Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Амебиаз — паразитарная болезнь человека (антропоноз), вызываемая патогенными штаммами E.histolytica. В странах тропического и субтропического климата заболеваемость амебиазом является одной из важнейших проблем здравоохранения и напрямую связана с низким уровнем санитарии водоснабжения, питания и условий жизни населения. Около 480 млн людей являются носителями Е.histolytica, из них у 48 млн развиваются колит и внекишечные абсцессы. У 40 из 100 000 инвазированных амебиазом наступает летальный исход (после малярии амебиаз занимает второе место в мире по частоте летальных исходов).

В странах с умеренным климатом, в том числе в Украине, амебиаз­болезнь регистрируется спорадически. В связи с возрастанием притока мигрантов из южных регионов ближнего и дальнего зарубежья, а также значительным увеличением туристического потока, в том числе в страны жаркого климата, частота случаев амебиаза среди граждан Украины может существенно увеличиться. В настоящее время в Украине дизентерийные амебы выявляются у 3,4 % обследованных взрослых и 1,7 % детей. Зараженность Е.histolytica среди ВИЧ­положительных пациентов достигает 8 % (в том числе среди наркотически зависимых лиц — 5 %), а среди лиц со СПИДом — 11 %.

По данным Донецкой областной СЭС, количество больных амебиазом среди жителей области незначительно. И все же с 1999 года в г. Донецке было выявлено 42 больных, в том числе в городах Мариуполе, Макеевке, Горловке, Дружковке, Краматорске, Красноармейске, Артемовске, в Велико­Новоселовском и Ясиноватском районах.

Этиология

Из фекалий человека выделяют семь видов амеб: E.histolytica, E.Dispar, E.hartmannii, E.coli, Endolimax nana, Iodameba buetschlii и Blastocystis hominis.

Из перечисленных выше простейших для человека патогенна только гистолитическая амеба (E.histolytica). С помощью метода изоэнзимного анализа внутри вида Е.histolytica выявлены патогенные и непатогенные штаммы. Установлен факт устойчивости некоторых штаммов Ent.histolytica к метронидазолу.

Около 10 % населения Земли инфицировано Entamoeba, большинство из них — неинвазивнной E.dispar (сапрофит). E.dispar морфологически сходна с гистолитической амебой и отличается от первой только структурой ДНК и отсутствием цистеиновых протеаз — фактора вирулентности. Проведенными молекулярно­биологическими исследованиями установлено, что непатогенная Е.dispar является морфологическим двойником Е.histolytica (С.D. Huston et al., 1999). Человек часто может иметь в кишечнике непатогенные амебы, которые не вторгаются в ткани и не требуют лечения (E.histolytica, E.coli, E.nana, E. dispar). Они могут быть различимы только такими методами, как полимеразная цепная реакция и изоэнзимный анализ, которые недоступны в обычных лабораториях.

К сожалению, трофозоиты амеб микроскопически также могут быть перепутаны с нейтрофилами и другими образованиями (макрофаги, случайные включения и пр.). В связи с этим микроскопический диагноз амебиаза (вызванный Е.histolytica) может быть подтвержден только определением трофозоитов амебы, содержащих эритроциты. В лучшем случае (в референтной лаборатории) диагностический тест подтверждается определением маркера дизентерийной амебы (Gal/GalNAc лектином E.histolyticа) в сравнении с полимеразной цепной реакцией и изоляцией ДНК амебы в культуре, следующей за иммуноферментным анализом (ИФА).

Остальные амебы — это сапрофиты. Непатогенные амебы питаются бактериями, грибами, остатками клеток; эритроцитов не фагоцитируют, не причиняют вреда человеку и не требуют эрадикации.

В жизненном цикле всех амеб существуют вегетативная и цистная стадии. В отличие от амеб­сапрофитов у гистолитической (дизентерийной) амебы выделяют четыре стадии существования вегетативной формы: две просветные — Е.histolytica forma minuta и Е.histolytica forma magna, предцистная и тканевая (гематофаг).

