Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Епідеміологія

Судинні захворювання мозку є однією з найбільш важливих медико-соціальних проблем сучасності, що обумовлено їх значною часткою у структурі захворюваності, смертності, інвалідності. Найбільш поширеним та тяжким за своїми наслідками серед судинних захворювань мозку є інсульт [16, 17, 27, 30, 31, 43].

Гострий інсульт — один з основних факторів захворюваності та смертності в усьому світі (щорічно інсульт виникає у понад 15 млн людей і майже 5 млн помирають внаслідок указаного). В Європі показники смертності коливаються від 63,5 до 273,4 на 100 тис. населення. Після серцево-судинних та онкологічних захворювань інсульт є третьою найбільш частою причиною смерті в індустріально розвинених країнах. Експерти ВООЗ вважають, що до 2025 р. кількість хворих на інсульт зросте на третину. Аналіз динаміки захворюваності на інсульт за останні десятиріччя свідчить про стійку тенденцію до зростання — на 0,5–2 % за рік. У 1975 р. показник захворюваності не перевищував 2,0 на 1000 населення. Протягом останніх 10 років він значно зріс — із 2,2 до 3,5. У більшості країн Європи у 80-х роках минулого сторіччя показник захворюваності на інсульт був близький до 2,0, а вже наприкінці 90-х спостерігали чітку тенденцію до його зростання навіть у соціально розвинених країнах [7, 21, 30, 45, 67, 83].

За даними сучасних міжнародних досліджень (STONE, Syst-Eur, NIKS), у структурі серцево-судинної патології частка інсульту більша за частку інфаркту міокарда приблизно на 30 % — «інсультний парадокс» (G. Howard, 2007). Проаналізовано показники захворюваності та смертності у 39 країнах за період 1985–1994 рр. Виявлено суттєве зниження смертності від інсульту за останні десятиріччя ХХ ст., що визнано одним із 10 основних досягнень медицини ХХ ст. [55, 63, 85].

Таким чином, два найважливіших показники, що характеризують цереброваскулярну патологію — захворюваність і смертність — на сьогодні мають протилежну спрямованість: захворюваність зростає, смертність зменшується [28]. Проте зниження рівня смертності від цереброваскулярних захворювань не може свідчити про подолання окресленої проблеми, оскільки при цьому збільшується кількість повторних інсультів та інвалідизованих хворих [7, 23, 24]. Зростання поширеності цереброваскулярних захворювань дає підстави вважати проблему боротьби з мозковим інсультом пріоритетним напрямком лікувально-профілактичної роботи медиків усього світу [32].

У 2007 році вперше захворіли на мозкові інсульти 105 513 чоловік, що на 100 тис. населення становить 278,2. У свою чергу, у 35,5 % від усіх випадків мозковий інсульт стався у людей молодого працездатного віку. Порівняно з 2006 роком кількість мозкових катастроф в абсолютних цифрах зменшилася на 1204 випадки, але при розрахунках на 100 тис. населення — зросла на 11,3 [30]. Незважаючи на те що в Україні виконуються програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, запобігання судинно-мозковим захворювання і їх лікування, показники поширеності, захворюваності, інвалідності та смертності є значними серед населення працездатного віку. Так, питома вага хворих працездатного віку у поширеності хвороб системи кровообігу становить 36,6 %, цереброваскулярних хвороб — 21,5 %. У свою чергу, поширеність останніх в Україні за попередні 10 років зросла на 52,7 %, а захворюваність — на 23,9 %.

Інсульт в осіб молодого віку в клінічній практиці зустрічається досить часто, проте більшість досліджень спрямована на вивчення захворюваності на інсульт у популяції в цілому без вікової орієнтації. Протягом попереднього десятиліття помічено прогресування цереброваскулярних захворювань у людей молодого та середнього віку, які на ранніх стадіях важко об’єктивізувати, а на пізніх — ефективно лікувати [12, 15]. За останні 5 років третину від загальної кількості хворих на порушення мозкового кровообігу становили особи віком до 50 років [62, 87]. Очевидно, що захворюваність на інсульт зростає зі збільшенням частки серцево-судинної патології у загальній структурі захворюваності [23, 24]. На думку фахівців, у найближчому майбутньому очікується подальше підвищення рівня первинної захворюваності на інсульт дорослого населення, у тому числі за рахунок його омолодження. Приблизно 33 % від усіх пацієнтів із мозковим інсультом люди молодого віку [12, 15]. Відповідно до останніх досліджень, в Україні 30-денна летальність при мозковому інсульті становить 30–40 %. Протягом першого року помирає близько 50 % пацієнтів і лише 20 % повертаються до активного життя.

Слід зазначити, що інсульт — це поширена причина первинної інвалідності та тимчасової і/або стійкої втрати працездатності. Медико-соціальна експертиза інвалідів, які перенесли мозковий інсульт, являє собою проблему через поширеність даної патології, високий рівень інвалідизації працездатного населення України. Інвалідність після перенесеного інсульту становить 3,2 на 10 тис. населення, займаючи перше місце серед причин первинної інвалідності [29, 36]. За даними закордонних авторів, щорічні фінансові витрати на лікування і реабілітаційні заходи хворих, які перенесли церебральний інсульт, у країнах Західної Європи становить від 55 до 73 млн доларів США. Непрямі витрати, пов’язані з утратою трудової активності працездатного молодого населення та зменшенням валового національного продукту, взагалі не піддаються підрахунку [21].

Останні десятиліття минулого століття характеризувалися революційними змінами в діагностиці захворювань церебральної судинної патології. Впровадження у медичну практику ультразвукових методів дослідження, комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), ангіографії піднесло діагностику судинних захворювань на якісно новий рівень. Близько 40 % гострих порушень мозкового кровообігу з вогнищевими ураженнями мозку не могли бути верифіковані без нейровізуалізації, що, безумовно, покращило діагностику церебральної патології і деякою мірою збільшило статистичний показник захворюваності [55, 67]. Нові функціональні та лабораторні методи досліджень зробили ранню діагностику надбанням клінічної практики, що позначилося не тільки на збільшенні захворюваності, а й на зменшенні смертності, оскільки своєчасне лікування поліпшує перебіг захворювання та запобігає виникненню ускладнень.

