Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Введение

В последнее время сформировалось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной терапии, особенно в пределах терапевтического окна [3]. Существует два основных направления лечения инфарктов мозга в остром периоде: тромболизис и нейропротекция [10]. Однако наличие широкого спектра противопоказаний, которые зачастую встречаются у сосудистых больных (прием непрямых антикоагулянтов, неконтролируемая артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), а также узость терапевтического окна приводят к резкому ограничению показаний к применению тромболитической терапии. Нейропротекция не имеет вышеуказанных ограничений и, следовательно, может применяться у большинства пациентов с острой церебральной ишемией. Одним из наиболее перспективных препаратов для первичной и вторичной нейропротекции является Кортексин. Препарат нормализует мозговое и системное кровообращение, улучшает когнитивные и интегративные функции (процессы обучения и памяти), снижает токсические эффекты нейротропных веществ и характеризуется целым рядом других физиологических положительных эффектов. Кортексин является регулятором соотношения между возбуждающими и тормозными аминокислотами, а также уровнями серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое действие и способствует восстановлению биоэлектрической активности головного мозга [4, 6]. Для объективизации возможностей метаболической коррекции функциональных неврологических расстройств, оценки тяжести состояния больного, прогнозирования дальнейшего течения заболевания в клинической ангионеврологии используется исследование вызванных потенциалов мозга. Проведенные исследования вызванных потенциалов показали, что изменения функционального состояния структур ствола мозга как доминирующего регулятора жизненно важных функций организма при острой церебральной ишемии в значительной степени зависят от топики ишемического очага, тяжести состояния больного [5, 9]. Однако до сих пор не определены нейрофизиологические критерии стволовой дисфункции, не установлено влияние различных нейропротекторных стратегий на сроки восстановления функций стволовых отделов головного мозга у пациентов в остром периоде инфаркта мозга (ИМ) в каротидном бассейне без клинических признаков вторичного стволового синдрома.

Цель исследования. Изучение нейрофизиологических аспектов влияния Кортексина на восстановление стволовых отделов у пациентов в остром периоде полушарных инфарктов мозга в сравнении с базовой нейропротекторной терапией (пирацетам, глицин, эмоксипин).

Материалы и методы

Нами проводилось обследование 74 пациентов на базе 5-й городской клинической больницы г. Минска. Из них 51 пациент (31 мужчина и 20 женщин) — с инфарктом мозга в каротидном бассейне в остром периоде, средний возраст составил 61,7 ± 7,6 года. А также 23 пациента (12 мужчин и 11 женщин) контрольной группы с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I, II стадии», средний возраст которых составил 63,5 ± 5,8 года. Критерием включения в контрольную группу стали жалобы на снижение памяти и внимания, нарушение сна, несистемное головокружение, шум в голове, рассеянная неврологическая симптоматика (недостаточность конвергенции глазных яблок, анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, симптомы орального автоматизма, неустойчивость в позе Ромберга), а также отсутствие острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, подтвержденное методами нейровизуализации (КТ, МРТ).

Для исследования больных с инфарктом мозга отбирались пациенты без признаков отека мозга, нарушения сознания, выраженных вегетативных нарушений. Для подтверждения диагноза в первые сутки заболевания всем больным выполнялась компьютерная томография головного мозга, а при необходимости нейровизуализация (КТ, МРТ) проводилась повторно. Основанием для предварительного диагноза ИМ явились жалобы на слабость, онемение конечностей, нарушение речи, а также наличие в анамнезе отягощенной наследственности по ангиоцеребральной патологии, стойких или преходящих нарушений мозгового кровообращения, артериальной гипертензии, кардиальной аритмии, сахарного диабета. Помимо нейровизуализации для верификации сосудистой патологии использовался комплекс инструментальных и лабораторных исследований: допплерография интра- и экстракраниальных артерий, липидный профиль крови. При поступлении (1-е сутки), на 7-е и на 21-е сутки от начала заболевания осуществлялось исследование вызванных потенциалов головного мозга (акустические стволовые (АСВП), соматосенсорные (ССВП)), мигательного рефлекса и неврологическое обследование (по шкале инсульта NIH). В группе 1 (n = 20) назначался Кортексин 0,1 г внутримышечно 1 раз в сутки № 10 совместно с базовой нейропротекторной терапией. Пациенты группы 2 (n = 31) с острой церебральной ишемией получали базовую нейропротекторную терапию. При объективном обследовании неврологический дефицит составил 8,0 ± 2,5 балла по шкале NIH в 1-й группе и 9,0 ± ± 1,6 балла — во 2-й группе. Исследование АСВП, ССВП, мигательного рефлекса проводилось на электронейромиографе «Нейро-МВП» (Россия). При регистрации мигательного рефлекса проводили стимуляцию n. supraorbitalis dext. et sin. по методике J. Kimura неритмичными импульсами с интервалом 10–15 с и интенсивностью от 15 до 25 мА [0]. При этом оценивали сохранность компонентов рефлекса, латентное время компонентов R1 и R2 на стороне стимуляции, латентное время компонента R2 на противоположной стороне, симметричность рефлекса. При исследовании АСВП активный электрод помещали на вертексе (Cz), референтный электрод — мастоидально на стороне подачи акустических стимулов, заземляющий электрод устанавливали на лбу (на границе волосистой части головы). Слуховые стимулы в виде щелчков подавали моноаурально. Интенсивность стимула была на 70 дБ выше порога слышимости и составляла 85–110 дБ, частота — от 100 Гц до 3 кГц, эпоха анализа — 10 мс, число усреднений 2000. Выполняли по две серии усреднений при стимуляции каждого уха. Определяли амплитуду и латентность I, II, III, IV, V пиков, а также межпиковые интервалы I–III, I–V, III–V и амплитудные соотношения I/V пиков. При выделении ССВП проводилась электрокожная стимуляция n.medianus со стимулирующими электродами, располагающимися на запястье (анод дистальнее катода), длительность электрического импульса — 0,2 мс, частота стимуляции — 5 Гц. Условия регистрации: активный электрод — точка Эрба, следующий электрод размещали на шейном уровне (СVII), а контралатеральный электрод — над постцентральной извилиной С3 или С4; общий референт — Fz. Частотная полоса — 10 Гц — 1,5 кГц. Среднее используемое усреднение — 2 мкВ на деление. Условия усреднения: эпоха анализа — 50 мс; число усреднений 500–2000 в зависимости от выделяемости ответа. Проводилось повторное усреднение в двух независимых сериях для оценки достоверности выделяемых компонент. Анализировались межпиковые интервалы N9–N13, N13–N20, N9–N20, а также латентность и амплитуда N9, N13, N20 [2]. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

