всех пациентов составил 63 года, большинство из них (81 %) были представителями европеоидной расы. Основным суставом, пораженным ОА, был коленный (~ 77 %). Средняя длительность ОА у пациентов составила 7,5 года и варьировала от менее чем 1 года до 39 лет. Значимых различий исходных характеристик пациентов между группами лечения не выявлено. Приблизительно 92 % пациентов завершили период терапии длительностью 6 нед. Оценка потребления исследуемого препарата свидетельствовала о 94,7% комп­лайентности в группе эторикоксиба и 95,8% — в группе диклофенака.

В течение периода терапии длительностью 6 нед. как эторикоксиб, так и диклофенак обеспечивали выраженное уменьшение болевого синдрома, обусловленного ОА, по сравнению с регистрированным на момент рандомизации. Как показано на рис. 1, выраженность эффекта в виде уменьшения болевого синдрома, оцениваемого согласно соответствующей подшкале WOMAC, была сравнимой при использовании обоих препаратов. Максимальный лечебный эффект в обеих группах зарегистрирован во время визита, совершенного на 2­й неделе исследования, и поддерживался до конца периода наблюдения.

Таким образом, эффективность эторикоксиба при остеоартрозе сопоставима с эффективностью неселективных НПВП (в данном случае диклофенака натрия в максимальной суточной дозе), при этом эторикоксиб обеспечивает достоверное повышение частоты хороших и отличных ранних ответов по сравнению с диклофеноком в течение 1­го дня терапии (рис. 2).

Доказано, что обезболивающий эффект препарата Аркоксия наступает уже через 24 минуты и продолжается в течение 24 часов. Причина начала быстрого обезболивающего эффекта объясняется 100% биодоступностью эторикоксиба и его высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер (до 7 % от плазмы крови).

Согласно данным метаанализа 10 клинических исследований, опасные осложнения со стороны ЖКТ при приеме эторикоксиба развиваются в 2 раза реже, чем при применении традиционных НПВП. В то же время частота кардиоваскулярных осложнений при использовании эторикоксиба не выше, чем у традиционных НПВП.

Кроме эффективности и безопасности применения эторикоксиб обладает еще одним крайне важным для клинической практики свойством: он удобен в применении — достаточно однократного приема препарата в сутки, что увеличивает приверженность пациентов к терапии.

Хронические боли в спине

Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата; вертеброгенная боль), повреждением и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами.

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично­крестцовой области ее скелетно­мышечные причины выявляются у 85 % пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причиной боли у большинства пациентов (более 70 % случаев). В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает боль, связанную со скелетно­мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.). Выделение неспецифической боли в спине удобно и оправданно в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики. Хорошо известно, что вследствие особенностей строения и иннервации структур позвоночного столба установить точный источник боли в спине без специальных навыков (например, без невроортопедического обследования), а часто без применения инвазивных диагностических вмешательств невозможно. В то же время острая боль в спине является доброкачественным, обычно самоограничивающимся состоянием, при котором основными задачами лечения являются купирование болевого синдрома (прием НПВП, простых анальгетиков, миорелаксантов) и сохранение повсе­дневной активности. Поэтому направление пациента для обследования специалистом (неврологом, мануальным терапевтом и др.) и проведение диагностических блокад для выявления точного источника во всех случаях острой боли в спине не являются оправданными.

Во все клинические рекомендации по тактике ведения неспецифической боли в спине включают с высоким уровнем доказательности прием НПВП. Доказательств преимущества анальгетической активности одного НПВП перед другим нет. При длительном применении НПВП возрастает риск развития побочных явлений, в первую очередь желудочно­кишечных и кардиоваскулярных осложнений. Поэтому необходимо применять их недолго и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Длительность применения НПВП при хронической боли в спине в клинических рекомендациях четко не оговаривается.