В останні роки змінилася і структура гострих порушень мозкового кровообігу: знизилася частка хворих на крововиливи у мозок, зменшилася кількість фатальних інсультів. У цілому ризик смерті при інсульті зменшився порівняно з 1971 р. на 25 %, при цьому досить важливими в поясненні зниження смертності можна вважати причини, пов’язані з більш ефективною профілактикою та лікуванням [55, 77, 89].

З огляду на сучасні аспекти проблеми стає зрозумілим, що зараз найбільш ефективним методом її вирішення є запобігання виникненню інсульту. Хоча головна роль у зниженні захворюваності та смертності від гострого порушення мозкового кровообігу належить первинній профілактиці, суттєвий ефект щодо зменшення летальності має саме оптимізація системи допомоги хворим на інсульт, ураховуючи заходи щодо реабілітації і вторинну профілактику [5, 6, 24, 31, 47]. Незважаючи на переконливі наукові докази й сформульовану в керівних положеннях тактику, організована допомога все ще далека від повноцінного впровадження і зберігається нерівність у наданні допомоги навіть на місцевому рівні. Відносна кількість хворих на інсульт, яким допомогу було надано в інсультних відділеннях, становить 23 % в Австралії, 31 % у Канаді, 50 % у Великобританії, приблизно 80 % у Скандинавських країнах. В Японії інсультні відділення створені менше ніж у 3 % лікарень, які надають невідкладну допомогу [6, 21, 67, 71]. В Україні сучасна стратегія лікування інсульту впроваджується або повільно, або взагалі не застосовується. Не в усіх областях України є адекватно обладнані спеціалізовані відділення для лікування хворих на цереброваскулярні захворювання. Через економічні складності обмежено діагностичну базу і можливість надання кваліфікованої інтенсивної терапії. Тільки 13–15 % хворих на інсульт госпіталізується в межах терапевтичного вікна, частина хворих узагалі не госпіталізується у стаціонари й не отримує адекватної допомоги. Також недостатнім є штат кваліфікованих фахівців (неврологів, нейрохірургів, анестезіологів), які здатні надавати відповідну допомогу хворим на інсульт [5, 6, 23, 24, 31].

Для зміни епідеміологічної ситуації щодо цереброваскулярних хвороб у позитивний бік в Україні 31 травня 2006 р. була затверджена Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр. Метою програми є запобігання та зниження рівня захворюваності на серцево-судинні та судинно-мозкові хвороби, зниження інвалідності та смертності від їх ускладнень, а також збільшення тривалості й підвищення якості життя населення (Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр.: Постанова Кабінету Міністрів України № 761 від 31.15.2006 р.).

Фактори ризику виникнення церебрального інсульту серед осіб молодого віку

Особливу увагу приділяють вивченню факторів ризику цереброваскулярних захворювань. При цьому концепція факторів ризику базується на математично верифікованих зв’язках між захворюваннями, синдромами, умовами життя, діяльності людини і чинником розвитку інсульту. Продемонстрований тісний зв’язок між церебральною і кардіальною патологією, що виникає внаслідок таких серцево-судинних захворювань, як артеріальна гіпертензія. В останні роки відзначено омолодження контингенту пацієнтів з цереброваскулярною патологією, в тому числі з геморагічним інсультом, що призводить до суттєвих соціально-економічних наслідків. Через це вивчають роль віку у системі патогенетичних факторів ризику інсульту [40, 42, 44]. Слід підкреслити, що в осіб молодого віку порівняно з більш старшою віковою групою у структурі мозкових інсультів значна частина належить порушенню мозкового кровообігу за геморагічним типом [14, 40]. Відзначено, що у пацієнтів віком 20–45 років геморагічний інсульт виявляється в 42,7 % випадків, тоді як у пацієнтів старшої вікової групи цей показник дорівнює 15,7 % [78].

Відповідно до Міжнародної класифікації судинних уражень головного й спинного мозку 10-го перегляду, гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом включає субарахноїдальний та внутрішньомозковий крововиливи. При цьому геморагічний інсульт розвивається за двома патогенетичними механізмами: розрив судинної стінки та діапедез. За даними різних авторів, частота субарахноїдальних крововиливів (САК) становить від 12–19 до 29–32 випадків на 100 тис. населення у рік. 53–60 % усіх спонтанних церебральних крововиливів припадає на частку артеріальних аневризм судин основи мозку. Важливість цієї патології відзначається небезпекою для життя хворого внаслідок раптових розривів аневризм [25, 27]. Незважаючи на сучасні технології лікування, наслідки захворювання залишаються незадовільними, тому що гинуть близько 25 % хворих, при цьому 12 % — до надання їм спеціалізованої допомоги, а з усієї кількості тих, хто вижив, приблизно 50 % залишаються глибокими інвалідами. Повторний розрив артеріальної аневризми є одним із найчастіших ускладнень, що призводять до збільшення частоти інвалідизації на 82 %, летальних кінців — на 60 % [10]. Крововиливи ускладнюються наступним ангіоспазмом і, як наслідок, ішемією та набряком мозку, що робить стан хворого більш тяжким. Якщо ці процеси стають необоротними, виникає стійкий неврологічний дефіцит, що різко погіршує прогноз та результати лікування. Відомо, що близько 60 % хворих вмирає на 3-тю — 5-ту добу після крововиливу через наростаючий ангіоспазм. При повторних кровотечах з артеріальних аневризм, що спостерігаються частіше на 8-му — 14-ту і 20–25-ту добу, і ангіоспазмі, який призводить до набряку мозку, летальність сягає 80 % і більше [4, 27].