У пациентов трех групп удалось получить АСВП при акустической стимуляции как правого, так и левого уха. У пациентов контрольной группы полученные показатели латентностей I, II, III, IV, V, а также межпиковые интервалы I–III, III–V, I–V и амплитудное соотношение I/V пиков были в пределах возрастной нормы (табл. 1).

У 58 % (n = 30) больных с инфарктом мозга (1-я и 2-я группы) при первом обследовании латентность V пика, а также межпиковые интервалы III–V, I–V и амплитудное соотношение I/V пиков на стороне поражения были достоверно увеличены по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Таким образом, у больных с полушарным инсультом в 1-е сутки заболевания отмечались изменения сенсорных проводящих систем ствола мозга, соответствующие по локализации среднему мозгу, а более дистальные отрезки слухового пути оказались наиболее торпидными к ишемии: показатели латентностей I, II пиков, а также межпиковый интервал I–III не изменялись, что согласуется с проведенными ранее исследованиями [5]. На 1-е сутки заболевания внутригрупповых различий среди пациентов, получавших Кортексин и базовую терапию, в параметрах АСВП не получено. При повторном обследовании пациентов, получавших базовую терапию, установлено, что выраженность изменений АСВП в мезэнцефальных отделах ствола мозга нарастала к 7-м суткам за счет увеличения латентности V пика и проявлялась в удлинении межпикового интервала III–V на стороне поражения, что отражает особую чувствительность этих отделов мозга к факторам ишемической гипоксии. В группе больных, получавших Кортексин, уже к 7-м суткам наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению латентности V пика, межпикового интервала III–V и амплитудного соотношения I/V пиков на стороне поражения, что сопровождалось более выраженной положительной клинической динамикой (табл. 2).

К 21-м суткам в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению латентного периода V пика, межпиковых интервалов III–V, I–V, а также амплитудного соотношения I/V (табл. 1). Однако в группе больных, получавших Кортексин, указанные параметры достигали нормальных значений, в то время как в группе больных, получавших базовую терапию, замедление проведения на мезэнцефальном уровне наблюдалось даже в случае полного регрессирования очаговой неврологической симптоматики, что отражает сохраняющуюся дисфункцию стволовых систем даже после окончания острого периода инсульта.

При исследовании ССВП у пациентов контрольной группы полученные показатели латентностей и амплитуд N9, N13, N20, а также межпиковые интервалы N9–N13, N13–N20, N9–N20 были в пределах возрастной нормы (табл. 3).

У 62 % (n = 32) больных с инфарктом мозга (1-я и 2-я группы) в сравнении с контрольной группой при обследовании на 1-е сутки заболевания было обнаружено достоверное увеличение латентности коркового пика N20 и снижение его амплитуды, которое сопровождалось удлинением времени центрального сенсорного проведения N13–N20 на стороне поражения. При этом не отмечено достоверных отличий в значениях латентностей и амплитуд N9, N13 и межпиковых интервалов N9–N13, N9–N20 по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Таким образом, с 1-х суток заболевания у больных с полушарным инфарктом мозга наблюдалось замедление афферентного проведения от ядер задних рогов шейного утолщения до таламо-кортикального комплекса на стороне пораженного полушария. Наибольшие изменения ССВП отмечались у более тяжелых больных. Так, у 3 больных с неврологическим дефицитом более 10 баллов наблюдалось двустороннее увеличение длительности N13–N20 до 7,1 ± 1,2 мс с преобладанием на стороне поражения N13–N20 — 7,3 ± 1,1 мс. Таким образом, выраженное увеличение межпикового интервала N13–N20 являлось прогностически неблагоприятным признаком, так как тяжесть неврологического дефицита на протяжении 3 исследований коррелировала с увеличением времени центрального сенсорного проведения (p < 0,01). При исследовании не было выявлено достоверных различий латентностей, амплитуд основных пиков N9, N13, N20, длительности межпиковых интервалов во время острого периода инфаркта мозга в зависимости от преимущественной локализации ишемического очага в правом или левом полушарии мозга.

