Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Для попередження несприятливих наслідків і хронізації ЛБ великого значення набуває раннє адекватне протимікробне лікування. Особливістю хіміотерапії ЛБ, як і інших спірохетозів, є відносно високі дози препаратів, які призначаються протягом тривалого курсу лікування, що вимагає від лікаря глибоких знань фармакокінетики, фармакодинаміки препаратів, які призначаються, вчасного розпізнавання їх побічної дії.

Протимікробне лікування ЛБ проводиться за допомогою антибіотиків. Залежно від клінічної форми захворювання можуть використовуватися як пероральні, так і парентеральні препарати. Відповідно до офіційних рекомендацій [18] хворим на ранній ЛБ в стадії мігруючої еритеми (МЕ) або ранньої дисемінованої хвороби за умови відсутності проявів ураження нервової системи або серця з явищами атріовентрикулярної блокади високих ступенів призначають пероральні антибіотики протягом 14 діб: доксициклін по 100 мг два рази на добу, або амоксицилін по 500 мг три рази на добу, або цефуроксим по 500 мг два рази на добу.

Доксициклін має переваги перед іншими антибіотиками, оскільки активний також і проти збудників людського гранулоцитарного анаплазмозу, інфікування якими може відбуватися при присмоктуванні кліща, спричинюючи мікст­інфекцію [4, 5]. Доксициклін не слід призначати для лікування ЛБ у вагітних, а також дітей віком до 8 років. Макроліди не рекомендуються для лікування ЛБ раннього періоду як препарати першого ряду. Їх можна застосовувати у випадку індивідуальних протипоказань до застосування доксицикліну, амоксициліну й цефуроксиму. У цих випадках рекомендують азитроміцин по 500 мг на добу 7–10 діб, або кларитроміцин по 500 мг два рази на добу 14 діб (у випадку відсутності вагітності), або еритроміцин по 500 мг два рази на добу 14 діб.

Перше покоління цефалоспоринів, фторхінолони, рифампін не рекомендовані для застосування при ЛБ з огляду на недостатню ефективність [18]. Коли не вдається з упевненістю диференціювати МЕ від набутого бактеріального панікуліту, доцільно застосовувати амоксиклав по 500 мг 3 рази на добу 14 діб [5].

При еритемних формах ЛБ цефало­спорини третього покоління для парен­терального введення не мають переваг порівняно з доксицикліном, і їх призначення пов’язане з більшим ризиком виникнення небажаних ускладнень терапії. З огляду на повільне зростання рівня протибореліозних антитіл у сироватці крові на початку захворювання рекомендовано у перші 10–20 днів після виникнення еритеми антибіотики призначати без попередніх серологічних досліджень [16].

У випадку нейробореліозу (НБ) раннього періоду, який найчастіше прояв­ляється менінгітом або радикулонейропатіями, препаратом вибору є цефтріаксон, який уводять по 2 г внутрішньовенно один раз на добу 14 діб [15]. Альтернативою може бути внутрішньовенне призначення цефотаксиму (по 2 г три рази на добу) або бензилпеніциліну (у добовій дозі 18– 24 млн МО через 4 год) [5, 16, 18]. При ідіосинкразії до бета­лактамів призначають доксициклін у добовій дозі 200–300 мг у два прийоми.

Для лікування краніальної нейропатії, яка найчастіше проявляється ураженням лицьового нерва, рекомендують призначати 14­денний курс тих же антибіотиків, які використовуються для лікування МЕ за умови відсутності лімфоцитарного плеоцитозу в лікворі або коли люмбальна пункція не проводилася з огляду на відсутність менінгеального синдрому [11]. При ранньому НБ по закінченні курсу лікування симптоми захворювання зникли у 30 % хворих, через 9 місяців — у 85 %.

