Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Синдром Гийена — Барре (СГБ), или острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДПН) — наиболее частая причина острых распространенных параличей. Состояние характеризуется быстрым развитием прогрессирующей слабости в конечностях и обычно связано с перенесенной больным вирусной инфекцией. СГБ в трети случаев требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая интенсивную вентиляцию легких (ИВЛ). Это заболевание — одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы, при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления у подавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцев находились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие параличей.

В 1859 году Landry описал несколько больных с восходящими вялыми параличами конечностей, бульбарным параличом и летальным исходом, который развивался обычно в течение недели [1]. В 1916 году Gullian, Barre и Strohl описали двух пациентов — солдат француз­ской армии, с клиническим синдромом, характеризующимся развившимися в течение двух недель моторными нарушениями, потерей сухожильных рефлексов, сохраненными кожными рефлексами и увеличением концентрации альбумина в cпинномозговой жидкости (СМЖ) без плеоцитоза [2].

Draganesco и Claudian впервые использовали эпоним «синдром Гийена — Барре» в 1927 году [3]. В течение нескольких лет синдромы Гийена — Барре и Ландри сосуществовали как различные состояния. Gullian настаивал, что летальные исходы и случаи с концентрацией белка менее 10–20 г/л нельзя классифицировать как описанный им синдром. Так было до тех пор, пока в 1938 году Гийен и Барре не согласились, что синдром Гийена — Барре может заканчиваться смертью больного и, вероятно, имеет инфекционную природу [4, 5]. Таким образом, имевшиеся представления о том, что синдром Ландри — заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена — Барре — «доброкачественный» вариант синдрома Ландри без вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, были преодолены, и в настоящее время эти состояния признаются как единое по своей природе заболевание. Хотя до сих пор приходится сталкиваться с использованием таких эпонимов, как синдромы Ландри, Гийена — Барре, Гийена — Барре — Штроля, Ландри — Гийена — Барре, Ландри — Гийена — Барре — Штроля и пр.

В МКБ X пересмотра заболевание входит под названием «синдром Гийена — Барре» (G61.0), и при постановке диагноза необходимо использовать именно этот термин.

Эпидемиология

Считается, что СГБ встречается с частотой 0,4–2,0 на 100 000 в различных популяциях [6, 7]. Столь широкая вариация во многом связана с отсутствием четких критериев, определяющих случай синдрома.

В большинстве исследований выявлена предрасположенность к СГБ мужчин (у них болезнь развивается в 1,5– 2 раза чаще), его частота увеличивается с возрастом. Заболевание не характеризуется отчетливо выраженной сезонностью. Перенесенную за 4 недели до развития СГБ инфекцию, по данным разных авторов, отмечали у 22,2–83,0 % больных, а летальность варьировала от 1,8 до 21,5 % (в среднем 10,4 %). По некоторым данным, СГБ в 1970–1980 годы встречался чаще, чем в 1935–1956 гг. (1,2 и 2,4 на 100 000 соответственно) [8, 9]. Однако не исключено, что в последние годы врачи лучше информированы о заболевании и стали чаще его диагностировать.

Предшествующие события

В тех случаях, когда предшествующая за 4 недели до развития СГБ инфекция была расшифрована, среди причин фигурировали вирусы кори, паротита, краснухи, ветрянки, простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), Эпштейн — Барр вирус, аденовирусы, энтеровирусы и гепатит В. Важной причиной СГБ является вирус иммунодефицита человека [10]. Пациенты с предшествующей ЭБВ­ и ЦМВ­инфекцией были моложе, чем остальные, что связано с особенностями эпидемиологии этих инфекций в популяции. Антитела к этим вирусам обнаруживаются у больных чаще, нежели вирусы простого герпеса (по сравнению с популяционным контролем) [11]. Достоверно чаще выделяются и кампилобактерии. Больные с подтвержденной кампилобактерной инфекцией имели более тяжелое течение и худший прогноз, чем остальные пациенты. Причем у больных, которые получали антибактериальную терапию по поводу кишечной инфекции, вызванной кампилобактером, течение СГБ ничем не отличалось. Среди других заболеваний невирусной этиологии относительно часто упоминается инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae [12]. Имеются единичные случаи СГБ при бруцеллезе, иерсиниозе, тифе, туляремии и листериозе [13–16].

СГБ описан после спинальной или эпидуральной анестезии, а также различных нейрохирургических, торакальных, абдоминальных и ортопедических хирургических вмешательств [17–19].