Цікаво, що терміни виникнення повторних суб­арахноїдальних крововиливів у пацієнтів, старших за 45 років, більш відстрочені, ніж у молодих. Крім того, при повторних крововиливах у хворих молодого віку нерідко відзначається швидке погіршення стану та більш швидке і повне відновлення, ніж у пацієнтів старшої вікової групи. Це може бути пов’язане з більш високою реактивністю і великими компенсаторними можливостями молодого організму [10]. Слід також відзначити, що причиною геморагічного інсульту в 5–7 % випадків є розриви артеріовенозних мальформацій (АВМ). З віком ризик крововиливів від розриву АВМ збільшується. Він вище в жінок у період статевої зрілості. Кровотечі з артеріовенозних мальформацій є причиною внутрішньочерепних крововиливів у вагітних у 23 % випадків, материнської смертності — в 5–12 % випадків. Крім того, в оперованих пацієнтів молодого віку, які перебували у тяжкому стані, за наявності стовбурових розладів, при порушенні свідомості до сопору й коми летальність зростала до 50 %. При крововиливах у медіальні відділи півкуль мозку, мозочок у поєднанні з тампонадою кров’ю шлуночків мозку, при консервативному лікуванні летальність досягла 100 % [42].

Серед причин геморагічного інсульту в осіб молодого віку важливу роль відіграють хвороби крові, такі як лейкози, гемофілія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, коагулопатії [1]. Відомо, що тяжкість клінічних проявів при гемофілії багато в чому залежить від ступеня зниження активності факторів згортання крові. Показано, що при тяжкому перебігу хвороби у 6 % пацієнтів із гемофілією А виявляються внутрішньомозкові гематоми: останні є причиною летальних кінців у 25 % хворих із даною патологією [65]. Також геморагічний інсульт може розвинутися при васкуліті у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини або внаслідок незапальних артеріопатій, як результат розшарування артерій. Під час епідемій грипу мікроциркуляторні й гемостазіологічні порушення, що виникають у хворих, можуть спричинювати розвиток як ішемічних, так і геморагічних цереброваскулярних захворювань [44]. Крім того, сучасна епідеміологічна обстановка характеризується збільшенням захворюваності на сифіліс, почастішали випадки менінговаскулярного сифілісу, при якому у 35 % пацієнтів розвиваються гострі порушення мозкового кровообігу. При цьому запальні й продуктивні зміни стінок судин мозку ведуть до облітерації просвіту, розвитку ділянок ішемії або формування аневризм, розривів судин і крововиливів у тканину мозку [20].

В останні роки серед осіб молодого віку збільшилося число тих, хто вживає наркотики. У результаті однією з провідних причин розвитку внутрішньомозкових гематом у цій віковій категорії став прийом таких препаратів, як амфетамін, кокаїн, екстезі. Раніше вважали, що розвиток геморагії у цих випадках обумовлений виникненням вираженої гіпертензії. Однак обстеження таких пацієнтів з використанням ангіографії показало розвиток у них судинних мальформацій у вигляді артеріальних аневризм та артеріовенозних мальформацій [76]. У зв’язку з цим при обстеженні пацієнтів молодого віку з геморагічним інсультом поряд із проведенням ангіографії необхідний токсикологічний скринінг сироватки крові й сечі [44].

Відомо, що діапедезні геморагії найбільш часто розвиваються при первинному ураженні судинної стінки і артеріальній гіпертензії. Функціонування ендотелію судин багато в чому визначається станом ліпідного обміну. Виявлено, що ризик розвитку внутрішньомозкової гематоми (ВМГ) асоційований з низьким рівнем холестерину в сироватці крові, зниженим споживанням насичених жирів і тваринного білка, зловживанням алкоголем [68]. Проникність судинної стінки може бути порушена й при інших обмінних розладах. Так, наприклад, амілоїдна ангіопатія може супроводжуватися розвитком ВМГ [61]. Варто підкреслити, що сучасні методи нейровізуалізації (КТ і МРТ головного мозку) не дозволяють диференціювати гематому, асоційовану з амілоїдною ангіопатією, і гематому, пов’язану з вираженою гіпертензією. Остаточний діагноз вимагає патогістологічного підтвердження і не може базуватися тільки на даних нейровізуалізації.

Встановлено, що вивчення ролі імунних механізмів у генезі геморагічного інсульту включає дослідження рівня цитокинів, автоантитіл до найважливіших структур клітинної мембрани. Показано, що титри автоантитіл до глутаматних рецепторів NMDA-типу у крові пацієнтів з геморагією залишаються на стабільно низькому рівні на відміну від таких у хворих на інфаркт мозку, при якому титри різко підвищені. Тим часом серед незалежних факторів ризику первинної внутрішньомозкової гематоми поряд із неконтрольованою гіпертензією виділяють наявність в анамнезі ішемічного інсульту, судорожних нападів, носових кровотеч, значного фізичного напруження. Виявлено високу позитивну кореляцію між повторними носовими кровотечами, використанням високих доз аспірину й ризиком розвитку ВМГ [86].

Необхідно зазначити, що у доступній літературі є суперечливі дані про взаємозв’язок між тривалим прийомом аспірину і можливістю формування внутрішньомозкової гематоми. Припускають, що у певних категорій пацієнтів тривалий прийом антикоагулянтів і антиагрегантів може бути чинником ризику розвитку геморагічного інсульту [93]. Було показано, що локалізація внутрішньомозкових гематом вірогідно розрізняється в пацієнтів, які приймали аспірин, і в тих, хто його не використовував. Так, у перших півкульні гематоми становили 32,8 проти 10,3 % у других [92].