Интересными представляются результаты сравнения эффективности эторикоксиба (Аркоксии) в дозе 60 мг/сут и диклофенака в дозе 150 мг/сут при лечении пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Лечение проводилось в течение 4 нед. Показано, что эторикоксиб в указанной дозе не уступает по эффективности золотому стандарту анальгетической терапии — диклофенаку в дозе 150 мг/сут. Применение эторикоксиба в течение 3 мес. приводило к статистически достоверному снижению интенсивности боли и уменьшению ограничения движений по сравнению с плацебо. В исследовании по сравнению эффективности эторикоксиба в дозе 60 и 90 мг/сут не выявлено преимуществ в эффективности большей дозы препарата в этой популяции пациентов.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное системное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово­подвздошных сочленений и позвоночника. Начало заболевания приходится на 2–3­е десятилетие жизни, мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин. Анкилозирующий спондилит связан с носительством HLA­B27, его распространенность — с распространенностью носительства указанного аллеля. Для анкилозирующего спондилита типично наличие боли в спине, особенно в поясничной области, области крестца и таза «воспалительного» характера, которая имеет ряд особенностей: отмечается у лиц моложе 40 лет, характеризуется постепенным началом, продолжительностью не менее 3 мес., утренней скованностью, уменьшением после упражнений или другой физической активности. Для других заболеваний, когда боль в позвоночнике вызвана не воспалительным его поражением, а механическим повреждением или дегенеративными процессами, указанный вид болей не характерен. Ранним проявлением анкилозирующего спондилита является сакроилеит. Первым симптомом обычно является постепенно нарастающая боль и скованность в пояснично­крестцовой области, ягодицах, грудной клетке. Со временем происходит распространение боли на грудной и шейный отделы позвоночника, формируется стойкое ограничение движений во всех его отделах. На поздних стадиях отмечается кифотическая деформация шейного и грудного отделов позвоночника («поза просителя»), связанная с окостенением связок позвоночника. У 25–35 % пациентов развивается артрит тазобедренных и плечевых суставов, часто уже в начале заболевания. Иногда отмечаются преимущественно общие симптомы: утомляемость, потеря аппетита, лихорадка, похудание, потливость по ночам. Самое частое внесуставное проявление анкилозирующего спондилита, которое может даже предшествовать поражению позвоночника, — острый иридоциклит. Он проявляется болью в глазу, светобоязнью и слезотечением. В ряде случаев развиваются аортит и амилоидоз. Более чем у половины пациентов отмечаются колит и илеит, которые обычно протекают асимптомно. У 5–10 % пациентов наблюдается развернутая картина неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Лабораторных тестов для диагностики анкилозирующего спондилита нет. Для диагностики анкилозирующего спондилита необходимы рентгенологические признаки сакроилеита в сочетании с хотя бы одним из трех остальных симптомов заболевания. Патогенез анкилозирующего спондилита изучен недостаточно. Несомненна дизиммунная природа заболевания. В лечении анкилозирующего спондилита и других воспалительных спондилоартритов революционные изменения произошли с начала применения ингибиторов фактора некроза опухолей a. Традиционный метод лечения спондилоартритов — применение НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность болей и скованности.

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании проведена оценка эффективности эторикоксиба для лечения анкилозирующего спондилита в течение 52 нед. в сравнении с напроксеном и плацебо. Цель исследования — оценить эффективность, безопасность и переносимость эторикоксиба в двух дозах (90 и 120 мг/сут) в течение 52 нед. у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Во время начальной плацебо­контролируемой фазы длительностью 6 нед. эторикоксиб 90 и 120 мг 1 раз в сутки был эффективнее плацебо. Напроксен 1000 мг/сут был также эффективнее плацебо. Во 2­й фазе длительностью 46 нед. с активным препаратом сравнения (напроксеном) эффективность эторикоксиба 90 и 120 мг 1 раз в сутки была выше, чем у напроксена 1000 мг/сут. Эффективность эторикоксиба 90 и 120 мг была одинаковой в течение всего исследования. Эторикоксиб в дозе 90 и 120 мг в течение 52 нед. был эффективен и в целом хорошо переносился при лечении анкилозирующего спондилита.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Относится к мультифакториальным аутоиммунным заболеваниям с генетической предрасположенностью и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Клинические проявления на ранней стадии заболевания обусловлены развитием синовитов, со временем постепенно присоединяются необратимые деструктивные изменения — эрозии и анкилозы, что ведет к деформациям и ограничению подвижности суставов. Нарушение функции суставов приводит к инвалидизации. Вначале наиболее подвержены воспалительному процессу мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные, плечевые суставы и суставы шейного отдела позвоночника. Поражение позвоночника при ревматоидном артрите обычно ограничено верхней частью шейного отдела, боль в поясничной области для данного состояния не характерна. Артрит межпозвоночных суставов верхних шейных позвонков может приводить к подвывиху срединного атлантоосевого сустава и редко — к компрессии спинного мозга.