Просветная форма Е.histolytica — комменсал, обитает в толстой кишке, питается детритом и бактериями. Ее выявляют у клинически здоровых лиц при бессимптомном амебиазе, у перенесших острую форму кишечного амебиаза, а также при хроническом рецидивирующем амебиазе. Просветная форма отличается от тканевой формы вялыми движениями. Ее размер — от 15 до 25 мкм. В нативных мазках у просветной формы нет деления на экто­ и эндоплазму. Структура ядра такая же, как у тканевой формы.

Предцистная форма (предциста) — переходная форма гистолитической амебы от просветной к цисте. По­степенная трансформация паразита происходит по мере обезвоживания содержимого кишечника, формирования каловых масс и продвижения их к прямой кишке. Размер предцисты — 10–18 мкм. Деление на экто­ и эндоплазму малозаметное. Заглоченных бактерий, эритроцитов и других клеточных элементов она не содержит.

Все вегетативные формы амебы быстро погибают при высушивании, при нагревании субстрата до 55 °С и при замораживании.
Цисты — покоящаяся стадия гистолитической амебы, обеспечивающая сохранение вида во внешней среде. В нативных препаратах цисты округлые, бесцветные, с двухконтурной оболочкой диаметром от 10 до 15 мкм (в среднем 12 мкм). В окрашенных железным гематоксилином препаратах цитоплазма серого цвета. Зрелые цисты содержат 4 ядра. Цисты обнаруживаются в испражнениях у реконвалесцентов и у цистоносителей. В окружающей среде цисты гистолитической амебы сохраняют жизнеспособность до нескольких месяцев. Они исключительно устойчивы к химическим дезинфектантам, включая хлорирование воды. Эффективным методом обеззараживания воды является кипячение.

Следует помнить, что цисты E.hartmannii микроскопии часто трудно отличимы от цист дизентерийной амебы.

Тканевая форма дизентерийной амебы — результат трансформации просветной формы у субъектов с иммунодефицитом, дисбиозом кишечника и пр. В будущем такая амеба, превратившись в инвазивную форму, никогда не трансформируется в просветную и в цистную.

В нативном препарате (свежевыделенные фекалии) хорошо прослеживается активное движение тканевой амебы с помощью эктоплазматических псевдоподий, возникающих в виде быстрых толчков. У больных амебиазом тканевая форма амебы (эритрофаг) обнаруживается непосредственно в пораженной ткани (биоптат), а в испражнениях — редко. При микроскопии в мазках в цитоплазме эритрофага различают два слоя — эктоплазму и эндоплазму. Е.histolytica forma magna фагоцитирует эритроциты, выделяет ферменты, проникает в слизистую и в подслизистую толстой кишки, вызывает некроз тканей и формирование язв. Размеры большой вегетативной формы — 20–40 мкм, при движении она увеличивается до 60–80 мкм, цитоплазма также делится на светлую эктоплазму и эндоплазму, в которой выявляется малозаметное ядро.

В нативных мазках свежевыделенных испражнений дизентерийная амеба активно подвижна. Движение осуществляется быстрым, внезапным выбрасыванием светлых прозрачных эктоплазматических псевдоподий. Одновременно встречаются отдельные малоподвижные особи. При охлаждении препарата подвижность амеб сначала замедляется, а затем вовсе прекращается. Заглоченные эритроциты в нативных мазках расположены в эндоплазме и имеют желтоватый оттенок. В окрашенных железным гематоксилином препаратах эктоплазма светлая, прозрачная, а эндоплазма однотонная, мелкозернистая, более темного цвета. Ядро имеет нежную оболочку с мелкими зернами периферически располагающегося хроматина и центрально расположенной точечной кариосомой. В эндоплазме выявляются окрашенные в черный цвет эритроциты, размеры которых и интенсивность их окраски зависят от стадии переваривания. Большую вегетативную форму обнаруживают в фекалиях при клинически проявляющемся остром и хроническом амебиазе.