Специальный интерес представляет развитие СГБ после вакцинации. В прошлом случаи СГБ описывались среди вакцинированных от бешенства вакциной, полученной путем пассажа вируса на ткани центральной нервной системы (ЦНС). В 70­е годы, во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом, отмечались многочисленные случаи СГБ вследствие вакцинации от этой инфекции, хотя в последующие годы связь между введением вакцин от гриппа и СГБ отмечена не была [20, 21]. Во всяком случае развитие СГБ после вакцинации — не самая типичная ситуация, а связывать СГБ, возникший через 6 недель и более после вакцинации, — не корректно [22].

В 80­е годы в Финляндии отмечено 10 случаев СГБ после вакцинации от полиомиелита пероральной вакциной. Средний возраст пациентов составил 41 год, а срок заболевания после вакцинации — 31 день. У 4 пациентов развитию заболевания предшествовала инфекция, но ни у одного из них возбудитель не был идентифицирован при исследовании крови или испражнений. Авторы не смогли связать эти случаи с вакцинацией от полиомиелита, поскольку возраст больных СГБ, получавших и не получавших вакцинацию, был одинаковым, в то время как значительную долю среди вакцинированных составляли лица молодого возраста [23].

Имеются единичные наблюдения СГБ после вакцинации от гемофильной, пневмококковой инфекции, кори, краснухи, паротита, дифтерии — столбняка — коклюша [24–29].

Различного рода респираторные инфекции диагностируются у 38–48 % больных с СГБ по сравнению с 12–18 % — в контроле. Гастроинтестинальные инфекции выявлены у 27 % больных, в то время как в контроле не выявлены ни у одного респондента.

Также описано развитие СГБ в послеродовом периоде или на поздних сроках беременности без значимого влияния на плод [30]. Описаны случаи СГБ у больных со злокачественными новообразованиями, преимущественно ходжкинской и неходжкинской лимфомой [31, 32].

Патоморфология

К типичным проявлениям СГБ следует отнести сегментарную демиелинизацию периферических нервных волокон и наличие перивенулярных лимфоцитарных инфильтратов [33]. Наиболее часто поражаются проксимальные отделы нервов. Casamajor находил изменения в передних корешках между мягкой оболочкой и их включением в твердую оболочку спинного мозга [34]. Haymaker и Kernohan нашли наибольшие изменения в месте до объединения передних и задних корешков в единый нерв [35]. Большинство отмечают большее поражение передних корешков. В некоторых работах прослежена корреляция между более частым поражением задних корешков и наличием сенсорных симптомов в клинике заболевания [33, 35].

Малого и среднего размера лимфоциты являются наиболее ранними клетками, выходящими за пределы венул и образующими периваскулярные инфильтраты. Области сегментарной демиелинизации совпадают с мононуклеарными инфильтратами и соответствуют зонам с воспалительными изменениями [33].

Первоначально в инфильтратах доминируют лимфоциты. Однако по мере увеличения поражения начинают преобладать макрофаги. Наиболее ранние изменения — ретракция в перехватах Ранвье. Нарушение миелиновой оболочки с сегментацией, образованием яйцевидных утолщений и фагоцитозом идет от узла к центрально расположенному ядру шванновской клетки [36]. Интенсивное воспаление ассоциируется с нарушением целостности аксона и последующей уоллеровской дегенерацией в дополнение к сегментарной демиелинизации. Полиморфноядерные лейкоциты наблюдаются в тех случаях, когда имеются тяжелые некрозы нервной ткани [33]. Прогрессирование заболевания обычно ассоциируется с распространением вдоль нервных волокон сегментарных некрозов, демиелинизацией и образованием воспалительных инфильтратов. Мононуклеарные инфильтраты могут персистировать годами после клинического выздоровления [33].

Пролиферация шванновских клеток, проявляющаяся повышением плотности продольно ориентированных ядер в нервных пучках, наблюдается с 8–10­го дня. Пролиферация может сочетаться с сегментарной демиелинизацией. Демиелинизированные участки замещаются несколько более короткими, слабо миелинизированными участками. Каждое междоузлие имеет собственную шванновскую клетку [33]. При валлеровском перерождении межузловое расстояние уменьшается и замещающий повреждение миелин равномерно истончен. Восстановление миелина может происходить при продолжающейся демиелинизации [37]. Центральный хроматолиз (в некоторых случаях — растворение) клеток передних рогов спинного мозга может наблюдаться при валлеровском перерождении. Дегенерация задних канатиков может быть вторичной к демиелинизации задних корешков и ганглиев только в небольшом числе случаев. Денервационная атрофия мышечных волокон может быть следствием аксональной дегенерации.

