Журнал «» 4(12) 2010

Риск­факторы ишемического  и геморрагического инсульта в 22 странах  (исследование INTERSTROKE)

Распространенность факторов риска возникновения инсульта в мире остается неизвестной, особенно в странах с низким и средним доходом населения. Поэтому целью настоящего исследования было определить связь факторов риска с развитием инсульта и его подтипами, распределение этих факторов и их различия во влиянии на развитие инсульта и инфаркта миокарда.

Для выполнения поставленной цели было проведено исследование методом «случай — контроль» в 22 странах мира, которое длилось с 1 марта 2007 по 23 апреля 2010 года. «Случаем» считалось возникновение острого первого инсульта (5 дней с момента возникновения и 72 часа с момента поступления в стационар). «Контролем» считали отсутствие инсульта в анамнезе. Стандартизация «случаев» проводилась по возрасту и полу. Все участники заполняли определенно структурированную анкету и проходили физикальное обследование. Большинству также был проведен анализ крови и мочи. Рассчитывали относительный риск (OR) и присущий популяции риск (PARs) для выявления связи между возникновением всех инсультов, ишемического инсульта и внутримозгового геморрагического инсульта и выбранными факторами риска.

Было зарегистрировано 3000 «случаев» инсульта (n = 2337 (78 %) с ишемическим инсультом; n = 663 (22 %) с геморрагическим инсультом), и 3000 составили «контроль». Факторами риска развития всех инсультов были: артериальная гипертензия в анамнезе (OR 2,64;  99% CI 2,26–3,08; PAR 34,6 %, 99% CI 30,4–39,1), курение (2,09; 1,75–2,51; 18,9 %, 15,3–23,1), соотношение объема талии и бедер (1,65; 1,36–1,99 для наибольшего третиля против наименьшего третиля; 26,5 %, 18,8–36,0), количество баллов по диетической шкале риска (1,35; 1,11–1,64 для наибольшего против наименьшего третиля; 18,8 %, 11,2–29,7), регулярная физическая активность (0,69; 0,53–0,90; 28,5 %, 14,5–48,5), сахарный диабет (1,36; 1,10–1,68; 5,0 %, 2,6–9,5), потребление алкоголя (1,51; 1,18–1,92 для потребления более 30 доз в месяц; 3,8 %, 0,9–14,4), психосоциальный стресс (1,30; 1,06–1,60; 4,6 %, 2,1–9,6) и депрессия (1,35; 1,10–1,66; 5,2 %, 2,7–9,8), заболевания сердца (2,38; 1,77–3,20; 6,7 %, 4,8–9,1), соотношение В/А1­аполипротеидов (1,89; 1,49–2,40 для наибольшего третиля против наименьшего; 24,9 %, 15,7–37,1). Суммарно эти факторы риска составили 88,1 % от общего PAR для всех инсультов. Когда внесли изменения в понятие артериальной гипертензии (наличие в анамнезе или уровень артериального давления >160/90 мм рт.ст.), суммарный присущий популяции риск составил 90,3 % (85,3–93,7) для всех инсультов. Эти же факторы риска были достоверно значимыми и для развития ишемического инсульта. Для геморрагического инсульта значимыми были артериальная гипертензия, курение, соотношения объемов талии и бедер, диета, потребление алкоголя.

Таким образом, 10 факторов риска связаны с 90% популяционным риском возникновения инсульта. Для снижения вероятности развития инсульта необходимо снижать артериальное давление, бороться с курением, пропагандировать здоровый образ жизни.

(O’Donnell M., Xavier D., Liu L. et al. on behalf of the INTERSTROKE investigators // Lancet. — 2010. —  Vol. 376. — P. 112­123)

Связь между расчетной клубочковой  фильтрацией, альбуминурией  и кардиоваскулярной смертностью в общей  популяции: объединенный метаанализ

Целью исследования было определить независимое и суммарное влияние расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии на частоту возникновения общей и кардиоваскулярной смерти.

В объединенный метаанализ были включены данные исследований, проведенных в общей популяции (как минимум 1000 участников) и содержащих информацию об общей смертности и смертности от кардиоваскулярных причин и об исходном расчетном уровне клубочковой фильтрации и альбуминурии. Регрессионная модель Сох была использована для определения соотношения риска (HR) возникновения смерти от всех причин и кардиоваскулярной смерти в зависимости от уровня клубочковой фильтрации и альбуминурии, стандартизированных по определенным показателям.