У літературі наведені різні, інколи суперечливі дані про ефективність доксицикліну при ранньому НБ. Так, за деякими даними, концентрація доксицикліну в лікворі переважала мінімально пригнічуючу для B.burgdorferi. K. Karkkoren та співавт. наводять дані про ефективність доксицикліну у 81 % хворих на НБ і вважають, що доксициклін є ефективною, зручною та недорогою альтернативою цефалоспоринам для лікування НБ [8]. Цей препарат особливо ефективний при парезі n.facialis. Немає залежності між різними рекомендованими схемами антибіотикотерапії і частотою ускладнень. Проте більшість дослідників при лікуванні НБ надають перевагу цефалоспоринам [1, 10].

Хворі з легкими формами Лайм­кардиту можуть лікуватися в амбулаторних умовах із застосуванням 14­денного курсу пероральних антибіотиків. Пре­паратами вибору є доксициклін і амоксицилін [7]. Госпіталізують хворих із синкопальними станами, задишкою, болями в грудній клітці, а також при на­­ явності атріовентрикулярних блокад 2–3­го ступеня або при подовженні інтервалу P–R понад 30 мс. Лікування таких хворих проводять цефтріаксоном так, як при менінгітах, протягом 2–3 тижнів.

Дослідженнями європейських учених доведена ефективність антибіотиків у хворих із дилатаційною міокардіопатією, застосування яких дозволило покращити скоротливу функцію міокарда [13]. У той же час дослідження, які проведені в США, свідчать, що застосування антибіотиків не покращило стан хворих із міокардіопатією із значними дифузними ураженнями міокарда і критичним зниженням скоротливої здатності [4]. Очевидно, що при вирішенні питання про доцільність протимікробної терапії хворих із дилатаційною міокардіопатією необхідно враховувати анамнестичні дані, зокрема факт присмоктування кліщів й наявність МЕ.

Основним методом лікування ураження очей бореліозної природи також є антибіотикотерапія. Препаратами вибору є доксициклін, амоксицилін, цефуроксим, цефтріаксон [4]. При передньому увеїті бореліозної етіології доцільно використовувати кортикостероїди місцево. При задньому увеїті або хоріоретиніті необхідне системне введення кортикостероїдів, яке повинне обов’язково поєднуватися з антибіотиками, а при ендофтальміті — інтравітреальне введення антибіотиків на фоні системної антибіотикотерапії. Враховуючи значне поширення бореліозу, особливо його безеритемних форм, доцільно підозрювати бореліозну природу хвороби у випадку стійких до лікування кортикостероїдами увеїтів невідомої етіології і проводити відповідну специфічну лабораторну діагностику. Це важливо ще й тому, що лікування лише кортикостероїдами, як це практикується у випадку більшості увеїтів іншої природи, може призвести до погіршення стану хворого на фоні тимчасового покращання офтальмологічного статусу. Раннє виявлення, вчасна діагностика й лікування ЛБ запобігають розвитку офтальмологічних уражень [9].

Пізній ЛБ потребує триваліших курсів антибіотикотерапії. Лікування Лайм­артриту (ЛА) може проводитися як пероральними, так і парентеральними антибіотиками, проте пероральні антибіотики простіші в застосуванні, дають меншу кількість побічних ефектів [16]. Якщо антибіотикотерапія високо­ефективна при гострих формах ЛА, то при хронічних формах вона менш ефек­тивна. При ЛА лікування пероральними антибіотиками протягом 28 днів доцільно проводити у випадку відсутності проявів ураження нервової системи [4]. Якщо ж перебіг ЛА супроводжується об’єктивною неврологічною симптома­тикою, то пропонується лікування цефтріаксоном протягом 2–4 тижнів. Прийнятною альтернативою у таких випадках може бути також внутрішньовенне введення цефотаксиму або бензилпеніциліну.

Більшість хворих із ЛА добре відповідають на стандартні курси антибіоти­котерапії, проте до 10 % хворих тією чи іншою мірою є резистентними до про­тимікробного лікування — утримуються симптоми запалення, синовіїт (особ­ливо колінного суглоба), хвороба може набрати безперервно прогресуючого характеру [6].