Патоморфологически возможно выделение аксонального и более распространенного — демиелинизирующего варианта заболевания.
При аксональном варианте поражения развивается дегенерация уоллеровского типа (дистальнее места поражения) осевых цилиндров аксонов с развитием, как правило, грубого пареза или паралича. При аксональном варианте аутоиммунной атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических нервов, а в крови часто обнаруживается высокий титр GM1­антител. Для этого варианта, в частности наблюдаемого при острой сенсомоторной аксональной полиневропатии, характерно более тяжелое и менее частое обратное развитие синдрома.

Демиелинизирующий вариант характерен для классического синдрома Гийена — Барре. В основном поражаются миелиновые оболочки аксонов, наблюдается демиелинизация без во­влечения осевых цилиндров, в связи с чем снижается скорость проведения по нервному волокну с развитием пареза. Однако данное состояние является обратимым. Указанные изменения выявляются в первую очередь в месте соединения передних и задних корешков спинного мозга, при этом могут вовлекаться только передние корешки (что объясняет варианты с чисто двигательными нарушениями), а также могут вовлекаться другие участки периферической нервной системы.

Патогенез и патофизиология

В настоящее время представление о том, что СГБ является иммуноопо­средованным нарушением, базируется на данных о наличии периваскулярных инфильтратов одноядерными клетками в сочетании с сегментарной демиелинизацией [38.] Инфекционные агенты, по­видимому, запускают аутоиммунную реакцию, направленную против антигенов периферической нервной ткани (леммоцитов и миелина).
Патоморфологические данные по­служили основанием к многочисленным исследованиям, пытавшимся определить наличие нарушений клеточного иммунитета при СГБ. К таковым можно отнести наличие Т­лимфоцитов, сенсибилизированных к Р0­, Р1­, Р2­протеину и миелину периферических нервов [39, 40].

В последние годы также показана роль гуморального иммунитета в развитии СГБ, что подтверждается наличием у некоторых больных в крови антител к миелину периферических нервов, способностью сыворотки больных индуцировать демиелинизацию в культуре тканей [41].
Продемонстрировано отложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье. В состав комплекса входят антитела к периферическому миелину (ганглиозидам и гликолипидам, таким как GM1 и GD1b, расположенным на миелине периферической нервной системы). Титр антител к GM1 и GD1b коррелирует с клиническим течением заболевания [42].

GM1­антитела часто находят как при моторной аксональной невропатии, так и при острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (классический вариант). Предшествующая кишечная инфекция, вызванная C.jejuni, тесно связана с высокими титрами антител к GM1. Антитела к GQ1b находят у больных СГБ с офтальмоплегией, включая больных синдромом Миллера — Фишера.

В крови больных СГБ обнаруживаются достоверно более высокие концентрации иммуноглобулинов различных классов по сравнению со здоровыми людьми. Клиническая эффективность плазмафереза также указывает на значимость нарушений гуморального иммунитета в патогенезе СГБ.

Клинические проявления

Предложенные в 1978 году критерии СГБ были переработаны и дополнены Asbury и Cornblath в 1990 г. [43, 44]. Для установления диагноза СГБ необходимы: а) прогрессирующая моторная слабость более чем в одной конечности и б) арефлексия, хотя пониженные рефлексы также допустимы. Слабость может предшествовать снижению глубоких сухожильных рефлексов за 2–3 дня до развития параличей. Обычным является восходящий симметричный характер параличей, начиная с ног — с последующим вовлечением верхних конечностей, туловища и черепных нервов [45].

В течение классического монофазного СГБ выделяют три периода: нарастание неврологических нарушений (3–4 недели), стабилизацию (в среднем 10–14 дней), восстановление (длительность варьирует в широких пределах). Вариантами течения заболевания являются: СГБ с коротким повторным обострением; рецидив СГБ спустя длительный клинически­асимптомный период; хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), начинающаяся как СГБ; ХВДП, развивающаяся после полного восстановления от СГБ. В настоящее время своевременное применение эффективных методов терапии резко изменило естественный характер течения заболевания [46, 47].

