Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Видя такую массу врагов, готовых во всякую минуту ринуться на нас, невольно можно придти в ужас и почувствовать себя совершенно беспомощным, не могущим бороться с врагом, часто невидимым и, в силу этого, еще более опасным. Но опасность, в сущности, не так велика, если проникнуться той мыслью, что для того, чтобы победить врага, нужно знать его оружие, знать его образ жизни. Борьба с паразитами — это та же война, в ней тот победит, у кого есть лучшее оружие и кто знает слабые стороны врага. Во всяком случае не забудем, что человек, находящийся среди как бы мирной природы, окружен со всех сторон врагами, которые только и ждут благоприятного момента, чтобы напасть на него и затем жить за его счет, изнуряя его и вызывая тягостные и порой ведущие к смерти болезни. И человек всегда должен быть настороже, чтобы не сделаться их жертвой.
Профессор В.Л. Якимов,
Петроград, 1922 год

Среди гельминтозов, которые регистрируются в Украине, дирофиляриоз не занимает лидирующего места, однако в последние годы выявлена стойкая тенденция увеличения численности инфицированных дирофиляриями собак, кошек и, к сожалению, людей. Этому способствуют и природные катаклизмы, а именно потепление. Ведь дирофилярий регистрируется, как правило, в странах с теплым и влажным климатом [1, 7]. Одними из главных причин распространения болезни, которая до недавнего времени считалась тропической, является ввоз из­за границы породистых собак гладкошерстной породы, зараженных личинками дирофилярий, ухудшение ветеринарного обслуживания собак и кошек, появление большого количества бродячих животных [2]. Впервые подкожный дирофиляриоз у человека описан в Италии в 1867, а в России — в 1915 году. До середины прошлого века было зарегистрировано лишь несколько десятков случаев инфицирования человека Dirofilaria repens. Однако за последние 50 лет число таких заболеваний резко возросло, в том числе и в Украине. По данным санитарно­эпидемиологических служб, в Украине с 1996 года наблюдается увеличение заболеваемости дирофиляриозом в ряде областей, среди которых Донецкая область занимает не последнее место. Это пока единственный трансмиссивный гельминтоз в Украине. И хотя «никаких признаков эпидемии дирофиляриоза или возможного распространения заболевания в Украине нет», как утверждает Министерство здравоохранения, эта проблема существует, тенденции к снижению заболеваемости этим видом гельминтоза, к сожалению, нет. Кроме того, в связи с тем, что сегодня заболеваемость дирофиляриозом пока является спорадической, клиническая симптоматика неспецифична, диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта, создаются трудности клинической диагностики этого заболевания. Паразитологическая диа­г­ностика затруднена, так как в крови человека микрофилярии отсутствуют, эозинофилия не характерна — все это создает серьезные трудности в диагностике вообще, не говоря уже о ранней диагностике дирофиляриоза. Поздняя диагностика дирофиляриоза, обусловленная отсутствием характерной симптоматики на ранних стадиях болезни и длительностью течения заболевания, диктует необходимость более широкого ознакомления врачей различной специализации с этой патологией.

Этиология, жизненный цикл

Дирофиляриоз — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Dirofilaria repens в подкожной клетчатке различных частей тела, слизистых и конъюнктиве органа зрения, в половых органах (мошонке, яичке и др.), молочных железах, внутренних оболочках тканей и органов брюшной полости человека. Это тканевой гельминт, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров родов Aedes, Culex и Anoрheles, которые являются векторными промежуточными хозяевами. Источник заражения комаров — инвазированные домашние собаки, кошки, реже дикие плотоядные (волки, лисицы и др.). Передача инвазии человеку осуществляется комаром, зараженным инвазионными личинками дирофилярий [1, 6].

Возбудитель дирофиляриоза относится к классу круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Filariata, семейству Filariidae, роду Dirofilaria. Распространенные на территории Донецкой области возбудители инвазии D.repens являются облигатными паразитами плотоядных семейств псовых и кошачьих (половозрелые самки имеют длину тела 135–150 мм, самцы 50–58 мм).

Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних кошек и собак).

Эпидемиология дирофиляриоза

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворенные самки отрождают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 года  или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому, при этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем они мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии (L3) в мальпигиевых сосудах. Личинки L3 концентрируются в головном отделе и нижней губе насекомого, при последующем кровососании они активно внедряются в кожу животного и продолжают развиваться до половозрелой стадии.

Эпидемический процесс

Человек не является источником инвазии, так как в связи с малочисленностью и отсутствием одновременного паразитирования самцов и самок у одного и того же человека самки остаются неоплодотворенными и не отрождают микрофилярий в кровь, но полностью исключить возможность микрофиляриемии нельзя. Дирофиляриоз выявляется среди лиц самых разных возрастных групп — от 3 до 75 лет. Максимум пациентов приходится на возраст 30–39 лет, однако существенных различий по возрастной заболеваемости (кроме явного минимума в группе 1–9 лет) не наблюдается. Как правило, у больных выявляется один экземпляр возбудителя — развивается неоплодотворенная самка.

Обычно человек инвазируется при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе — дача, рыбалка, охота, в местах, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные.

Частота нападения комаров на человека зависит от степени их активности и численности, а также связи комаров с жильем человека. Если населенные пункты находятся в пределах дальности полета комаров от мест их выплода, то вероятность нападения природной популяции комаров на человека и домашних собак резко возрастает, что увеличивает возможность передачи инвазии человеку и вовлечение его в эпидемический процесс.

Эпизоотология дирофиляриоза

Источником инвазии для заражения комаров в синантропном очаге являются инвазированные дирофиляриями домашние собаки, реже кошки, в природном очаге — представители семейства Felidae и Canidae. Заражение человека и животных происходит в период активности различных видов комаров с мая по сентябрь, с незначительными колебаниями в зависимости от географической зоны.

Увеличение числа бродячих животных, массовая их миграция в природе и населенных пунктах, процесс урбанизации и потепления климата способствуют возрастанию передачи дирофиляриоза от диких плотоядных к домашним животным и человеку.

Пораженность городских собак дирофиляриозом в России колеблется от 3,6 до 30,0 %. Наибольшая пораженность личинками дирофилярий была выявлена у комаров рода Aedes (31 %), Culex (17 %), у видов рода Anopheles (2,5 %). Мы не встретили аналогичных исследований в Украине.

В условиях городской квартиры передача инвазии при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглосуточно «подвальными» комарами рода Culex (C.р.molestus).

В ряде городов европейской части России (да и у нас в Украине) население столкнулось с новой для них проблемой — нападением комаров на людей и животных в зимние месяцы. Комары залетают в квартиры по вентиляционной системе современных многоэтажных зданий с центральным отоплением. Самки комаров C.р.molestus питаются на человеке и домашних животных (кошках, собаках), главным образом ночью. Личинки этих комаров развиваются в лужах воды, появляющихся в теплых подвалах зданий в результате утечки воды из труб или при фильтрации почвенных вод вследствие неудовлетворительной гидроизоляции фундамента. Самки C.р.molestus автогенны, то есть заканчивают первый гонотрофический цикл и откладывают первую яйцекладку без предварительного питания кровью, используя для развития яичников запас питательных веществ, полученный еще на фазе личинки. Поэтому популяция этих комаров в подвалах может поддерживаться длительное время и без питания их на человеке. Однако второй гонотрофический цикл эти комары могут проделывать только после приема порции крови человека или животного, в связи с чем увеличивается эпидемическая опасность в отношении круглогодичной передачи инвазии дирофилярий.

Потенциальная эпидемическая опасность комаров как специфических переносчиков дирофиляриоза подтверждается энтомологическими исследованиями путем вскрытия комаров с целью обнаружения у них личинок дирофилярий. В весенне­летний период значительно увеличивается риск заражения людей дирофиляриозом. За счет миграционных процессов возникают благоприятные социально­экологические предпосылки для нарастания темпа эпизоотического процесса.