В метаанализ были включены 105 872 человека (730 577 пациенто­лет) из 14 исследований, в которых определяли соотношение альбумин/креатинин (АКС), и 1 128 310 участников (4 732 110 пациенто­лет) из 7 исследований, в которых с помощью полоскового теста определяли уровень протеин­урии. В исследованиях, в которых измеряли АКС, риск смерти не был связан с расчетным уровнем клубочковой фильтрации 75–105 мл/мин/1,73 м2, но увеличивался при более низком ее уровне. По сравнению с уровнем клубочковой фильтрации 95 мл/мин/1,73 м2 риск смерти от всех причин составил 1,18 (95% СI 1,05–1,32) для уровня клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2; 1,57 (95% СI 1,39–1,78); для уровня клубочковой фильтрации  45 мл/мин/1,73 м2, 3,14 (95%, 2,39–4,13) — для 15 мл/мин/ 1,73 м2. АКС было связано с риском смерти линейно. По сравнению с АКС 0,6 мг/ммоль стандартизированный риск смерти от всех причин был 1,20 (1,15–1,26) для АКС  1,1 мг/ммоль, 1,63 (1,5–1,77) — для 3,4 мг/ммоль и 2,22 (1,97–2,51) — для 33,9 мг/ммоль. Расчетная клубочковая фильтрация и АКС были мультипликативно связаны с общей смертностью без данных о взаимодействии. Подобные данные были получены для кардиоваскулярной смерти в исследованиях, в которых протеинурию определяли с помощью полоскового теста. Уровень клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73 м2 и АКС 1,1 мг/ммоль (10 мг/г) или более были независимыми предикторами смерти в общей популяции.

Это исследование обеспечило количественное подтверждение необходимости использования обоих показателей, характеризующих функцию почек, для определения риска смерти и стадии поражения почек.

(Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 2073­2081)

Политаблетка будет тестироваться в новом международном исследовании (UMPIRE Trial — использование мультилекарственной  таблетки для снижения риска развития  кардиоваскулярных событий)

28 июня 2010 года было объявлено о проведении нового исследования по использованию дешевой политаблетки для снижения риска возникновения ишемической болезни сердца, инсульта и других кардиоваскулярных событий.

Кардиоваскулярные заболевания занимают первое место среди причин смерти и инвалидизации в мире. Новая «красная сердечная таблетка» содержит низкую дозу аспирина, статин и два антигипертензивных препарата. Ожидается, что этот дешевый препарат может помочь решить кардиоваскулярную проблему в популяции.

В двухлетнее исследование уже включено 2000 добровольцев с высоким риском коронарных событий или инсульта или тех, кто перенес кардиоваскулярное событие. Раньше исследование было начато в Великобритании, Ирландии, Голландии, Индии, Новой Зеландии, Австралии. Также планируется продолжить исследование в Бразилии, Канаде, Китае и Южной Африке. Суммарно планируется включить 7000 пациентов, проживающих в 10 странах. Предполагается изучить и сравнить приверженность к превентивному лечению с помощью одной политаблетки и с помощью нескольких отдельных препаратов. Также будет изучаться возможность политаблетки снижать артериальное давление и уровень холестерина. Если лечебная стратегия будет эффективной, то исследователи планируют оценить возможность применения политаблетки у людей с низким уровнем дохода (например, в Индии), где 80 % расходов системы здравоохранения оплачиваются самими пациентами и большинство населения не могут покупать кардиоваскулярные препараты.

Ожидается, что «красная сердечная таблетка» поможет снизить расходы на лечение в странах с низким уровнем дохода, так как данная таблетка значительно дешевле, чем отдельные ее компоненты, и таким образом это поможет сохранить миллионы жизней в мире.

В странах, подобных Великобритании, использование политаблетки также, возможно, будет являться альтернативой существующим препаратам. В Англии препараты, содержащиеся в составе политаблетки, широко выписываются врачами. Такое превентивное лечение рекомендуется докторами, так как оно может более чем наполовину снизить риск кардиоваскулярных событий. Но, как показывает практика, многие люди, начав принимать препараты, прекращают это делать с течением времени.