Клиническими проявлениями, строго соответствующими диагнозу, являются:
а) быстро прогрессирующая моторная слабость с плато к 4­й неделе. Среднее время от начала до максимума слабости — 12 дней;
б) относительная симметричность поражения;
в) мягкие сенсорные симптомы. Обычно верифицировать моторные симптомы легко, в то время как сенсорные нарушения во многом субъективны. Однако если их удается объективизировать, то речь идет прежде всего о нарушении проприорецепции и вибрационной чувствительности, так как нервные волокна, обеспечивающие данные виды чувствительности, преимущественно миелиновые в отличие от нейронов, идущих от термо­ и болевых рецепторов [48];
г) вовлечение черепных нервов. Поражение лицевого нерва часто билатеральное (наблюдается примерно у 40 %), глазодвигательные мышцы поражаются в 9 % случаев, бульбарный паралич развивается у 36 % больных;
д) выздоровление. Обычно начинается между 2­й и 4­й неделями после прекращения прогрессирования заболевания и может растягиваться на месяцы. Небольшое улучшение может наблюдаться после 1,5–2 лет [49]. Полное восстановление происходит в 60 % случаев, мягкие нарушения остаются у 34 % пациентов, серьезные резидуальные проявления — у 6 % переболевших;
е) автономная дисфункция. Наблюдается у 22 % больных, на самом деле значительно чаще, поскольку минимальные и преходящие нарушения ЧСС и АД обычно не регистрируются. Дисфункция может выявляться при неадекватно высокой физической нагрузке [50];
ж) отсутствие лихорадки на момент развития клинических симптомов.

К вариантам СГБ следует отнести:
а) лихорадку при появлении неврологических симптомов;
б) тяжелые нарушения чувствительности и боль. Иногда боль предшествует появлению слабости за 1–5 дней, хотя описаны случаи появления боли и за 19 дней [51];
в) прогрессирование после 4­й недели болезни или минимальный рецидив. Приблизительно у 3 % пациентов наблюдаются один рецидив болезни или более;
г) прекращение прогрессирования без восстановления или со значительным постоянным дефицитом;
д) функция сфинктеров обычно не нарушается, хотя преходящий паралич мочевого пузыря возможен;
е) вовлечение ЦНС. Имеются противоречивые и единичные указания на развитие у больных мозжечковой атаксии, дизартрии, патологических стопных рефлексов.

Изменения в СМЖ, соответствующие диагнозу:
а) повышение уровня белка. Встречается чаще всего после первой недели болезни у 80–90 % пациентов. Нет обязательной корреляции между концентрацией протеина и тяжестью клинических проявлений и исходами. Отек зрительного нерва обычно указывает на высокий уровень белка и связанное с этим нарушение оттока СМЖ. Однако отек зрительного нерва описан у больных и с нормальным уровнем белка [52, 53];
б) 10 или меньше одноядерных клеток в СМЖ.
Вариантами изменений СМЖ являются:
а) нормальный уровень белка в СМЖ в период от 1 до 10 недель от развития симптомов;
б) 11–50 мононуклеарных лейкоцитов в 1 мм3 СМЖ;
в) нормальная СМЖ у больных ВИЧ­инфекцией [54].

Электрофизиологическими данными, поддерживающими диагноз, являются: снижение скорости или блок проведения импульса по периферическому нерву у 80 % пациентов, снижение скорости проведения импульса ниже 60 % или более от нормальной. Снижение скорости проведения импульса регистрируется не ранее нескольких дней от начала заболевания.

Вызывают сомнение в диагнозе:
а) значимая персистирующая слабость;
б) персистирующая дисфункция мочевого пузыря и кишечника;
в) наличие дисфункции мочевого пузыря или кишечника с самого начала заболевания;
г) наличие более 50 одноядерных лейкоцитов в мм3 СМЖ;
д) наличие нейтрофилов в СМЖ;
е) наличие четких уровней сенсорных поражений.

Клинические проявления, делающие диагноз невероятным:
а) история отравления гексакарбоном (солвенты, n­гексан, метил n­бутил кетон);
б) нарушение обмена порфиринов, указывающее на перемежающуюся порфирию;
в) наличие недавно перенесенной дифтерии;
г) проявления свинцовой невропатии и свинцовой интоксикации;
д) наличие только сенсорного синдрома;
е) установленный диагноз полиомиелита, ботулизма, истероидного паралича, токсической полиневропатии.

Наличие столь разнообразных допущений, предполагающих или, наоборот, снижающих вероятность диагноза СГБ, привело к попыткам выделить различные варианты его течения [47]. В рамках СГБ выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП); острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН) и, как ее вариант, острую моторно­сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН); синдром Фишера. ОВДП характеризуется преимущественно (но не всегда) проксимальными парезами, больше выраженными в ногах, и нарушениями чувствительности. При этом часто наблюдается вовлечение в процесс черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Эта форма составляет до 75–80 % всех случаев и в основном встречается в Европе, Америке и Австралии. Как провоцирующие развитие заболевания, могут выступать все описанные ранее факторы (Campylobacter jejuni, cytomegalovirus и др.). Электромиография (ЭМГ) выявляет нарушения, характерные для деструкции миелина.