Материал и методы

Нами проанализированы 82 карты эпидемиологического обследования (форма № 357/У) пациентов, заболевших дирофиляриозом в Донецкой области за период с 1986 года по май 2010 года. Во всех наблюдениях диаг­ноз дирофиляриоза был подтвержден макроскопически — извлечением особи Dirofilaria repens.

Результаты и обсуждение

Анализ 82 форм (№ 357/У) позволил установить, что дирофиляриозом болели в основном люди старшего возраста (средний возраст пациентов — 45 ± 24 года), реже — дети (два человека, 3 и 11 лет), преобладали женщины — 54 человека. Согласно эпидемическому расследованию, все люди были многократно покусаны комарами, как правило, во время отдыха возле водоемов. Несколько человек (охранники) имели длительный контакт с бродячими собаками различной породы.

В зависимости от локализации патологического процесса больные или лица, имеющие отдельные специфические проявления дирофиляриоза, обращаются за медицинской помощью к самым разным специалистам: терапевтам, офтальмологам, стоматологам, отоларингологам, хирургам, урологам, дерматовенерологам, инфекционистам и др. Указанные специалисты иногда оказываются недостаточно информированными в отношении дирофиляриоза, поэтому выставляют клинический диагноз, не связанный с паразитарной этиологией, а именно: «атерома», «флегмона», «фиброма», «фурункул», «киста», «опухоль» и т.д. При поражении органов мошонки: «фуникулит», «ущемленная паховая грыжа», «водянка яичка». Иногда диагноз дирофиляриоза устанавливается на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом из удаленной ткани при ее ревизии или случайном разрезе полости пораженного узла.

Анализ представленного материала позволил установить самую разнообразную локализацию паразита (табл. 1). Согласно литературным данным [2], около 50 % всех зарегистрированных случаев приходится на дирофиляриоз органов зрения, при этом поражаются веки, конъюнктива, передняя камера глаза, глазницы. В наших наблюдениях органы зрения были поражены в 38 % случаев в области конъюнктивы, верхнего и нижнего века, слизистой верхнего века, роговицы глаза. Ведущими клиническими симптомами у этих больных были: чувство «распирания», зуд разной интенсивности, ощущение шевеления инородного тела в глазу. Некоторые больные отмечали сильные боли в области глаза, слезотечение и зуд. Поражение глазного яблока [2, 3] протекает более тяжело и может сопровождаться снижением остроты зрения, больные иногда отмечают, что видят «движущегося червя», «пиявку» и даже «пламя».

При поражении кожи бровей и век развивается отек по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца дирофилярии в подкожной клетчатке. Веки резко отечны, пастозны, малоподвижны, закрывают глаз, иногда отмечаются зуд разной интенсивности и слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение инородного тела в глазу, шевеление в области уплотнения и выпячивание глаза. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Под кожей образуются плотные узелки, гранулема и опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, когда смотрятся в зеркало.

При поражении конъюнктивы и конъю­нктивального мешка развивается конъюнктивит, который в результате движения гельминта сопровождается сильными жгучими болями, слезотечением и зудом. Конъюнктива отечна, гиперемирована в течение нескольких суток, через нее видно извитое тело гельминта. Все явления бесследно исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.
Поражение передней камеры глаза возникает при проникновении в нее взрослой дирофилярии, которая обнаруживается по характерным движениям. Поражению глазницы способствуют образование и развитие гранулемы вокруг гельминта, что может привести к экзофтальму и диплопии (удвоению изображения).

Общими симптомами, которые встречаются, как правило, при любой локализации паразита, являются: частая головная боль, периодическая тошнота, слабость и боли, вначале слабые, а затем сильные, в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов [3].