За результатами аналізу поширеності внутрішньомозкових гематом і субарахноїдального крововиливу, проведеного у Південній Швеції, протягом року внутрішньомозкова гематома реєструвалася із частотою 28,4 випадка, а субарахноїдальний крововилив — із частотою 10 випадків на 100 000 населення. При ­цьому САК розвивався у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків [81]. Особливу увагу приділяють вивченню причин геморагічних інсультів у молодих жінок. Серед вторинних — артеріальна гіпертензія, поряд із нирковими, кардіоваскулярними, нейрогенними виділяють ендокринні, що часто розвиваються у жінок із гормонозалежними захворюваннями репродуктивної системи [3]. Відзначено підвищення артеріального тиску при тривалому прийомі гормональних конт­рацептивів або лікуванні эстроген-гестагенними препаратами. Показано, що вагітність і пологи можуть бути вірогідними факторами ризику розвитку всіх форм гострого порушення мозкового кровообігу. Доведено, що в регуляції діяльності серцево-судинної системи, у тому числі контролі артеріального тиску, важлива роль належить гормону епіфіза мелатоніну. При інтраназальному введенні мелатоніну у дозі 2 мг/добу протягом 7 днів відзначалося зниження рівня діастолічного артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу в середньому на 30 мм рт.ст. При призначенні здоровим жінкам репродуктивного віку 1 мг мелатоніну також виявлене зниження показників артеріального тиску за рахунок пригнічення активності норадреналіну. Напевно, порушення обміну мелатоніну в молодих жінок можуть спричинювати розвиток артеріальної гіпертензії [34]. Ряд науковців вважають, що найбільш виражені нейроендокринні зрушення відбуваються у жінок у післяпологовому періоді, що в ряді випадків може сприяти розвитку інсульту. У таких пацієнток внутрішньомозкові гематоми спостерігалися в 25 % усіх випадків гострого порушення мозкового кровообігу. При цьому визначена асоціація післяпологового інсульту з гіпертензією під час вагітності і акушерським проведенням кесарського розтину [91]. Крім того, про порушення у нейроендокринній системі при геморагічному інсульті свідчить різке зниження рівня тиреотропного гормону в плазмі крові хворих [79].

Деякі науковці особливу увагу приділяють цукровому діабету як фактору ризику геморагічного інсульту. При обстеженні у Фінляндії 5166 пацієнтів із цукровим діабетом віком не старше 50 років, у яких дебют хвороби спостерігався до 18 років, встановлений високий ризик субарахноїдального і внутрішньомозкового крововиливів, а також підвищення в 6 разів можливості розвитку ішемічного інсульту [69].

Із літературних джерел відомо, що судинні захворювання головного мозку належать до мультифакторної патології, обумовленої взаємодією зовнішніх і внутрішніх факторів: генетичних, метаболічних. У зв’язку з цим при цереброваскулярних захворюваннях в осіб молодого віку проводять оцінку генетичної схильності до даної патології, а також досліджують асоціацію гострого порушення мозкового кровообігу із певними генами-кандидатами. До останніх зараховують гени, білкові продукти яких можуть прямо або опосередковано брати участь у розвитку інсульту. Крім того, особливу увагу приділяють генам, які кодують компоненти систем, що регулюють гемостаз, ліпідний обмін, тонус судин [92]. В останні роки інтенсивно вивчають поліморфізм, тобто генетичну мінливість локусу (ділянки локалізації гену) у певних популяціях. Важливе значення надають дослідженню генетичних маркерів гіпертонічної хвороби. Показано роль поліморфізму гену синтази оксиду азоту, ендотеліального фактора релаксації, гену ангіотензинперетворюючого ферменту в розвитку артеріальної гіпертензії [84]. Доведено, що поліморфізм гену, що кодує інгібітор активатора плазміногену 5G/5G, корелює з високим рівнем активатора плазміногену в крові, супроводжується активацією фибринолітичної системи й схильністю до геморагічного інсульту. Враховуючи те, що фактор XIII стабілізує резистентність фібрину до фібринолізу, встановлено, що поліморфізм гену фактора XIII приводить до валін-лейцин-амінокислотному заміщенню в положенні 134 амінокислотної послідовності й асоціюється з підвищеною частотою первинного внутрішньомозкового крововиливу. Так, у жінок молодого віку (до 45 років) варіанти XIII фактора згортання з фенілаланіном у позиції 204 і лейцином у положенні 564 супроводжуються схильністю до геморагічного інсульту. При сполученні поліморфізму гену фактора XIII і генотипу інгібітору активатора плазміногену 5G/5G ризик геморагії збільшується в 20 разів [44].

Показано роль поліморфізму гену a1-антихімо-трипсину в розвитку гострого порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом в осіб без артеріальної гіпертензії. Припускають, що ТТ-генотип a2-антихімотрипсину сприяє протеолітічному розриву судин при негіпертензивних церебральних ангіопатіях [82]. Ряд авторів підкреслюють, що гени схильності до ішемічного інсульту можуть відігравати роль і в патогенезі геморагічного інсульту. Так, у носіїв алеля е4-аполіпопротеїну Е має місце не тільки підвищений ризик інфаркту головного мозку, але й висока смертність при виникненні геморагічного інсульту. Останнє пов’язують зі схильністю осіб із таким генетичним поліморфізмом до ішемічних ускладнень після суб­арахноїдального крововиливу. Наявність алелей е4- і е2-аполіпопротеїну Е є незалежним чинником ризику розвитку внутрішньочерепної гематоми [78]. Показано, що в носіїв алеля е4-аполіпопротеїну Е при черепно-мозковій травмі розміри внутрішньомозкової гематоми вірогідно більші, ніж у пацієнтів, які не мають такого генетичного поліморфізму [73].