ОМАН обычно протекает как чисто двигательный вариант СГБ с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов. На ее долю (вместе с более редким вариантом — ОМСАН) приходится примерно 20 % всех случаев. Чаще она наблюдается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков. Эту форму связывают с увеличением встречаемости предшествующей инфекции, вызываемой Campylobacter jejuni. ЭМГ в данных случаях обычно выявляет легкие признаки деструкции миелина, что позволяет относить к этой форме лиц с первичным аксональным поражением, которое, как правило, прогностически наиболее благоприятно. Напротив, ОМСАН обычно представлена быстро развивающимся и грубым тетрапарезом с длительным и плохим восстановлением.

Среди всех больных с СГБ доля синдрома Фишера (Миллера — Фишера) составляет около 3 %. Этот синдром наблюдается преимущественно в неазиатских странах. Часто ассоциируется с предшествующей инфекцией Campylobacter jejuni и характеризуется двусторонней относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц и птозом; координаторной и статической атаксией мозжечкового типа; арефлексией в руках и ногах к концу первой недели заболевания; прогрессированием всех этих симптомов от нескольких дней до 3 недель; отсутствием или легкими чувствительными и двигательными нарушениями в конечностях, на лице, иногда орофарингеальной слабостью; легким повышением белка в ликворе, снижением скорости проведения по двигательным нервам. Обычно заканчивается полным или частичным восстановлением в течение недель или месяцев. Редко в тяжелых случаях могут присоединяться тетрапарез, паралич дыхательных мышц.

Некоторые авторы в качестве варианта СГБ выделяют острую пандиз­автономию. Последняя встречается редко. Протекает без значительных двигательных или чувствительных нарушений. Нарушения функции вегетативной нервной системы проявляются тяжелой постуральной гипотензией, постуральной тахикардией, фиксированным пульсом, запорами, задержкой мочеиспускания, нарушениями потоотделения, пониженным слюно­ и слезоотделением, расширением зрачков, снижением реакции зрачков на свет.

Лечение

Пациенты с квадриплегией при тяжелом СГБ психически угнетены и имеют депрессию. Беседы о благоприятном исходе заболевания и встречи с переболевшими пациентами могут иметь важное значение.

При поражении глотательных мышц питание осуществляют парентерально, через назогастральный зонд (реже — через гастростому).

Частые или периодические нарушения автономной функции требуют мониторинга ЭКГ и АД. Иногда при СГБ пароксизмально повышается АД, появляются головная боль, потливость, беспокойство, повышается температура. Для уменьшения этих проявлений используют феноксибензамин  (20–60 мг/сут в несколько приемов). Напротив, при артериальной гипотензии, снижении АД (100–110/60–70 мм рт. ст. и ниже) в/в вводят коллоидные или кристаллоидные растворы (изотонический хлорид натрия, альбумин, полиглюкин), а при недостаточном эффекте — в сочетании с кортикостероидами: преднизолон 120–150 мг, дексаметазон 8–12 мг. При отсутствии эффекта применяют вазопрессоры: допамин (50–200 мг разводят в 250 мл изотонического р­ра натрия хлорида и вводят со скоростью 6–12 капель/мин), или норадреналин, или мезатон.

Необходимо перекладывание пациента для предотвращения пролежней и развития ишемической невропатии каждые 2 часа. Под матрац подкладывают щит. Необходимы пассивные движения в пораженных сегментах для профилактики контрактур и венозных тромбозов. Низкие дозы гепарина (5000 единиц 2 раза в день подкожно) необходимы для профилактики глубоких венозных тромбозов. Возможно применение пероральных антикоагулянтов непрямого действия (фениндион или варфарин) в дозах, стабилизирующих международное нормализованное отношение на уровне 2,0, или введение надропарина 0,3 мл п/к 1–2 раза/сут, или сулодексида 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в течение 5 дней, затем перорально по 1 капс. (250 LSU) 2 раза в день. Профилактику проводят до того времени, как больной начнет вставать с постели.

Для профилактики контрактур уже в острой фазе 2 раза в сутки проводят пассивные упражнения на объем движений. По мере улучшения переходят к более интенсивным занятиям. Для профилактики контрактур икроножных мышц используют упоры для стоп. Нельзя подкладывать подушки под плечи — может возникнуть кифоз. Чтобы предотвратить сгибательную контрактуру бедер, больной должен периодически лежать на животе. При начинающейся контрактуре эффективно пассивное растяжение мышц. При сформировавшейся контрактуре может помочь только хирургическая коррекция.

