Журнал «» 4(12) 2010

Для попередження виникнення cерцево­судинних ускладнень (ССУ), ураження органів­мішеней та покращення якості життя при артеріальній гіпертензії (АГ) необхідно перш за все знижувати артеріальний тиск (АТ). У багатьох дослідженнях було показано, що, на жаль, контроль АТ залишається в усіх країнах світу ще недостатнім [1–9, 13, 14, 18, 19]. До недавнього часу діяло «правило половини», коли тільки 50 % людей з підвищеним АТ знали про наявність у них АГ, 50 % із них лікувалися та 50 % із тих, хто лікувався, контролювали АТ [17]. Згідно з NHANES III (National Health and Nutrition Survey), що включали дані 1991–1994 рр., у США тільки 24,4 % пацієнтів з АГ досягали цільового АТ — менше 140/90 мм рт.ст. [11, 12, 18]. В інших країнах ситуація була не кращою: у Канаді — 16 %, в Індії — 9 %, в Англії — 6 %, у Росії — 5,7 % [17]. Натепер у деяких країнах ситуація поліпшилася. Так, у США, за даними 1999–2000 рр., знали про АГ 70 % хворих на АГ, лікувалися з них 59 % та 34 % досягали цільового рівня АТ [18]. В Україні, за даними епідеміологічних досліджень, поширеність АГ становила 29,3 % серед міського населення та 36,8 % серед сільського населення [2, 5]. Знали про наявність АГ 80,8 % хворих у міській популяції та 66,1 % у сільській. Лікувалися відповідно 48,6 та 37,4 % хворих, контролювали АТ відповідно 18,7 та 8,0 %. При цьому чоловіки значно гірше контролювали АТ — лише 9 та 2,7 % пацієнтів у міській та сільській популяції. За даними італійських дослідників, лише 33,4 % їх пацієнтів контролювали АТ, причому контроль систолічного АТ (САТ) значно гірший за контроль діастолічного АТ (ДАТ) [10, 16].

Причини недостатнього контролю АТ класифікують на пацієнт­залежні (наявність декількох захворювань, генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, прихильність до лікування), препарат­залежні (монотерапія ефективна тільки у 50 % пацієнтів, прийом ліків призводить до активації систем контррегуляції, прихильність до лікування — одноразовий прийом), лікар­залежні (призначення ефективних доз, застосування немедикаментозної терапії). Заходи, спрямовані на покращення контролю АТ, можна розподілити так: пов’язані із самим пацієнтом (забезпечення прихильності хворого до лікування); пов’язані з лікарем (забезпечення послідовності лікування — від дільничного терапевта до спеціаліста у галузі лікування АГ, зацікавленість у результатах своєї роботи, підвищення освіти лікаря); пов’язані із системою охорони здоров’я (впровадження страхової медицини, національні програми з лікування та профілактики АГ, освіта пацієнта через рекламу на телебаченні, друковані матеріали, заохочення лікарів до підвищення ефективності в лікуванні АГ, забезпечення системи освіти та підвищення кваліфікації медичних працівників тощо).

Традиційно у нашій країні значну увагу приділяли вивченню пацієнт­залежних причин неадекватного конт­ролю АТ та факторів, пов’язаних із призначенням антигіпертензивних препаратів. Щодо ролі лікаря у цьому процесі, то в доступній літературі існувало дуже мало таких робіт. Вважається, що a priori лікар завжди правильно призначає лікування і забезпечує ведення пацієнта з АГ у нашій країні. Проте, згідно зі статистичними даними західних країн із високо розвинутою системою страхової медицини, лікарі помиляються при лікуванні кожного 10–13­го пацієнта. На думку авторів італійського дослідження, однією з причин не дуже ефективного лікування пацієнтів із АГ в Італії були недостатньо агресивна антигіпертензивна терапія, що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя [10]. Спеціальні заняття з лікарями, роз’яснення їм суті рекомендацій Європейського товариства АГ сприяли тому, що через рік контроль АТ збільшився на 19,3 % та становив 52,7 % (у 53,6 % хворих САТ був менше 140 мм рт.ст. та в 90,5 % пацієнтів ДАТ був менше 90 мм рт.ст.). За даними дослідження M. Persson та співавт., лікарі загальної практики недооцінюють серцево­судинний ризик і не поспішають призначати антигіпертензивні препарати, незважаючи навіть на явно підвищений рівень АТ [20]. Тому підвищення освіти лікарів є дуже важливим напрямком поліпшення контролю АТ, а вивчення ролі та можливостей самого лікаря у покращенні надання послуг з лікування АГ є одним із пріоритетних завдань сучасної медицини.