Патогенез

Основной источник инфекции — цистоносители. В литературе имеются данные о значительной интенсивности цистоносительства (до 33 %) среди гомосексуалистов. Больные амебиазом, выделяющие вегетативные формы возбудителя, эпидемиологически мало опасны.
Паразит передается через воду, овощи, фрукты, вторично загрязненную пищу, предметы быта и обихода, через грязные руки и пассивно — мухами. Цисты могут переноситься тараканами.

После попадания цист с водой или с пищей в организм человека в тощей и подвздошной кишке у физически здоровых людей с нормальным питанием и полноценным иммунитетом из них образуются одноядерные малые вегетативные формы амебы. Затем они колонизируют слепую и восходящую кишки, которые становятся их местом обитания. Просветная вегетативная форма гистолитической амебы — сапрофит. Она не имеет и не выделяет никаких факторов агрессии. По мере продвижения содержимого по толстому кишечнику в условиях постепенного обезвоживания и формирования плотных фекалий просветные формы амебы превращаются в цисты и выделяются с калом. Клинико­эпидемиологически — это сапрофитический (неинвазивный) способ жизни гистолитической амебы. Это здоровое цистоносительство (колита нет; патологических изменений при эндоскопии не выявляется; вегетативных форм амебы нет; специфических антител нет).

У субъектов с витаминно­белковой недостаточностью, с патологией желудочно­кишечного тракта, с кишечными гельминтозами, с дисбактериозом, у лиц с иммунодефицитом (в том числе у беременных), со стрессом малые просветные формы гистолитической амебы трансформируются в большие вегетативные формы. В них появляются факторы вирулентности — цистеиновые протеазы. Амебы приобретают способность фагоцитировать эритроциты, прилипать к слизистой оболочке кишечника и расплавлять его ткани. Большую вегетативную форму гистолитической амебы принято называть «тканевая форма Е.histolytica». Это инвазивный способ жизни. Клинически это соответствует амебиазу­болезни (есть признаки колита; есть амебы­гематофаги в испражнениях; выявляются патологические изменения при эндоскопии; определяются специфические иммуноглобулины в сыворотке крови).

Патологические изменения и клинические проявления инвазивного амебиаза варьируют от колита со слабовыраженными клиническими проявлениями до фульминантного колита и амебного абсцесса печени. У 10 % цистоносителей развиваются колит и внекишечные абсцессы. Летальность при амебиазе не превышает 5 %.

Клиника

Кишечный амебиаз
Бессимптомное цистоносительство гистолитической амебы может продолжаться годами. Однако в любой момент (при появлении факторов риска, указанных выше) может произойти трансформация амебы­сапрофита в амебу­гематофаг, вызывающий клинически выраженное заболевание.

В основе клинических проявлений амебиаза­болезни — образование небольших участков некроза в слизистой толстой кишки (чаще правой ее половины). В этих местах образуются язвы, которые увеличиваются не только за счет подслизистого слоя, но и вглубь, достигая мышечного слоя и даже серозной оболочки кишки. Глубокий некроз обусловливает периколит, формирование спаек и является причиной прободных перитонитов.

Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые неровные края язвы, реактивная гиперемия и геморрагии вокруг нее составляют наиболее типичную картину при амебиазе. «Возраст» язв различен. Регенерация обусловливает формирование рубцов и стриктур вплоть до стеноза кишки (чаще в восходящем и нисходящем участках толстого кишечника). Характерен очаговый, а не диффузный тип поражения.
При тяжелом течении амебиаза и при частых рецидивах процесса возможно формирование диффузных поражений, когда слизистая оболочка сплошь покрывается язвами, между которыми бывает трудно выявить непораженный участок. То же наблюдается при кишечной микст­инфекции и при НЯК (Е.П. Шувалова,2000).