Профессор S. Thom, участник этого исследования из Национального центра сердца и легких Королевского колледжа в Лондоне, выступая, сказал: «Политаблетка действительно проста, она упрощает ежедневный прием, необходимо принять только одну таблетку один раз в день, вместо того чтобы принимать несколько препаратов в различное время. Также вероятно, что комбинированная политаблетка сделает более доступным превентивное лечение для людей с низким доходом». Он также добавил, что политаблетка с успехом используется для лечения таких заболеваний, как туберкулез и ВИЧ, но мы еще не знаем, будет ли она эффективна в предупреждении кардиоваскулярных проблем. Исследование UMPIRE призвано выяснить, может ли политаблетка помочь людям при длительном применении.

Карведилол с медленным высвобождением  отличается от метопролола с медленным  высвобождением по влиянию на профиль  липидов: результаты исследования ERCLT (Extended­Release Carvedilol Lipid Trial)

Хотя бета­адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами, они могут оказывать негативное влияние на уровень липидов и снижать чувствительность к инсулину у пациентов с артериальной гипертензией.

В исследование было включено 568 пациентов с артериальной гипертензией без сахарного диабета и не принимавших гиполипидемическую терапию. Они были рандомизированы получать либо карведилол с медленным высвобождением 20–80 мг, либо метопролол с медленным высвобождением 50–200 мг один раз в сутки. Доза препаратов увеличивалась постепенно до достижения целевого артериального давления < 140/90 мм рт.ст. Первичной конечной точкой исследования было оценить, имеет ли карведилол с медленным высвобождением преимущества перед метопрололом с медленным высвобождением по влиянию на профиль липидов. Для этого оценивали выраженную в процентах степень изменения от исходного уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов через 6 месяцев терапии. Уровень триглицеридов достоверно не изменился на фоне приема карведилола с медленным высвобождением (167,26 мг/дл исходно, 169,03 мг/дл в конце исследования). На фоне же метопролола с медленным высвобождением средний уровень триглицеридов достоверно увеличился с 169,91 мг/дл до 188,5 мг/дл. Среднее различие изменения триглицеридов между группами составило 8,03 %.

Уровень холестерина ЛПВП достоверно снизился в обеих группах лечения, и достоверного различия между группами не было. Наблюдалось также достоверное снижение инсулина и С­пептида на фоне карведилола с медленным высвобождением по сравнению с метопрололом с медленным высвобождением. Артериальное давление снизилось одинаково в обеих группах.

Таким образом, карведилол с медленным высвобождением отличается от метопролола с медленным высвобождением по влиянию на уровень триглицеридов. При этом он так же, как и метопролол, влияет на уровень холестерина липопротеидов высокой плотности у пациентов с артериальной гипертензией без дислипидемии. Полученные данные в дальнейшем могут быть использованы для разработки руководств по лечению пациентов с артериальной гипертензией.

(Fonarow G. // J. Am. Soc. Hypertens. —  2009. — Vol. 3. — P. 210­220)

Колебания артериального давления связаны  с риском развития цереброваскулярных  заболеваний

Риск цереброваскулярных заболеваний увеличивается у пациентов не только при повышении артериального давления (АД), но и при значительных его колебаниях.

Цереброваскулярные заболевания, под которыми понимают инсульт или другие нарушения, связанные с поражением сосудов мозга, связаны с угнетением когнитивной функции у взрослых. Повышенное АД может быть причиной цереброваскулярных заболеваний и ассоциируется с ухудшением когнитивной функции и риском болезни Альцгеймера. Большинство исследований, в которых изучали взаимосвязь между АД и риском цереброваскулярных заболеваний, опирались на данные, полученные при однократном измерении АД.

В исследование было включено 686 пожилых пациентов без деменции, у которых АД измеряли в течение 3 визитов с 24­месячным интервалом. Всем проводили магнитно­резонансную томографию для диагностирования цереброваскулярного поражения. Исследователи разделили пациентов на 4 группы в зависимости от того, было ли АД высоким или низким, и в зависимости от того, были ли колебания АД между визитами большими или нет. Пациенты двух групп с высоким АД имели или артериальную гипертензию, или предгипертензию, в то время как пациенты двух других групп имели нормальный уровень АД. Пациенты с низкой флуктуацией имели изменения АД 5,5 % в группе с низким АД и 5,2 % — в группе с высоким АД. Пациенты с высокой флуктуацией имели изменения АД 14,2 %.