Відзначено, що найважливішими причинами геморагічного інсульту, особливо в молодому віці, є аномалії судин. Описано сімейні випадки наявності артеріальних аневризм у 10 % обстежених родичів пацієнта з розривом аневризми. Цей показник в 10 разів перевищує частоту артеріальних аневризм у звичайній популяції. На цей час встановлено, що геморагічний інсульт може розвинутися також внаслідок розриву кавернозних гемангіом, на частку яких припадає 5–13 % вроджених судинних аномалій. За будовою кавернозні гемангіоми являють собою дрібні сполучені порожнини, частково тромбовані, що не мають великих привідних артерій і дренувальних вен. Крім того, описано сімейні церебральні кавернозні ангіоми; мутації генів в ділянках 7р15–13 та 3q25.2–27 визначають розвиток указаних ангіом [57].

В останні десятиліття досягнуто успіхів у вивченні спадкових захворювань, при яких інсульт є одним з основних клінічних проявів. Описано хворобу моя-моя, при якій характерним стає ураження судин головного мозку з прогресуючим стенозом внутрішньої сонної артерії, розвитком мережі аномальних судин дистальніше від місця оклюзії. У 2000 р. ген сімейної форми хвороби моя-моя був картований на хромосомі 17q25. Виявилося, що дебют хвороби моя-моя в 76 % випадків спостерігається до 20 років. Описані 2 вікових піки початку цього захворювання: до 15  років і від 31 до 40 років. При цьому захворюванні співвідношення осіб жіночої й чоловічої статі становить 1 : 59. Хвороба моя-моя зазвичай проявляється в дітей ішемічним інсультом, у дорослих — геморагічним інсультом. Рання діагностика цього захворювання необхідна для правильного вибору лікувальної тактики з метою попередження повторних крововиливів або інфарктів мозку [44].

Цереброваскулярна патологія зустрічається в 18 % випадків однією з форм первинного гіперальдостеронізму — глюкокортикоїдпригнічуючого гіперальдостеронізму (ГПГА). Це спадкове захворювання з автосомно-домінантним типом передачі, при якому єдиним регулятором секреції альдостерону є адренокортикотропний гормон. У хворих на ГПГА цереброваскулярна патологія в 70 % випадків проявляється геморагічним інсультом. При обстеженні 376 пацієнтів з 27 родин із молекулярно-генетично встановленим діагнозом ГПГА виявлена більша частота розривів артеріальних аневризм, асоційована з високою летальністю. Середній вік, при якому розвивався геморагічний інсульт, становив 31,7 року [74].

До паренхіматозних та субарахноїдальних крововиливів може призводити спадкова еластична псевдоксантома, що передається автосомно-домінантно й автосомно-рецесивно, ген локалізується на хромосомі 16р13. При цьому виявляються дегенерація й розриви еластичних волокон у середній оболонці судинної стінки з наступним відкладенням мікрокальцифікатів. Показано, що патоморфологічною основою цереброваскулярних порушень при даному захворюванні є інтракраніальні аневризми мозкових судин та оклюзія екстра- й інтракраніальних артерій. Характерною рисою ураження судин при еластичній псевдоксантомі вважають розвиток аневризм і стенозів судин мозку у того самого пацієнта.

Крім того, підвищена частота аневризм судин мозку виявлена у пацієнтів із синдромом Марфана з автосомно-домінантним успадкуванням. Раніше серед мінімальних діагностичних ознак вказаного синдрому поряд із високим зростом, арахнодактилією, гіперрухливістю суглобів, підвивихом кришталика виділяли аневризму аорти. У таких пацієнтів мутації виявлені в гені фібриліну, локалізованому на 15q21.1, який призводить до порушення синтезу даного білка, що сприяє еластичності й скоротливості сполучної тканини [39].

При спадковому полікістозі нирок, що передається автосомно-рецесивно, також виявляють множинні артеріальні аневризми, розрив яких може спричинити геморагічний інсульт [80].

Субарахноїдальний крововилив в осіб молодого віку може бути дебютом енцефалотригемінального ангіоматозу (хвороби Штурге — Вебера), що характеризується ангіомами на обличчі у зоні іннервації першої й другої гілок трійчастого нерва у вигляді плям від рожевого до пурпурно-червоного кольору, судомними нападами, вторинною глаукомою [38]. Завичай синдром Штурге — Вебера дебютує генералізованими судомними нападами, можуть спостерігатися повторні САК з ангіом у ділянці м’якої мозкової оболонки, конвекситальної поверхні потиличної та тім’яної часток.

У дослідженнях за останні десятилітті продемонстрований тісний взаємозв’язок між кардіальною і церебральною патологією, що виникає внаслідок найпоширеніших серцево-судинних захворювань, у першу чергу атеросклерозу й артеріальної гіпертензії. На сьогодні досить докладно вивчена патологія серця, що призводить до кардіоцеребральної емболії, а також до розвитку ішемічного інсульту через наявність судинної мозкової недостатності [40]. За даними деяких іноземних авторів, різні серцеві зміни при ретельному обстеженні виявлялися у 77 % хворих, які перенесли ішемічні порушення мозкового кровообігу, а кардіальні порушення, асоційовані з ризиком емболічних ускладнень, — більше ніж у 40–50 % пацієнтів з ішемічним інсультом. Різні види кардіальної патології в даної категорії хворих можуть впливати на перебіг, результат та розвиток повторної церебральної ішемії. Відомо, що серцева патологія є не тільки при кардіоемболічному інсульті, але й при будь-якому іншому патогенетичному підтипі ішемічного інсульту. У той же час кожному підтипу інсульту властивий свій кардіологічний образ, що визначається як характером, так і частотою виявлення кардіальних порушень. Індивідуальність цього образу обумовлена, з одного боку, патогенетичною роллю серцевих порушень у розвитку ішемічного інсульту, а з іншого — видом основного судинного ураження, що призвело до його розвитку. Недооцінка кардіальної патології у хворого на ішемічний інсульт, ігнорування потенційно небезпечного патогенетичного взаємозв’язку між існуючими серцевими й можливими церебральними порушеннями можуть спричинити розвиток повторного інсульту та погіршення прогнозу захворювання. На сьогодні відомі два кардіогених механізми розвитку вогнищевої ішемії мозку — гостра церебральна кардіоемболія і судинна мозкова недостатність, що виникає внаслідок гемодинамічного інсульту й обумовлена патологією серця. У процесі церебральної емболії можна виділити три основні патогенетичні ланки: донорське джерело, переміщення емболічного матеріалу, реципієнтна артерія. В наш час виявлено понад 30 потенційних кардіальних джерел емболії. Відповідно до класифікації J.P. Наnnа та A.J. Furlan, вони розподіляються на три основних типи: патологія камер серця, патологія клапанів серця, а також варіанти парадоксальної емболії [13]. Широке впровадження кардіологічних методів діагностики в клінічну ангіоневрологію збагатило знання про стан серця у хворих на ішемічний інсульт і сприяло поглибленню розуміння ролі серця в генезі інсульту. За результатами аналізу літературних даних, у 65 % хворих на ішемічний інсульт діагностується кардіальная патологія. На автопсії у половини хворих, які померли від ураження серця, виявляють інфаркти мозку, у той час як в осіб, які помирають від інших захворювань, інфаркти мозку виявляють лише в 10 % випадків.