Лечение ревматоидного артрита направлено на уменьшение симптомов суставного воспаления, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов. Принципиальную основу лечения ревматических заболеваний составляет системная фармакотерапия средствами, модулирующими течение основного заболевания. Но, несмотря на эффективное применение базисных средств, болевые ощущения не всегда подавляются в достаточной степени. Для симптоматической терапии ревматоидного артрита — уменьшения боли и воспаления в суставах — применяются НПВП. При ревматоидном артрите эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в сутки оказался эффективнее плацебо и напроксена в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Эффект эторикоксиба проявлялся быстро и сохранялся в течение 12 нед. исследования. При этом отмечена его хорошая переносимость. Представляются интересными данные по безопасности эторикоксиба (Аркоксии), полученные в международной долгосрочной программе исследований эторикоксиба в сравнении с диклофенаком у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long­term programme — MEDAL). Пациентов с ревматоидным артритом рандомизировали для лечения эторикоксибом (90 мг/сут) или диклофенаком (150 мг/сут). Пациенты с остеоартрозом получали эторикоксиб (60 или 90 мг/сут) или диклофенак (150 мг/сут). Исследование MEDAL продолжалось до тех пор, пока не было зарегистрировано как минимум 635 подтвержденных ССС, независимо от группы терапии. Анализ результатов исследования показал, что по частоте тромботических событий не было достоверных различий между пациентами, принимавшими диклофенак и эторикоксиб. Общая частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ была достоверно ниже в группе эторикоксиба преимущественно за счет снижения частоты неосложненных язвенных поражений ЖКТ. Частота отмены препарата из­за диспептических явлений была статистически достоверно ниже на фоне лечения эторикоксибом.

Подагра

Подагра — системное заболевание, развивающееся у лиц с повышением уровня мочевой кислоты, характеризуется отложением в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) и развивающимся в связи с этим воспалением. Это прогрессирующее заболевание, в начальной стадии которого острые атаки артрита чередуются с клинически неманифестными периодами. Со временем артрит приобретает хроническое течение с развитием тофусов и поражением почек (нефролитиаз, подагрическая нефропатия).

Для лечения острого подагрического приступа применяют НПВП, глюкокортикоиды и колхицин. Изучение эффективности и безопасности эторикоксиба (120 мг 1 раз в сутки) по сравнению с индометацином (50 мг 3 раза в сутки) при остром подагрическом артрите в рандомизированном контролируемом исследовании показало, что эторикоксиб и индометацин в указанных дозах были сопоставимы в отношении снижения интенсивности боли и других показателей эффективности терапии. Эторикоксиб в целом хорошо переносился, на фоне его приема частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и сердечно­сосудистой системы была ниже, чем при применении индометацина. Результаты по эффективности и преимущества эторикоксиба по безопасности, отмеченные во всей популяции пациентов исследования, были подтверждены отдельно для группы пациентов старше 50 лет.

Эторикоксиб (Аркоксия) — новый селективный НПВП с сильным обезболивающим эффектом, с быстрым началом действия и большой длительностью эффекта. может быть важным компонентом терапии острой и хронической ноцицептивной боли, особенно связанной с артропатическими болевыми синдромами.

Минимальная дозировка препарата Аркоксия 60 мг сопоставима с максимальной дозировкой диклофенака 150 мг. Доказано, что обезболивающий эффект препарата Аркоксия наступает уже через 24 минуты и продолжается в течение 24 часов.

Таким образом, препарат может быть важным компонентом терапии острой и хронической ноцицептивной боли, особенно связанной с артропатическими болевыми синдромами.

Впервые опубликовано в журнале «Consilium Medicum Ukraina», «Ревматология/Неврология», 2010, № 10