При локализации поражения в ректосигмоидальном отделе клиническая картина может соответствовать дизентерийному синдрому с тенезмами.

Значительно реже наблюдается поражение подвздошной кишки и аппендикса (возможен аппендицит).

НЯК может сочетаться с амебной дизентерией или быть ее следствием (Е.П. Шувалова, 2000).

Клинические варианты течения кишечного амебиаза:
1. Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) у взрослых обычно проявляется только умеренной колитической диареей и редко протекает с дизентериеподобным синдромом, при мало выраженной интоксикации и без лихорадки.

2. Молниеносный (фульминантный) амебный колит — тяжело текущая некротизирующая форма болезни с токсическим синдромом, тотальным глубоким поражением кишечника, кровотечениями, перфорацией, перитонитом. Чаще отмечается у женщин в послеродовом периоде. Может развиться у цистоносителей после назначения им кортикостероидов. Летальность достигает 70 %.

3. Первично­хронический кишечный амебиаз (в т.ч. постдизентерийный колит):
— длительное течение;
— нарушение моторики кишечника;
— запоры/поносы с выделением кровянистых испражнений («малиновое желе»);
— тошнота, нарушение аппетита, слабость, боли внизу живота и пр.

Осложнения кишечного амебиаза:
— острый амебный гепатит (клинические проявления известны; при возникновении последних лечение больного рекомендуем начать с интенсивной терапии внутривенным введением метронидазола, антибиотиков и пр., а оперативное пособие отстрочить, через 2–3 дня оно может оказаться излишним);
— периколит;
— перфорация кишки;
— амебный аппендицит;
— массивное кишечное кровотечение;
— амебома (опухолевидное разрастание в стенке кишки (восходящая, слепая, прямая кишки);
— амебная стриктура кишки;
— хронический язвенный колит;
— спаечная болезнь;
— язвы наружных половых органов и промежности;
— кишечно­мочеполовые свищи;
— дисбактериоз;
— анемия, кахексия.

Внекишечный амебиаз
1. Амебный абсцесс печени: указания на перенесенный ранее амебиаз имеется только у 30–40 % больных (даже при развитии абсцессов в печени и реже при другой их локализации); амебы в фекалиях обнаруживаются только у 20 % больных.

Развитие абсцесса знаменуется острым началом — у 80–90 % больных. У 10–20 % больных отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным прорывом в брюшную или плевральную полость.

2. Плевролегочной амебиаз: развивается чаще из­за прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие; реже — за счет гематогенного распространения амеб. Клинически: эмпиема плевры; абсцесс легких; печеночно­бронхиальная фистула.

3. Амебный перикардит.

4. Церебральный амебиаз.

5. Кожный амебиаз (развивается обычно в перианальной области, в области фистулы на месте прорыва абсцессов; у гомосексуалистов — в области половых органов).

Диагностика

Диагноз амебиаза­болезни и цистоносительства должен быть подтвержден лабораторно. Вместе с тем часто выявляемое цистоносительство у жителей стран с умеренным климатом объясняется наличием непатогенных E.hartmanni и E.dispar, цисты которых морфологически неотличимы от дизентерийной амебы (для дифференциации цист указанных амеб ранее предлагалось проводить экспериментальное заражение кошек (Вrumpt, 1926, 1949; цитируем по М.З. Лейтман, 1976).

Серологическая диагностика амебиаза­болезни наиболее перспективна и значима. При этом считается установленным, что более 10 % больных с острыми амебными абсцессами могут быть серонегативны. В заподозренных случаях тесты с первично негативным результатом должны быть повторены через неделю (метод парных сывороток). Специфические антитела (в ИФА, но лучше реакция энзиммеченных антител (РЭМА) или реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)) в достаточных для детекции титрах появляются со второй­третьей недели болезни (неинвазивный амебиаз не сопровождается появлением и ростом титров специфических антител). При обострении хронического процесса титры специфических антител (IgA) положительны в 100 % случаев (в т.ч. при абсцессах).