На сьогодні основними критеріями кардіоемболічного інсульту вважають наявність потенційного джерела емболії та відсутність клінічних ознак стенозуючого ураження артерій голови. Ключовим методом виявлення потенційного джерела кардіогенної емболії є ехокардіографія, що широко використовується при обстеженні пацієнтів з емболічним інсультом для виявлення прихованих кардіальних джерел емболії без явного захворювання серця й для анатомічної верифікації джерел емболії в осіб із встановленим захворюванням серця [13]. В останні роки все більший інтерес дослідників викликає проблема парадоксальної емболії як причини ішемічного інсульту. У цілому парадоксальна емболія розглядається як одне з джерел кардіогенної емболії поряд з патологією клапанів і камер серця. Частота кардіоемболічного інсульту становить близько 20–30 % серед ішемічних порушень мозкового кровообігу, а у хворих молодого віку може досягати 40 %, що підкреслює значимість ідентифікації конкретної причини розвитку мозкової катастрофи з метою вторинної профілактики [40, 56].

Особливу увагу привертає до себе відкрите овальне вікно (ВОВ) як основний шлях реалізації парадоксальної емболії. За даними різних дослідників, ВОВ виявляють у 27–35 % населення в усіх вікових групах. При цьому в осіб віком до 55 років із криптогенним інсультом відкрите овальне вікно виявлене в 46–47 % випадків. Більш висока поширеність цієї вади серця визначена в родинах молодих пацієнтів із указаним типом інсульту [19, 33]. Серед хворих на криптогенний інсульт віком до 55 років ВОВ зустрічається в 46 % випадків; частота криптогенного інсульту досить висока і становить у середньому 31 % від загального числа всіх ішемічних інсультів [13]. Доведено, що відкрите овальне вікно являє собою клапанне сполучення між передсердями, що забезпечує в ембріональному періо­ді проходження артеріальної крові в ліве передсердя з правого, минаючи нефункціонуючі судини легенів. Даний механізм забезпечує постачання ембріона киснем, передчасне внутрішньоутробне закриття овального вікна призводить до загибелі плода. У більшості людей після народження овальне вікно закривається на першому-другому році життя [54], однак у 27–30 % осіб у популяції воно залишається відкритим. Разом із тим наявність клапана над овальною ямкою перешкоджає скиданню крові справа наліво, оскільки тиск у лівому передсерді більший, ніж у правому, тому відсутність зарощування овального вікна пов’язане з нормальним процесом ембріогенезу міжпередсердної перегородки [40, 59]. Рядом авторів наявність відкритого овального вікна розцінюється не як патологія, а як варіант нормальної будови серця, однак за певних умов (кашель, фізичне навантаження) тиск у правому передсерді збільшується і виникає так званий право-лівий шунт, що відіграє важливу роль у виникненні парадоксальної емболії [64]. Крім відкритого овального отвору, шляхами руху емболу можуть бути справжні дефекти міжпередсердної перегородки, внутрішньолегеневі шунти й у дуже рідких випадках — дефекти міжшлуночкової перегородки. Джерелом емболів при парадоксальній емболії найчастіше є система нижньої порожнистої вени: переважно вени нижніх кінцівок, а також вени малого таза, що є більш характерним для жінок.

Одну з перших задокументованих указівок на можливість парадоксальної емболії можна віднести до 1877 року, коли J. Cohenheim при розтині молодої жінки, які вмерла від інсульту, виявив відкрите овальне вікно і зробив припущення про проникнення через нього тромбів з венозної системи в церебральні артерії. Численні наступні дослідження переконливо продемонстрували тісний взаємозв’язок ВОВ із криптогенним інсультом. P. Lechat і співавт. у 1988 році виявили значну перевагу відкритого овального вікна у пацієнтів, які перенесли інсульт, порівняно зі здоровими особами. Також відзначена більш часта ідентифікація ВОВ в осіб, що перенесли криптогенний інсульт, ніж у пацієнтів із встановленою причиною інсульту [58]. У більшості спостережень криптогенного інсульту, асоційованого з ВОВ, відсутні переконливі дані, що свідчать на користь наявності і проникнення тромбу з венозної системи в артеріальну. У зв’язку з цим логічними є спроби пошуку інших можливих, сполучених з відкритим овальним вікном, джерел емболій, здатних збільшити ризик ішемічного інсульту.