Активная физиотерапия в период реконвалесценции необходима для восстановления ходьбы, баланса.

Снижение тонуса мышц способствует отекам. Отеки делают ткани более чувствительными к микротравматизации и инфекции, способствуют образованию пролежней. При быстром развитии отеки бывают болезненными.

Для профилактики и уменьшения отеков конечностям время от времени придают возвышенное положение (выше уровня сердца).
Эффективно перемежающееся сдавление отечных конечностей. Его проводят в течение 60–90 мин 2 раза в день, затем делают массаж и приподнимают конечность.

Для предупреждения отеков применяют также тугое бинтование конечностей и туловища (бинт снимают лишь 3 раза в день на 10–15 мин) или эластичные чулки.

В острой фазе синдрома Гийена — Барре часто отмечаются миалгии и артралгии.

Ненаркотические анальгетики (например, аспирин по 600 мг каждые 3–4 часа) обычно достаточно эффективны, однако иногда приходится назначать кодеин (по 30–60 мг каждые 4 часа) или морфин (5–10 мг в/м). Наркотические анальгетики могут вызывать угнетение дыхания или запоры.

Тепловые процедуры перед физическими упражнениями и теплые ванны способствуют уменьшению боли.

Инфекции мочевого тракта и легких встречаются у 25 % больных и требуют мониторинга, особенно в стадии прогрессирования заболевания. Рекомендованы закрытые мочевые дренажные системы, а также регулярные бактерио­логические исследования мочи и мокроты.

Респираторная недостаточность встре­чается у 20 % пациентов и требует тщательного респираторного мониторинга.

Интубация и ИВЛ рекомендованы при быстром снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ), нарушении газов крови или наличии таких симптомов, как диспноэ и тахикардия.  Продемонстрированы преимущества ранней ИВЛ (до снижения ЖЕЛ менее  21 мл/кг), что снижает частоту инфекций, легочных осложнений, по сравнению с поздним началом вентиляции (когда ЖЕЛ менее 15 мл/кг). 33 % больных с ранней вентиляцией могли быть сняты с ИВЛ через 1 неделю и, таким образом, не требовали трахеостомии [56].

Было проведено только 2 контролируемых исследования эффективности кортикостероидов при СГБ, которые показали противоречивые результаты. Swick и McQuillen рандомизировали 16 пациентов с мягким или среднетяжелым СГБ для лечения адренокортикотропным гормоном (АКТГ) по 100 Ед в/м в течение 10 дней или плацебо. Тяжелые больные не включались в исследование [57]. Лечение начиналось у большинства после достижения плато­фазы. Назначение АКТГ не вызывало каких­либо немедленных улучшений в самочувствии больных. Средняя продолжительность периода выздоровления была 4,4 месяца у получавших АКТГ и 9 месяцев у получавших плацебо. Однако продолжительность госпитализации в обеих группах была одинаковой. На основании проведенного исследования авторы сделали вывод о благоприятном влиянии АКТГ на продолжительность периода выздоровления.

Hughes провел большое рандомизированное мультицентровое исследование эффективности преднизолона у пациентов как с легким, так и тяжелым течением СГБ [58]. 21 пациент получал преднизолон (60 мг ежедневно в течение недели, затем 40 мг ежедневно 4 дня, затем 30 мг ежедневно в течение 3 дней). 19 больных преднизолон не получали. Оценка результатов проводилась через 1, 3 и 12 месяцев и выявила лучшие результаты у больных, не получавших преднизолон. Соответственно, авторы сделали вывод об отсутствии убедительных доказательств преимуществ использования преднизолона при лечении пациентов СГБ. Их мнение о нецелесообразности использования кортикостероидов для лечения СГБ впоследствии было разделено практически всеми исследователями.

Было 5 контролируемых исследований плазмафереза в лечении СГБ. Greenwood пролечил 14 из 29 больных с тяжелым СГБ (неспособность пройти 5 метров без посторонней помощи) [59]. Лечение состояло из 5 сеансов в течение 10 дней (было заменено 55 мл плазмы/кг веса). Несколько пациентов были включены в исследование в фазе прогрессирования заболевания. Ко 2­й неделе были выявлены минимальные преимущества у больных, получавших лечение, которые не были подтверждены долговременным наблюдением.