Дана стаття присвячена оцінці результатів опитування лікарів, які займаються лікуванням хворих на АГ у Сумській області.

Матеріали та методи

В опитуванні за допомогою розробленої авторами анкети брали участь 168 лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ у Сумській області.

Анкета включала такі запитання: вік; строк після закінчення вищого медичного закладу; рік навчання в інтернатурі: спеціалізація та останні курси підвищення кваліфікації; спеціальність та категорія; участь у роботі наукових товариств і конференцій; користування джерелами медичної інформації; ознайомлення з Рекомендаціями Українського товариства кардіологів (2008); користування інформацією для лікування пацієнтів із АГ; ставлення до модифікації способу життя у пацієнтів із АГ, а також: що, на думку лікаря, перешкоджає забезпеченню контролю виконання пацієнтом рекомендацій, наданих лікарем; яким є цільовий АТ для більшості пацієнтів із АГ; які препарати вважаєте важливими в лікуванні пацієнтів із АГ; які антигіпертензивні препарати частіше призначаєте; які причини повторного візиту пацієнта до лікаря.

Окрім результатів опитування лікарів, у дослідженні для порівняння були застосовані дані опитування 1055 пацієнтів із АГ, які мешкають у Сумській області (середній вік 53,6 ± 0,3 року). Одним із запитань для пацієнтів було: які антигіпертензивні препарати ви приймаєте? Анкетування надало нам можливість оцінити, які антигіпертензивні препарати реально призначаються в Сумській області.
На основі отриманих заповнених анкет була створена комп’ютерна база даних у системі SPSS 13.0. Статистична обробка проводилася за допомогою програм SPSS 13.0 Microsoft Access.

Результати

Середній вік опитаних лікарів становив 43,60 ± 1,23 року. У середньому вони закінчили вищі медичні заклади 21,20 ± 0,78 року тому, пройшли інтернатуру — 19,70 ± ± 0,78 року тому та спеціалізацію — 7,90 ± 0,73 року тому. Останні курси підвищення кваліфікації опитані пройшли в середньому 2,30 ± 0,14 року тому. Більшість лікарів були жінки — 150 (89,3 %). За спеціальністю 95 (56,5 %) були терапевти, 20 (11,9 %) — кардіологи, 18 (12 %) — не проходили спеціалізації, 3 (1,8) — ендокринологи, 1 (0,6 %) — невропатолог, 31 (18,5 %) — інші спеціалісти (гастроентерологи, алергологи, лікарі сімейної медицини тощо). Більшість мали першу та другу категорії — 58 (34,5 %) і 52 (31 %) відповідно, 37 (22 %) — не мали жодної категорії та 21 (12,5 %) — вищу. Більшість лікарів — 125 (74,4 %), які брали участь в опитуванні, не були членами ніяких наукових товариств та 52 (31 %) — зовсім не відвідували наукові конференції. На запитання, чи читають вони спеціальну літературу, 127 (75,6 %) відповіли, що роблять це часто, 23 (13,7 %) — дуже часто, 17 (10,1 %) — інколи та 2 (1,2 %) — зовсім рідко. При цьому медичну інформацію лікарі отримують з періодичної літератури — у 54 (32,1 %) випадків, з монографій — 43 (25,6 %), з посібників та підручників — 30 (17,9 %), з вітчизняної літератури — 17 (10,1 %), з Інтернету — 21 (12,5 %), із зарубіжної літератури — 3 (1,8 %). Відвідування наукових конференцій є джерелом інформації для 37 (22 %) лікарів. 44 (26,2 %) та 67 (39,9 %) лише інколи або рідко сприймають інформацію з наукових конференцій. 19 (11,3 %) респондентів ніколи не вважали конференції джерелом інформації. І лише в 1 (0,6 %) лікаря джерелом отримання медичних знань є часте відвідування конференцій.