Учитывая, что первым признаком болезни является опухолевидное образование в коже или других тканях, врачи ставят диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: «липома», «атерома», «гранулема», «мигрирующая эритема», «токсико­аллергический дерматит», «водянка яичка» [3, 5]. В наших наблюдениях больные были многократно осмотрены онкологами, дерматологами, хирургами, терапевтами, инфекционистами, окулистами, челюстно­лицевыми хирургами. Позд­няя диагностика дирофиляриоза (от нескольких месяцев до года с момента появления первых симптомов) обусловлена отсутствием характерной симптоматики на ранних стадиях болезни и длительностью течения заболевания.

В наших наблюдениях при локализации гельминта в области лица помимо опухолевидного образования отмечались высокая лихорадка, сильные боли в горле с иррадиацией в ухо, головная и зубная боль.

Поражение кожи и подкожной соединительной ткани возникает в разных частях тела человека [5]. Первый симптом заболевания — болезненная опухоль, в которой ощущаются зуд и жжение разной степени интенсивности. Некоторые больные отмечают «особые» ощущения сразу же после инфективного укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания и очень сильном длительном зуде в месте укуса.

Впоследствии характерно перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое отмечается у 10–40 % инвазированных. Расстояние, на которое перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров, скорость перемещения — до 30 см за 1–2 суток (рис. 1). Усиление миграции происходит под воздействием физиопроцедур (прогревание, УВЧ, использование компрессов с мазями). Гельминт может выходить наружу при расчесах [5]. Специфическим признаком дирофиляриоза является ощущение шевеления и ползания живого «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения процесса.

При несвоевременном удалении гельминта возникают осложнения в виде абсцесса или фурункула с гельминтом внутри (рис. 2). Как правило, гельминт располагается в соединительнотканной капсуле, иногда содержащей серозно­гнойный экссудат, белок, эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, которыми наполнены жировая клетчатка, макрофаги и фибробласты. При микроскопическом исследовании срезов часто обнаруживается очаг хронического воспаления, в центре которого находится свернутая в клубок нематода — круглый червь, многократно срезанный в поперечном или косом направлении. Дифференциальный морфологический диагноз дирофилярий в гистологических срезах проводится по наличию кутикулярных «шипов», соответствующих вершинам продольных гребней на кутикуле нематоды. Для дирофилярий они являются одним из характерных диагностических признаков. Внутри среза хорошо просматриваются внутренние органы, в том числе половые трубки.

В нашем наблюдении при гистологическом исследовании удаленного из предполагаемой опухоли гельминта обнаружено, что «в плотной волокнистой ткани много воспалительных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов. Здесь же встречаются части гельминта в виде трубочки или канала, внутренняя поверхность которого покрыта многослойным эпителием».

Другими симптомами заболевания могут быть головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов. Эозинофилия периферической крови не является характерной, но в отдельных случаях она бывает увеличенной в пределах 8–11 %.

Единственный случай дирофиляриоза мошонки у мальчика 11 лет представляет интерес с точки зрения дооперационной диагностики заболевания. Больной жаловался на боль (в начале заболевания боль отсутствует), гиперемию и увеличение объема мошонки. Состояние больного не было нарушено, температура тела нормальная, общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Чаще в таких случаях ставят диагнозы: «перекрут гидатиды яичка», «киста», «эпидидимит», «перекрут яичка и травматическое повреждение органов мошонки» [4, 8]. При пальпации мошонки определяется малоболезненный, подвижный, плотный инфильтрат оболочек яичка (стенки мошонки), не связанный с яичком и придатком. Правильно и своевременно поставить диа­г­ноз помогает УЗИ органов мошонки, которое выявляет объемное образование овальной или веретенообразной формы, неоднородное по структуре, средней эхогенности с эхоплотными линейными включениями [5, 8].Однако самым надежным методом диагностики и лечения дирофиляриоза мошонки является хирургическое извлечение гельминта. Особенностью операции при дирофиляриозе оболочек яичка является тот факт, что патологических изменений яичка и придатка не выявляется, гельминт обнаруживается при ревизии инфильтрата оболочек яичка.