Несколько большее (по числу включенных пациентов) исследование было проведено в Швеции [60]. В течение сеансов перфтораном (ПФ) обменивалось минимум 6 кг плазмы в течение 10 дней. Среднее время от начала заболевания до включения в исследование было 6,7 дня (в 2 раза меньше, чем в исследовании Greenwood). К значимым преимуществам ПФ были отнесены: а) время наступления улучшения; б) разрешение мышечной слабости; в) улучшение способности к самообслуживанию ко 2­му месяцу.

Североамериканская исследовательская группа сравнила ПФ со стандартной терапией у 245 больных с тяжелым СГБ [61]. В течение сеансов ПФ было обменено 200–250 мл плазмы на кг в течение 7–14 дней. Статистически значимая разница была обнаружена: а) для улучшения к 4­й неделе лечения; б) времени развития улучшения; в) времени, когда пациент начинал ходить без посторонней помощи; г) исхода заболевания к 6­му месяцу. Среднее время, в течение которого пациенты были на респираторной поддер­жке, снижалось у получавших ПФ на 11 дней, время начала ходьбы без посторонней помощи — на 32 дня для всех пациентов и на 72 дня для бывших на ИВЛ (имеется в виду больные, получавшие ПФ). Безотносительно тяжести заболевания пациенты, получавшие ПФ в первые 7 дней от начала заболевания, выздоравливали быстрее. Авторы не отметили достоверной разницы в частоте осложнений, рецидивов болезни и летальных исходов среди больных, получавших и не получавших сеансы ПФ.

Fаrkkila показал, что мышечная сила восстанавливалась быстрее у больных, получавших сеансы ПФ [62]. Это коррелировало с улучшением состава СМЖ. Однако существенной разницы по сравнению с контрольной группой в длительности периода госпитализации и восстановления авторы не нашли.

Во французское исследование были включены 220 пациентов с СГБ. Авторы изучали ближайшие эффекты ПФ в сравнении с введением раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. Большинство пациентов имели тяжелое течение заболевания. Только 10 % из них могли ходить на момент включения в исследование. Лечение состояло из 4 сеансов ПФ (2 объема плазмы каждый). К преимуществам использования ПФ было отнесено: а) снижение среди пролеченных числа больных, требовавших ИВЛ; б) укорочение времени пребывания на ИВЛ; в) более быстрое восстановление моторной функции; г) уменьшение интервала, когда больные начинали ходить. Не было продемонстрировано преимуществ использования альбумина или свежезамороженной плазмы перед ПФ. Осложнения, связанные с заболеванием, у получавших ПФ встречались реже, однако у них чаще развивалась септицемия, скорее всего связанная с повторными венепункциями. Между группами не было отчетливой разницы в частоте возникновения рецидивов [63].

ПФ был успешно использован в лечении СГБ у детей. Khatri et al. пролечили 11 детей (средний возраст — 7,8 года) [64]. Интервал от момента заболевания до начала лечения был менее 7 дней у 5 больных и менее 2 недель — у остальных. Улучшение было отмечено у 10 из 11 пациентов в течение недели после последнего сеанса ПФ. Полное восстановление в течение 6 последующих месяцев развилось у 9 из 11 больных. У 2 детей с аксональной нейропатией сохранялся значительный неврологический дефицит.

Epstein et al. в течение 1984–1989 гг. рандомизировали в исследование 30 детей с СГБ. 7 пациентов с мягким течением были исключены [65]. Из оставшихся 9 получали ПФ, остальные вошли в контрольную группу. Среднее время восстановления до градации 2 (возможность перевода больного на амбулаторное лечение) составило 24 дня при лечении с использованием ПФ и 60 дней — в контроле. В противоположность большинству других исследований отмечено увеличение частоты рецидивов у больных, получавших ПФ. Osterman документировал рецидивы в течение 4 недель после завершения ПФ и нашел их у 6 из 23 больных [66]. У всех наступило улучшение после последующих курсов ПФ. Авторы сопоставили технику проведения ПФ — дискретный, когда обменивалось 1,2 кг плазмы за 5–7 сеансов в течение 8–10 дней, и аппаратный, с мембранной фильтрацией, когда обменивалось 2–2,5 кг плазмы в течение 3–5 дней. Каких­либо преимуществ, с точки зрения конечных результатов лечения, выявлено не было. Однако ни у одного из 9 пациентов, получавших дискретный ПФ, рецидив не возник, в то время как при аппаратной методике наблюдался у 6 из пролеченных 14 пациентов. Это дало основание авторам заключить, что чем большее количество плазмы обменивается в процессе ПФ, тем выше частота рецидивов. Ropper нашел рецидивы у 10 из 94 пациентов, длительно получавших ПФ [67]. Рецидивы возникали на 5–42­й день и обычно были мягкими. Пациенты хорошо отвечали на повторные сеансы ПФ. Частота рецидивов также зависела от объема перемещенной плазмы.