В останні роки проводиться дуже багато наукових конференцій із залученням практичних лікарів. Проте більшість цих конференцій організується фармацевтичними компаніями з метою промоушену їх антигіпертензивних препаратів. У зв’язку з цим багато лікарів часто скептично ставляться до отриманої інформації і, як показує наше опитування, лише 22 % лікарів знаходять для себе щось інформативне у таких конференціях. Тому у подальшому можна було б рекомендувати організаторам конференцій більш ретельно ставитися до того, як подається інформація.

Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2008) читали 162 (96,4 %) респондентів. При цьому більшість відповіли, що повністю додержуються цих рекомендацій або застосовують більшість із них у своїй практиці — відповідно 76 (45,2 %) та 71 (42,3 %) лікар. 14 (8,3 %) та 7 (4,1 %) респондентів мало що застосовують із Рекомендацій при лікуванні хворих на АГ або вважають їх зайвою інформацією.

У своїй практичній діяльності лікарі, які брали участь в опитуванні, вказали, що спираються на накази МОЗ України в 57 (33,9 %) випадках або на Рекомендації —  40 (23,8 %), хоча на попереднє запитання 87,5 % лікарів відповіли, що повністю або у більшості додержуються положень Рекомендацій. Для 22 (13,1 %) лікарів у їх практичній діяльності має значення інформація, яку вони отримують від авторитетів в галузі кардіології. 20 (11,9 %) респондентів керуються у своїй практичній діяльності інформацією, яку вони отримують з рекламних проспектів. Для 16 (9,5 %) та 14 (8,3 %) лікарів мають значення досвід колег та знання, отримані в інституті.

Більшість — 158 (96,9 %) та 150 (92  %) із тих, хто відповів (n = 163 та n = 160), вважали, що модифікація способу життя покращує прогноз захворювання та якість життя у пацієнтів з АГ. Окрім того, 90 (65,1 %) із 152 тих, хто відповів, вважали, що спосіб життя має таке ж значення, як і фармакотерапія, 50 (32,9 %) лікарів — менше значення, ніж фармакотерапія. Рекомендують зміну способу життя всі лікарі, які відповіли на запитання. При цьому 26 (15,5 %) радять це не всім пацієнтам, а вибірково. Конт­ролюють виконання рекомендацій часто або дуже часто 84 (50 %) та 14 (8,3 %) лікарів. 58 (34,5 %) та 11 (7,1 %) роблять це інколи або рідко, 1 (0,6 %) — зовсім не контролює виконання своїх призначень. На запитання, що стримує лікарів контролювати виконання своїх рекомендацій пацієнтом, відповіли лише 72 лікарі. Більшість — 30 (41,7 %) — вважають, що це через матеріальні труднощі пацієнтів (не мають змоги придбати призначені ліки) та лікарів, 20 (27,8 %) — через брак часу та завантаженість лікарів, 29 (40,3 %) — через особисті характеристики пацієнтів, які не бажають приходити до лікарів або свідомо не виконують рекомендацій, наданих лікарем.

Як відомо, можливість контролювати виконання рекомендацій тісно пов’язана з ефективністю антигіпертензивної терапії. Так, згідно з результатами дослідження, що було проведено в Англії, лікарів матеріально спонукали додатково займатися з хворими на АГ і це призвело до значного покращення контролю АТ у пацієнтів [15].

У більшості лікарів пацієнти викликають співчуття — 108 (66,3 %), у 27 (16,6 %) — симпатію, у 25 (15,3 %) — нічого не викликають, у 3 (1,8 %) — роздратування. Переважна більшість лікарів — 165 (98,8 %) вважають, що їх пацієнти майже завжди приймають призначені ліки правильно. При цьому правильність прийому, на думку опитаних, залежить в 95 (56,9 %) випадків від вартості призначених ліків, у 57 (34,1 %) — від освіти пацієнта, в 55 (32,9 %) — від віку хворих, у 68 (39,9 %) — від схеми призначення, в 29 (17,4 %) — від авторитету лікаря та в 23 (1,8 %) — від контролю з боку лікаря.

За твердженням лікарів, причинами відвідування лікаря були: 60 (35,7 %) — диспансерний огляд, в 52 (31 %) випадків лікарі самі викликають хворих до себе, в 40 (23,8 %) випадках хворі приходять самі та в 14 (8,3 %) — пацієнти відвідують лікарів для оформлення медичних документів.
Таким чином, більшість лікарів контролюють виконання рекомендацій щодо модифікації способу життя. Найчастішою причиною відсутності достатнього конт­ролю за виконанням рекомендацій, наданих лікарем, є матеріальні труднощі пацієнтів і лікарів та недисциплінованість пацієнта.