Відомо, що одним із порушень, що належить до розряду потенційних джерел кардіоцеребральної емболії, є аневризма міжпередсердної перегородки (АМПП). З метою уточнення ролі АМПП як незалежного фактора розвитку ішемічного інсульту L. Cabanes і співавт. вивчали наявність і частоту аневризми міжпередсердної перегородки і відкритого овального вікна у пацієнтів, молодших за 55 років, які перенесли ішемічний інсульт [49]. Встановлено, що наявність як ВОВ, так і АМПП була значною мірою асоційована з криптогенним інсультом. При цьому ризик цереброваскулярних подій у пацієнтів зі сполученням АМПП і ВОВ був у 33 рази вищим, ніж у хворих з інсультом без цих кардіальних аномалій. Було проведено аналіз даних ехокардіографічних досліджень для оцінки схильності до ішемічного інсульту у хворих з відкритим овальним вікном. З 615 трансезофагеальних ехокардіограм у 74 випадках виявлене відкрите овальне вікно. Пацієнти були розподілені на три групи: до першої включили хворих на ВОВ як найбільш імовірну причину інсульту; до другої — осіб з ВОВ як найменш імовірною причиною інсульту й наявністю інших можливих його причин; до третьої групи були відібрані пацієнти без порушення мозкового кровообігу. Аневризму міжпередсердної перегородки у першій групі визначили в 38 % випадків, у другий — в 10 % і в третій групі — у 8 % спостережень. Шунтувальний кровоток праворуч-ліворуч зареєстрований в 88 % випадків у першій групі, в 86 % — у другій і в 60 % — у третій групі. Доведено, що ризик виникнення ішемічного інсульту зростає за наявності відкритого овального вікна або аневризми міжпередсердної перегородки і значно підвищується при сполученні цих двох аномалій. При одночасній реєстрації АМПП і ВОВ ризик інсульту набагато вищий, ніж у пацієнтів без кардіальних аномалій, венозні тромбози виявляють нечасто, що не дає можливості говорити про парадоксальну емболію як про провідний механізм розвитку інсульту, асоційованого з ВОВ.

Відомо, що одним із важливих факторів ризику ішемічного інсульту є різні тромбофільні стани [36, 46]. Однак при всьому достатку даних існує дуже незначна кількість наукових робіт, присвячених дослідженню системи гемостазу при відкритому овальному вікні й оцінці ризику інсульту при комбінації ВОВ із різними порушеннями гемостазу. У літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про випадки ішемічного інсульту у молодих осіб при сполученні відкритого овального вікна з деякими гіперкоагуляційними станами. Існують спостереження, що повідомляють про 44-літнього чоловіка, який переніс ішемічний інсульт. У нього не виявлено будь-яких змін магістральних артерій голови, ембологенних джерел і тромбів у лівих камерах серця. При проведенні черезстравохідної ехокардіографії виявлене ВОВ, а при дослідженні системи гемостазу — гетерозиготну мутацію фактора Лейдена. Разом із тим не отримано переконливих доказів, що саме сполучення цих факторів відіграло вирішальну роль у розвитку ішемічного інсульту у даного пацієнта [48]. При вивченні взаємозв’язку тромбофілітичних станів і відкритого овального вікна отримані супе­речливі результати. Так, F. Carod і співавт. обстежили пацієнток з ішемічним інсультом у віці від 15 до 45 років. Усім виконані томографічні дослідження речовини мозку, магістральних артерій голови, транскраніальну доплерографію з контрастуванням і емболодетекцією, а також дослідження системи гемостазу. Вивчено рівні гомоцистеїну, антитромбіну III, протеїнів С и S, наявність вовчакового антикоагулянту, антитіл до кардіоліпіну, антинуклеарних антитіл, мутації фактора Лейдена та метилтетрагідрофолатредуктази. Було показано, що частота поширеності різних тромбофілій у пацієнтів з відкритим овальним вікном і без нього істотно не розрізнялася [50]. Деякі науковці, а саме S. Sastry і співавт., V. Karttunen і співавт., досліджували різні тромбофілітичні стани залежно від наявності відкритого овального вікна. У результаті встановлено, що мутації фактора Лейдена й протромбіну частіше зустрічалися у пацієнтів з ВОВ, ніж без нього. Механізмом усіх інсультів, на думку авторів, була парадоксальна емболія, тому що в усіх пацієнтів із тромбофіліями інсульту передували ситуації, аналогічні пробі Вальсальви, що все-таки дозволяє припустити зв’язок між парадоксальною емболією й гіперкоагуляційними станами, зокрема мутаціями фактора Лейдена, мутаціями протромбіну та іншими спадкоємними коагулопатіями.

Встановлено, що іншими неврологічними захворюваннями, у патогенезі яких відіграє роль відкрите овальне вікно, є мігрень, синдром platypnea — ortodeoxia, минуща глобальна амнезія. Відкрите овальне вікно діагностувалося у половини хворих на мігрень, що супроводжувалося аурою, причому після закриття ВОВ напади мігрені зникають [13]. Із більш широким впровадженням імунологічних досліджень у клінічну медицину істотно розширилося уявлення про значимість імунопатологічних процесів у патогенезі цереброваскулярних порушень, у тому числі про роль антифосфоліпідних антитіл в розвитку антифосфоліпідасоційованої церебральної васкулопатії, що є причиною переважно ішемічних порушень мозкового кровообігу.