Лечение гамма­глобулином (ГГ) может иметь преимущества по сравнению с ПФ. Его можно использовать без серьезных ограничений с первых дней пребывания больного в стационаре. Стоимость лечения сопоставима с ПФ. Kleyweg вводил ГГ больным с тяжелым СГБ ежедневно внутривенно в дозе  0,4 г/кг в течение 5 дней подряд [68]. Только 2 пациента с тяжелой аксональной дегенерацией не ответили на лечение ГГ.
Цель терапии на поздней стадии — максимально использовать и по возможности расширить сохранившиеся функциональные возможности. Иногда проводят хирургическую коррекцию.

Для придания конечности функционально благоприятного положения используют фиксаторы. Чаще применяют фиксаторы стоп. Однако они не эффективны при сформировавшейся деформации. Фиксаторы должны быть достаточно прочными и в то же время, чтобы не затруднять ходьбу, легкими. Вес фиксатора имеет особенно важное значение при парезе сгибателей бедра. Предпочтительны фиксаторы, допускающие движения в контролируемом объеме.

Прогноз

Хотя у большинства больных наступает полное выздоровление, у трети развиваются остаточные проявления. Это диктует необходимость поиска прогностически неблагоприятного исхода заболевания. Первоначальные исследования не смогли установить связи между полом, возрастом, типом продрома, изменениями в СМЖ и развитием резидуальных проявлений. В последующем было показано, что исходы хуже у лиц старшего возраста. Плохим прогнозом является быстрое развитие квадриплегии. 142 исследователя продемонстрировали отрицательную предсказательную значимость продолжительности периода нарастания симптомов.

Winer продемонстрировал плохой прогноз у 86 % пациентов, получавших ИВЛ и не достигших в течение 3 недель пика неврологического дефицита [69]. В противоположность этим исследователям, Miller нашел что ни возраст, ни продолжительность плато не являются прогностическими значимыми [70].

Имеются противоречия относительно корреляции электрофизиологического исследования (ЭФИ) с клиническим статусом и исходами заболевания. Несколько исследований не выявили связи между улучшением проводимости и тяжестью заболевания. Но 156 авторов нашли, что пациенты с грубыми нарушениями, выявляемыми при ЭФИ, выздоравливают медленнее. Наличие ЭФИ­признаков аксональной дегенерации является плохим прогностическим признаком, указывающим на развитие значительного неврологического дефицита.

McKhann использовал мультивариантный анализ для выделения прогностических факторов и оценки эффективности ПФ [71]. К неблагоприятным были отнесены: а) более старший возраст пациентов; б) быстрое развитие плато­фазы; в) необходимость вентиляционной поддержки в процессе лечения. ПФ рассматривался как прогностически благоприятный фактор.

Большинство авторов сходятся во мнении, что исходы СГБ у детей лучше. Markland et al. отметили выздоровление у 14 из 17 детей [72]. 2 имели улучшение. И только у 1 пациента сохранялся значительный неврологический дефицит через 1,5 года от начала заболевания.

Epsatine et al. заключили, что использование ПФ там, где он показан, является прогностически благоприятным как у взрослых, так и у детей: среднее время восстановления до градации 2 составило 24 дня у получавших ПФ и 60 дней — в контроле (у взрослых 53 дня и 85 дней соответственно) [65].

Briscoe нашел клиническое восстановление у 100 % детей с острым СГБ. Сроки наблюдения варьировали от 7 до 9,7 года. 3 пациента с подострым СГБ (клиническое прогрессирование в течение 6 недель или более перед достижением максимального неврологического дефицита) имели прогредиентный курс или неполное выздоровление [73].

Kleyweg, однако, не нашел значимой разницы в тяжести заболевания между 18 детьми и 50 взрослыми при ретроспективном исследовании. Время пребывания в госпитале составило 84 дня у детей и 86 — у взрослых. 22 % детей понадобилась ИВЛ, которая продолжалась в среднем в течение 21,5 дня (у взрослых (30 %) — 32 дня). 92 % взрослых, в противоположность 83 % детей, имели хорошие исходы в течение 2 лет [74].
Eberle ретроспективно анализировал данные, полученные в результате наблюдения за 47 детьми с СГБ, для поиска предикторов выздоровления в течение 3 лет. Наибольшее значение имел интервал между пиком заболевания и началом улучшения (продолжительность плато­фазы). Если это время составляло больше 18 дней, у 99 % больных последующее выздоровление было неполным [75].