На запитання, який рівень АТ вважається цільовим для більшості пацієнтів з АГ, 103 (66 %) лікарі відповіли, що це рівень 140/90 мм рт.ст. та менше, 48 (30,8 %) — 130/80 мм рт.ст., 5 (3,2 %) — менше 160/90 мм рт.ст. Тобто значна кількість лікарів є більш­менш обізнаними щодо рівня АТ, який має бути у пацієнта з АГ для попередження виникнення ускладнень.

Найбільш важливими препаратами в лікуванні АГ 160 (95,2 %) лікарів вважають альфа­адреноблокатори, 122 (75,6 %) — інгібітори АПФ, 104 (61,9 %) — препарати центральної дії, 95 (56,5 %) — антагоністи кальцію, 16 (9,5 %) — блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, 36 (21,4 %) — статини, 75 (44,6 %) — антиагреганти, 75 (44,6 %) — препарати метаболічної дії. Препарати, що, за визначенням самих лікарів, вони найчастіше призначають хворим на АГ, подані в табл. 1. За даними табл. 1, всі опитані найчастіше призначають інгібітори АПФ, серед яких, згідно з відповідями, найбільше застосовують еналаприл, лізиноприл та раміприл. Другими за частотою призначень є бета­адреноблокатори. Хоча, за відповідями на попереднє питання щодо важливості препаратів у лікуванні АГ, лише 17,3 % лікарів назвали бета­адреноблокатори важливими антигіпертензивними препаратами, 57,1 % опитаних часто призначають їх у своїй практичній діяльності. За статистичними даними США, частота призначення бета­адреноблокаторів у 2004 році становила 19 %, що значно менше, ніж у нашому дослідженні [21].

44 % опитаних часто призначають фіксовані комбінації, серед яких найбільш популярними є комбінації «еналаприл + гідрохлортіазид» (40,5 %), «лізиноприл + амлодипін» (14,9 %), «периндоприл + індапамід» (14,9 %) та «каптоприл + гідрохлортіазид» (10,8 %). Сартани є популярними серед 24,4 % лікарів, хоча лише 9,5 % вважають їх важливими. Антагоністи кальцію застосовуються 23,2 % лікарів, серед них найбільш популярним є амлодипін.

Діуретики, що зовсім не згадувалися як важливі антигіпертензивні препарати, призначали 14,3 % лікарів. Серед них найбільш уживаними є діуретики з найбільш нейтральною метаболічною дією — індапамід та торасемід. Якщо підрахувати загалом, діуретики в складі фіксованих комбінацій та діуретики як самостійні препарати, то їх призначають 84 (50 %) лікарі, що є дуже хорошим показником. Так, за даними дослідження R. Stafford та співавт., у США діуретики призначалися в 2004 році 32 % пацієнтам з АГ [21]. При цьому спостерігався значний підйом у частоті призначення після публікації в 2002 році результатів дослідження ALLHAT, коли застосування діуретиків збільшилося з 21 % у 1998 році до 32 % у 2004­му. На думку дослідників цей відсоток має бути значно більшим — щонайменше 50 %, адже саме стільки пацієнтів мають рівень АТ більше 160/100 мм рт.ст., а згідно з американськими рекомендаціями JNC­7 (2003), таким пацієнтам обов’язково слід призначати два препарати, одним із яких має бути діуретик. Серед причин низького призначення діуретиків у США автори дослідження виділяють такі: по­перше, у рекомендаціях йдеться про те, що всі антигіпертензивні препарати однаково ефективні, і немає прямого вказування на необхідність призначення саме діуретиків, хоча вони найдешевші; по­друге, діуретики мають негативний метаболічний вплив, що викликає побоювання у лікарів, але ж існують інші діуретики, в яких такий вплив є меншим (індапамід, торасемід); по­третє, нові і, відповідно, більш дорогі антигіпертензивні препарати активно промотуються фармацевтичними компаніями, лікарям надається значна кількість безкоштовних зразків, що спонукає їх до більш частого призначення саме цих препаратів.

Виявилося, що лікарі не часто призначають альфа­адреноблокатори та препарати центральної дії, хоча вважають їх дуже важливими.