Останнім часом результати декількох незалежних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень показали, що прийом оральних контрацептивів, особливо у поєднанні з палінням, є чинником ризику розвитку ішемічного інсульту у жінок молодого віку. Так, застосовувана за терапевтичними показниками лікарів-гінекологів замісна терапія комбінованими гормональними препаратами, що містили естрогени й прогестерон, підвищувала ризик розвитку інсульту в здорових жінок, зокрема, у постменопаузі. На сьогодні відомо, що естроген має як позитивний, так і негативний вплив на серцево-судинну систему [90]. З одного боку, він потенційно впливає на ліпіди: знижує рівень ліпопротеїнів низької щільності, збільшує рівень ліпопротеїнів високої щільності, вправляє вазодилатуючу дію за допомогою оксиду азоту і запобігає атеросклеротичному ураженню судин. З іншого боку, естрогени підвищують рівень тригліцеридів і С-реактивного білка. Крім цього, естроген має чимало протромботичних ефектів: збільшує рівень протромбіну і зменшує рівень антитромбіну III, що сприяє підвищенню ризику венозних тромбоемболій [70, 75]. Встановлено, що естрогени, подібно до серцевих глікозидів, справляють стимулюючу дію на міокард, викликають гіперволемію, підвищення ударного і хвилинного об’єму серця. Збільшення об’єму циркулюючої крові обумовлено збільшенням продукції альдостерону, підвищенням реабсорбції натрію в ниркових канальцях і зростанням осмотичного тиску плазми крові. Гіперволемія та активація ренін-ангіотензинової системи сприяють розвитку артеріальної гіпертензії.

У повідомленнях про молодих пацієнток, які тривалий час приймали оральні контрацептиви з високим умістом естрогенів, відзначався підвищений ризик інсультів у даного контингенту. Зменшення вмісту естрогенів надалі супроводжувалося частковим зниженням ризику інсульту. Особливо високий ризик інсульту спостерігається у жінок старших за 35 років, які приймали оральні контрацептиви і зловживали палінням. Це пов’язують із підвищенням згортання крові в результаті стимуляції естрогенами синтезу факторів згортання в печінці та впливом на інтрацеребральні судини [52, 53]. Результати Британського перспективного дослідження показали, що серед тих, хто користується оральними контрацептивними засобами, трохи частіше зустрічаються тромбози глибоких і поверхневих вен, емболія легеневої артерії, захворювання коронарних артерій і порушення мозкового кровообігу. У дослідженні, проведеному у США, було підтверджено підвищення в 10 разів ризику субарахноїдальних крововиливів і підкреслена роль паління й віку у розвитку серцево-судинних захворювань. Встановлено, що у жінок, які палять і користуються комбінованими оральними контрацептивами, ризик геморагічного інсульту збільшується до 25 %, в осіб із мігренеподібними головними болями ризик тромботичного інсульту зростає до 35 %. [88]. Крім того, доведено, що прийом контрацептивних гормональних препаратів упродовж тривалого часу сприяє виникненню первинного антифосфоліпідного синдрому у жінок і дітей, народжених від матерів з антифосфоліпідним синдромом, викликаючи у них антифосфоліпідасоційовану васкулопатію, що ускладнюється тромбозами судин головного мозку. Відомим є і той факт, що прийом цілого ряду лікарських препаратів: хініну, антибіотиків, фенітоїну, вальпроатів, хінідину та інших також може спричинювати виникнення антифосфоліпідного синдрому [13].

Слід зазначити, що одним із найнебезпечніших ускладнень інфекційного ендокардиту в осіб молодого віку є ураження нервової системи у вигляді ішемічного та геморагічного інсультів, що зустрічається в 20–40 % випадків. Встановлено, що розвиток неврологічних ускладнень поєднаний з високим рівнем смертності, що досягає 39–74 % і перевищує більше ніж у 2 рази летальність у хворих без неврологічних ускладнень. У 10–15 % випадків першим проявом захворювання на інфекційний ендокардит є розвиток неврологічних ускладнень. Неврологічні ускладнення інфекційного ендокардиту в 63 % випадків виникають до початку лікування і в 1-й тиждень антибактеріальної терапії, характеризуються утворенням множинних ішемічних і геморагічних вогнищ, частіше в лівому каротидному басейні, та супроводжуються високою летальністю [37].

В одному з досліджень автори звертають увагу на те, що в осіб молодого віку, які часто переносять гостру респіраторну інфекцію, бензозаправників, робітників сільського господарства, які контактують з ядохімікатами, мозковий інсульт протікає без класичних факторів ризику. Відзначено, що в механізмі виникнення мозкових інсультів в осіб із хронічним алкоголізмом, а також у тих, які контактують з ядохімікатами і тетраетилсвинцем, значну роль у патогенезі мозкових інсультів відіграють автоімунні механізми. Мозкові інсульти у хворих, які зловживали алкоголем, виникали протягом 10 ± 2 роки, при респіраторних інфекціях — із частотою 6 ± 1 рік, при контакті з тетраетилсвинцем — 3,0 ± 0,05 року, з ядохімікатами 7 ± 1 рік [2].

Достатньо цікавими є дані про гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом при залізодефіцитних анеміях, що зустрічаються в 1–2 % випадків. Його особливістю є, з одного боку, досить швидке регресування симптоматики (від декількох годин до декількох тижнів), з іншого — схильність до рецидиву. При нейровізуалізації у таких пацієнтів звичайно виявляються вогнища інфарктів, що не відповідають басейну кровопостачання якої-небудь артерії. Найбільш часто вогнища розташовуються у потиличній, тім’яній і скроневій ділянках великих півкуль, рідше — у лобовій частині, мозочку або базальних гангліях; нерідко вони бувають множинними. Іноді повторні епізоди ГПМК розвиваються з інтервалом в 1–3 місяці у симетричних ділянках мозку [22].

Висновки

Основними причинами інсульту у молодому віці є вроджена і набута патологія судин головного мозку, вади серця, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хвороби крові та коагулопатії, васкуліти, паління, вживання наркотичних засобів, зловживання алкоголем.
Сучасний погляд на реалізацію ефективної стратегії запобігання гострим цереброваскулярним подіям в осіб молодого віку грунтується на впровадженні широкомасштабних заходів з контролю чинників ризику.

Нагально необхідною є розробка оптимальних варіантів динамічного спостереження за групами ризику, що, безумовно, надалі має сприяти суттєвому зниженню цереброваскулярної патології та патофізіологічно, патогенетично обгрунтованому підходу до діагностики ранніх проявів цереброваскулярної патології з метою ефективної профілактики та лікування мозкових інсультів в осіб молодого віку.