Особый интерес представляет извлечение дирофилярии из передней поверх­ности сальника во время операции по поводу острого аппендицита. Больной был прооперирован в ургентном порядке, хотя боли в животе беспокоили его длительное время. Во время операции на передней поверхности сальника был обнаружен участок фибрина 1 х 0,8 см, при его ревизии удален паразит — Dirofilaria repens.

Диагностика дирофиляриоза

Диагностика дирофиляриоза основана на комплексном анализе эпизо­отологических данных, клинических признаках и данных лабораторных исследований.

Данные эпидемиологического анамнеза имеют важное значение в диагностике дирофиляриоза. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров (при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни) может помочь врачу заподозрить дирофиляриоз и после хирургического извлечения гельминта подтвердить диагноз путем морфологического исследования и идентификации возбудителя. В дооперационной диагностике дирофиляриоза применяется УЗИ, ПЦР, ИФА и др.
Важное диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания (с ранней инкубацией в 1–3 мес.) в июне­июле и сентябре­октябре при заражении человека в текущем году, с более длительной инкубацией (7–8 мес.) — при заражении человека в предыдущем году. С этими сроками согласуются и сроки обращения за медицинской помощью инвазированных. Различаются сроки клинических проявлений болезни (от 1 до 7–8 мес. и более) и сроки удаления дирофилярий (от 0,5 до 1–2 лет) из организма человека.

Мероприятия по профилактике дирофиляриоза

Очаги дирофиляриоза формируются возле водоемов с чистой водой вблизи населенных пунктов при наличии в радиусе одного­двух километров большого количества бродячих собак и диких плотоядных животных. Мероприятия в очаге инвазии направлены на снижение численности комаров и популяции бродячих собак, кошек и других плотоядных [9]. Профилактика заражения людей и животных дирофиляриями основывается в первую очередь на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и состоит из нескольких направлений: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак, предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком. Так как передачу возбудителя дирофиляриоза осуществляют комары, в том числе переносчики малярии, то все нормативные и методические документы по методам борьбы с переносчиками малярии действительны и для дирофиляриоза.

Лечение дирофиляриоза

У древних кельтов существовала особая молитва, в которой содержался страстный призыв к червю­паразиту: «Утихомириться, оставить человека в покое, а лучше всего выйти наружу и сразиться в честном бою». Этот призыв наиболее подходит именно к борьбе с дирофиляриями. Если после столь страстного призыва дирофилярия сама не выходит наружу, ее надо обязательно удалить хирургическим путем. Это единственный надежный метод излечения от этого гельминта.

Выводы

1. Дирофиляриоз в Донецкой области действительно уже давно не экзотика.

2. Отсутствие осведомленности населения о дирофиляреозе, растущее из года в год количество бродячих животных, зараженность комаров этим гельминтом не дают оснований для оптимистических прогнозов в плане снижения заболеваемости дирофиляриозом.

3. Во всех наблюдениях у больных были обнаружены Dirofilаria repens.

4. Тот факт, что в паразитологической лаборатории не обнаружены Dirofilaria immitis, которые вызывают легочной дирофиляриоз, вовсе не исключает их отсутствие. Ведь такие симптомы, как миалгия, кашель с мокротой, содержащей примесь крови, боли в грудной клетке (которые могут возникать у больных с легочным дирофиляриозом), могут встречаться при многих других заболеваниях. А сформировавшаяся в легком фиброзная капсула в виде округлого или извитого образования,часто бывает случайной находкой при рентгеноскопии грудной клетки [7].

5. Спорадический характер заболевания, неспецифичность клинической симптоматики и трудность диагностики диктуют необходимость более детального ознакомления врачей разного профиля с этой патологией.

6. При дифференциальной диагностике острых заболеваний яичка у детей необходимо помнить о возможности дирофиляриоза оболочек яичка.

Великая актриса Фаина Раневская считала: «Есть люди, в которых живет Бог. Есть люди, в которых живет дьявол. А есть люди, в которых живут только глисты» Так давайте, уважая себя, сделаем все от нас зависящее, чтобы людей, в которых живут только глисты, в прямом и переносном смысле, было как можно меньше!