Ми проаналізували, які антигіпертензивні препарати призначаються лікарями залежно від того, чи є вони кардіологами або ж іншими спеціалістами (терапевти, неврологи, лікарі сімейної медицини тощо). Дані, наведені у табл. 2, свідчать, що кардіологи достовірно частіше призначають антагоністи кальцію та діуретики. Інгібітори АПФ, сартани та бета­адреноблокатори однаково часто призначаються і кардіологами, і іншими спеціалістами. Фіксовані комбінації хоч і не достовірно, але частіше призначаються іншими спеціалістами, ніж кардіологами.

Дані щодо пацієнтів, згідно з їх відповідями на анкети, які отримували ті або інші антигіпертензивні препарати, подані у табл. 1. Найбільша кількість опитаних пацієнтів дійсно отримує інгібітори АПФ (69 %). При цьому, як і стверджували лікарі, найчастіше хворі на АГ отримують препарати еналаприл та лізиноприл. Тобто в реальній практиці частота застосування інгібіторів АПФ в Україні є значно більшою, ніж у США (34 %). Не відзначено суттєвої різниці у застосуванні бета­адреноблокаторів. За винятком того, що, згідно з твердженням самих лікарів, тільки 4,2 % із них призначають атенолол. На практиці ж 28,3 % пацієнтів отримували атенолол.

Діуретики отримували 46,6 % пацієнтів, у тому числі у складі фіксованих комбінацій, що збігається з твердженням 50 % лікарів про те, що вони часто призначають цю групу препаратів. Але найбільш уживаним на практиці виявився гідрохлортіазид, а не індапамід з торасемідом.
Не було суттєвої різниці у призначенні антагоністів кальцію. Проте достовірно частіше пацієнти у реальній практиці отримували препарати групи ніфедипіну (32,4 %). Причому у більшості випадків (74 з 79) пацієнти вживали ніфедипін короткої дії, що зовсім не рекомендується згідно з сучасними установами.

24,4 % лікарів, за їх же твердженням, найчастіше призначають сартани, але у реальній практиці лише 5,9 % хворих отримували препарати цієї групи. За статистичними даними США, частота призначення сартанів становить 25 %. Окрім того, слід зазначити, що 4,6 % приймають антигіпертензивні препарати центральної дії. Але жодного разу лікарі не вказали, що вони призначають дану групу ліків. Хоча 61,9 % вважають їх важливими у лікуванні АГ.

Згідно з даними епідеміологічних досліджень, гіперхолестеринемію в Україні мають майже 67 % хворих на АГ (І.М. Горбась, 2010), що робить необхідним призначати їм гіполіпідемічну терапію. Проте у реальній практиці, як показало наше опитування пацієнтів, лише 4,6 % хворих на АГ отримують статини. Антиагреганти застосовуються дещо частіше — у 12,6 % хворих на АГ.

Таким чином:
— більшість опитаних лікарів отримують медичну інформацію з періодичної літератури та монографій — відповідно 32,1 та 25,6 %. Більш новими технологіями отримання інформації (Інтернет) користується лише 12,5 % лікарів. Лише для 22 % опитаних джерелом інформації є відвідування наукових конференцій;

— Рекомендації з лікування та профілактики артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2008) читали 96,4 % респондентів, проте лише 23,8 % лікарів спираються на них у своїй практичній діяльності;

— більшість лікарів (58,3 %) контролюють виконання пацієнтами своїх рекомендацій щодо модифікації способу життя. Проте 15,5 % лікарів надають ці рекомендації вибірково. На думку опитаних, заважають контролювати виконання рекомендацій матеріальні труднощі пацієнтів та лікарів, брак часу та завантаженість лікарів, особисті характеристики пацієнтів;

— найбільш часто, на думку лікарів, вони своїм пацієнтам призначають інгібітори АПФ (100 %), бета­адреноблокатори (57,1 %), фіксовані комбінації (44 %), діуретики (50 %), антагоністи кальцію (23,2 %), що майже співпадає з даними опитування самих пацієнтів. Однак, незважаючи на те, що 24,4 % лікарів часто призначают сартани, у реальній практиці лише 5,9 % хворих отримують дану групу препаратів, а з антагоністів кальцію значна частка хворих отримує ніфедипін короткої дії (32,4 %).

— незважаючи на те, що, за даними епідеміологічних досліджень, гіперхолестеринемію мають 67 % хворих, у реальній практиці лише 4,6 % хворих на АГ отримують статини.