К 7-м суткам от начала заболевания происходило уменьшение межпикового интервала N13–N20, латентности коркового пика N20, увеличение его амплитуды N20 как в 1-й, так и во 2-й группе, но достоверно эти параметры изменились только у больных, получавших Кортексин (табл. 3). Данная тенденция сохранялась к 21-му дню заболевания, но в 1-й группе длительность межпикового интервала N13–N20, латентность пика N20 и его амплитуда N20 достигали нормальных значений, а во 2-й группе сохранялось удлинение N13–N20, латентности пика N20 и его амплитуды N20. Таким образом, проведение ССВП у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне показало, что наиболее информативным показателем явилась длительность межпикового интервала N13–N20, латентность коркового пика N20 и его амплитуда N20, которые коррелируют с тяжестью неврологического дефицита.

При исследовании параметров мигательного рефлекса в контрольной группе у всех пациентов показатели латентностей раннего (R1) и позднего (R2) компонентов были в пределах нормы. В 1-й день заболевания патологические изменения параметров мигательного рефлекса были обнаружены у 67 % (n = 34) больных с инфарктом мозга (1-я и 2-я группы). Однако структура этих изменений оказалась неоднородной (табл. 4).

Так, у 47 % больных (n = 24) наблюдалось увеличение латентностей позднего ипсилатерального компонента R2-i при стимуляции на стороне пораженного и контралатерального компонента R2-c-c — на стороне интактного полушария, что соответствует описанному в литературе типу EB и может указывать на сниженную возбудимость ядра лицевого нерва и/или латеральных отделов ретикулярной формации продолговатого мозга [11]. У 14 % больных (n = 7) было увеличение латентностей поздних ипси- и контралатеральных компонентов при стимуляции на стороне непораженного полушария (R2-c-i и R2-c-c), что соответствует типу AD, описанному в литературе [8]. Сочетанное увеличение латентности раннего компонента R1 и поздних компонентов на стороне пораженного полушария наблюдалось у 3 пациентов, сохранялось на протяжении всего острого периода и сопровождалось более выраженным неврологическим дефицитом и отсутствием положительной клинической динамики. В 1-й и 2-й группах при динамическом наблюдении через 7 и 21 день в структуре ответных реакций имела место тенденция к нормализации латентности R2, что коррелировало с регрессированием неврологического дефицита (p < 0,05). Необходимо отметить, что в группе пациентов, получавших Кортексин, нормализация латентностей поздних ипси- и контралатеральных компонентов при стимуляции на стороне пораженного полушария достоверно снижалась уже к 7-м суткам, в то время как в группе больных с базовой терапией нормализация происходила только на 21-й день. Наблюдаемые изменения параметров позднего компонента по сравнению с ранним можно объяснить тем, что полисинаптический поздний компонент угнетается более значительно, чем ранний олигосинаптический, что свидетельствует о преимущественном вовлечении интернейронов ретикулярной формации [1]. Причем снижение параметров позднего компонента отмечается при стимуляции не только пораженной стороны, но и противоположной стороны, что говорит о диффузном тормозном влиянии полушарного очага как на афферентную, так и на эфферентную части рефлекторной дуги.

Выводы

1. Комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование (акустические стволовые, соматосенсорные вызванные потенциалы, исследование мигательного рефлекса) в динамике острого периода полушарного инфаркта мозга позволяет объективизировать тяжесть состояния больных, выраженность поражения эфферентной и афферентной проводящих систем ствола головного мозга и прогнозировать восстановление нарушенных функций.

2. При исследовании АСВП выявлена последовательная стадийность изменения показаний. К 7-м суткам полушарного ишемического инсульта отмечалось наибольшее удлинение межпикового интервала III–V на стороне пораженного полушария, что указывает на преимущественное поражение мезэнцефальных структур. Обнаружено, что включение Кортексина в терапевтическую схему позволяет предотвратить развитие стволовой дисфункции на мезэнцефальном уровне и ускорить восстановление нарушенных функций.

3. Исследование ССВП показало замедление центрального афферентного проведения на стороне пораженного полушария (N13–N20) на протяжении всего острого периода инфаркта мозга, которое при назначении Кортексина регрессирует к 7-м суткам заболевания.

4. Исследование параметров мигательного рефлекса выявило двустороннюю дисфункцию медиальных отделов ретикулярной формации ствола (R2-i и R2-c-c) у пациентов с инфарктом мозга в каротидном бассейне, которая при назначении Кортексина редуцируется к 7-м суткам от начала заболевания.