Рекомендуется также проведение дополнительного микроскопического исследования биопсийного материала кишечника и ткани стенок кист.
Недавно несколько научных групп доказали эффективность диагностики амебиаза­болезни прямым обнаружением амебного антигена в кале и плазме. Эти диагностические тесты еще не используются даже в экономически развитых странах.

При отсутствии возможности дифференциации цист дизентерийной амебы от цист амеб­сапрофитов лабораториям рекомендуется в заключении использовать запись: «Обнаружены цисты E.histolytica/Ent.dispar».

Лабораторные методы подтверждения диагноза (рекомендуемые и доступные в Украине):
— паразитологическое исследование (микроскопирование) свежевыделенных фекалий;
— ректо­ и колоноскопия с биопсией кишечника и паразитологическим исследованием биопсийного материала;
— УЗИ и КТ печени (легких, мозга и пр.);
— рентгенография легких (в т.ч. стояния куполов диафрагмы);
— исследование титра специфических антител (ИФА) в динамике.

Тактика практикующего врача

Вариант 1. Выявлены цисты амебы (диагноз установлен только при микроскопии); клинических признаков амебиаза нет.

Рекомендации:
— исследовать наличие антител в крови (ИФА, РНГА, РЭМА);
— лечение асимптоматической инфекции (санация) целесообразно.

Вариант 2. У пациента имеются признаки поражения толстого кишечника или симптомы «внекишечного амебиаза»; в испражнениях обнаружены цисты амебы (использована только микроскопия мазков).

Рекомендации:
— больной нетрудоспособен (см. «Протокол…», утвержденный МЗ Украины, 2006);
— выполнить полную программу дифференциального диагноза (исключить бактериальную дизентерию, балантидиаз, лямблиоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— выполнить весь объем лечебной программы (см. «Протокол…», утвержденный МЗ Украины, 2006).

Специфическое лечение

1. Санация цистоносителей (имеются наблюдения развития амебных абсцессов печени у больных, не получавших просветные амебоциды).
К просветным амебоцидам относятся:
— этофамид (китнос) — 20 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 5–7 дней;
— паромомицин — 1000 мг/сутки в 2 приема в течение 5–7 дней;
— клефамид;
— дилоксадин фуроат — 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 10 дней;
— доксициклин.

2. При лечении больных с кишечным амебиазом рекомендовано использовать тканевые амебоциды:
— метронидазол внутрь 30 мг/кг в день в 3 приема в течение 8–10 дней;
— мератин (орнидазол) внутрь 30 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней;
— тинидазол — внутрь30 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней;
— секнидазол — внутрь 30 мг/сутки в течение 3 дней;
— доксициклин;
— хлорохин (делагил).

3. При лечении больных с амебным абсцессом следует учитывать имеющиеся сведения об обнаружении штаммом дизентерийной амебы, устойчивой к метронидазолу.

В зависимости от состояния больного рекомендовано применить принцип монотерапии или принцип комбинированного лечения, предполагающего взаимное усиление терапевтического эффекта. В качестве препарата выбора для этиотропной терапии рекомендовано использовать метронидазол, мератин, тинидазол или секнидазол. Препараты вводятся парентерально. Курс лечения удлиняется до 5–10 дней. Кроме этих препаратов также рекомендуется использовать хлорохин (600 мг/сутки в течение 2 дней, а затем по 300 мг в день в течение 2–3 недель), тетрациклины. Учитывая возможность суперинфекции, рекомендовано дополнительное назначение антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин и пр.).

Профилактика:
— выявление и санация цистоносителей;
— выявление и лечение больных кишечным амебиазом;
— обезвреживание и удаление фекалий;
— предотвращение контаминации воды и пищи;
— защита водоемов и гигиена водопотребления;
— санитарное просвещение и воспитание населения;
— диспансеризация декретированных лиц системы водоснабжения и общественного питания.