Якщо після курсу антибіотикотерапії утримуються симптоми артриту, до­цільно проводити другий 4­тижневий курс іншим парентеральним антибіоти­ком, проте призначення антибіотиків доцільно повторити лише через декілька місяців, оскільки очікуваний після першого курсу позитивний ефект може бути відстрочений [4]. При утримуванні симптомів ураження суглобів після другого курсу антибіотикотерапії допустиме призначення нестероїдних протизапальних препаратів [16]. Незважаючи на потужну протизапальну дію, внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів при ЛА протипоказане, а тому бореліозну природу артриту необхідно виключати до призначення цієї групи препаратів, хоча деякі автори вважають, що при виражених запалених змінах суглоба можливе одно­ або дворазове введення [18]. У резистентних до лікування випадках ЛА позитивний клінічний ефект можна спостерігати від призначення метотрексату. При безуспішності консервативного лікування, наявності вираженого болю запропоноване оперативне лікування з використанням експлантантів хряща й культури хондроцитів, а також артроскопічна синовектомія [18].

У Європі серед хворих на ЛА спостерігаються помітно кращі результати лікування порівняно з даними американських дослідників, що пояснюється значно меншою питомою вагою в Європі збудників класичного геновиду B.burgdorferi [12]. Також спостерігаються значно кращі віддалені результати лікування ЛА при використанні як пероральних, так і парентеральних препаратів. Антибіотики не ефективні для лікування фіброміальгії при ЛА. При вира­женому больовому синдромі доцільне призначення трициклічних антидепресантів.

При пізньому НБ результати лікування після 4­тижневого курсу цефтріак­сону, який у таких випадках є препаратом вибору, були гіршими, ніж при лікуванні НБ раннього періоду — через 12 місяців повністю одужали тільки 60 % хворих на хронічний НБ [17]. Автори рекомендують оцінювати ефективність лікування з огляду на клінічну симптоматику і меншою мірою — за лаборато­рними тестами, зокрема даними ІФА.

Максимальний ефект терапії хворих на НБ досягається при застосуванні не тільки антибіотиків, але й імунокоректорів, біорегуляторів нейротропної дії [2]. Кортикостероїди при НБ не повинні широко використовуватися й рекомендуються при вираженому радикулярному больовому синдромі, який утримується, незважаючи на призначення антибіотиків та анальгетиків. Імуносупресивна терапія (кортикостероїди, циклофосфамід) показана також при нейробореліозному васкуліті, підтвердженому вираженими ангіографічними змінами.

Для лікування хронічного атрофічного акродерматиту, який є проявом хронічної стадії ЛБ, ефективним є 21­денний курс пероральних антибіотиків, які застосовуються при МЕ [14].

У науковій літературі немає єдиного підходу щодо комбінування антибіо­тиків при лікуванні ЛБ. Так, за офіційними рекомендаціями IDSA (Infectious Diseases Society of America), таке комбінування не є доцільним [18], хоча відповідно до рекомендацій ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society) комбінування антибіотиків можливе у випадку рефрактерних до лікування форм ЛБ [5].

Оскільки тривалі курси лікування антибіотиками спричинюють дисбіоценоз кишечника, який часто проявляється клінічною симптоматикою, всі хворі після завершення протимікробного лікування потребують 2–3­тижневого відновного лікування еубіотиками і/або пробіотиками. Доцільно застосовувати бактерійні препарати (біфіформ, йогурт), лактулозу. Велику небезпеку становить виникнення симптоматики псевдомембранозного коліту на тлі тривалого застосування антибіотиків, особливо цефалоспоринів. Поява під час лікування антибіотиками колітичного синдрому вимагає негайної відміни препарату і призначення метронідазолу з подальшою колоноскопією.