За период 3­летнего наблюдения повышенные уровень АД и флуктуация АД ассоциировались с цереброваскулярными заболеваниями. Сочетание этих факторов в большей степени увеличивало риск цереброваскулярных заболеваний, чем каждый из факторов в отдельности. Повышенная флуктуация АД была независимым фактором риска, в том числе и у нормотензивных пациентов.

Одной из причин повышенной флуктуации АД была плохая приверженность пациентов к антигипертензивной терапии.

(Brickman А. // Arch. Neurol. — 2010. —  Vol. 67. — P. 564­569)

Эксперты говорят: у пациентов  с сахарным диабетом есть альтернатива розиглитазону

В течение последних лет появились свидетельства о том, что антидиабетический препарат розиглитазон может увеличивать риск развития сердечно­сосудистых заболеваний и их осложнений. При этом не было четких указаний для клиницистов, что делать, если пациенты с сахарным диабетом 2­го типа просят перевести их с розиглитазона на другой сахаро­снижающий препарат.

Доктор Bergenstal, который является исполнительным директором Международного диабетического центра в г. Сент­Луис­Парк, Миннесота, опубликовал алгоритмы, которые помогают врачу в выборе правильного антидиабетического препарата или их комбинации. Этот алгоритм учитывает такие факторы, как эффективность, риск гипогликемии, снижение веса, побочные явления и стоимость лечения. Раньше врачи при использовании препаратов считали важным только снижение уровня глюкозы, сейчас все несколько сложнее.

Согласно вышедшим рекомендациям Эндокринного общества и Американской ассоциации клинических эндокринологов, если пациенты получают розиглитазон, они должны продолжать его принимать до тех пор, пока они не получат инструкции от своих врачей по изменению лечения. На момент выхода этих рекомендаций FDA рассматривала вопрос об использовании розиглитазона, и поэтому в этих рекомендациях указывалось, что решение о продолжении лечения должно рассматриваться индивидуально с конкретным пациентом. Через 2 дня после выхода этих рекомендаций комитет FDA голосованием 20 против 12 с 1 воздержавшимся проголосовал за сохранение розиглитазона на рынке. Но при этом было рекомендовано добавить в инструкцию указание о том, что возможно повышение риска коронарных и других кардиоваскулярных событий.

Согласно вердикту FDA, врачи и пациенты должны знать, что для лечения сахарного диабета 2­го типа существует много групп препаратов, которые могут использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации. Это следующие группы: препараты сульфонилмочевины, меглитиниды, бигуаниды, тиазолидиндионины, ингибиторы альфа­глюкозидазы и дипептидилпептидазы. Розиглитазон является одним из двух представителей тиазолидиндионов, одобренных FDA. Другим препаратом этой группы является пиоглитазон. FDA голосованием 21 против 4 подтвердило, что пиоглитазон более безопасен, чем розиглитазон.

В июне Американская диабетическая ассоциация объявила, что не имеет официальной позиции в отношении препаратов для снижения уровня глюкозы. Существует лишь мнение экспертов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации диабета. Cогласно этому мнению, большинство пациентов с сахарным диабетом 2­го типа должны сочетать модификацию образа жизни (снижение веса, повышение физической активности) и прием метформина. Если данная терапия не позволяет достигнуть хорошего контроля гликемии, то тогда клиницисты могут назначать либо инсулин, либо препараты сульфонилмочевины (за исключением хлорпропамида и глибенкламида) в дополнение к метформину. Эксперты единогласно выступают против назначения розиглитазона, хотя они отмечают, что свидетельства о влиянии розиглитазона на кардиоваскулярный риск не являются убедительными. Они рекомендуют использовать пиоглитазон как препарат второй линии в тех случаях, когда появление гипогликемии нежелательно (например, у людей опасных профессий). При этом не рекомендуется автоматически переходить с розиглитазана на иные препараты. Только если пациенты беспокоятся о продолжении лечения розиглитазоном, необходимо обсудить назначение другой терапии, но самим врачам не нужно просить пациентов прекращать использование розиглитазона.