Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Про наявність у хворих на гомоцистеїнурію значних атеросклеротичних уражень уперше було проголошено у 1969 р. K.S. McCully [1]. Він також висунув теорію про існування патогенетичного зв’язку між гомоцистеїнемією й атеросклерозом [2]. Результати численних проспективних когортних досліджень підтвердили цю теорію. Була доведена залежність між концентрацією гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові й ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Так, підвищення ГЦ на 5 мкмоль/л збільшує ризик розвитку ІХС в 1,6–1,8 раза [3, 4].

Є також дослідження, що свідчать про збільшення концентрації ГЦ з віком; відмічається більш високий рівень гомоцистеїну натщесерце у чоловіків порівняно з жінками. Разом із тим у постменопаузальний період ця різниця нівелюється [5, 6].

Ряд досліджень, проведених в останні роки, показали, що гіпергомоцистеїнемія являє собою незалежний фактор ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту, тромбоемболії, атеросклерозу [7]. Встановлено, що гомоцистеїн — ранжирований незалежний показник ризику розвитку хвороб серцево-судинної системи, причому більш інформативний, ніж холестерин [9–11].

Гіпергомоцистеїнемія несприятливо впливає на механізми, що беруть участь у регуляції судинного тонусу, обміну ліпідів й коагуляційного каскаду [8–10].

З огляду на вищенаведене актуальним стає питання можливого зниження гіпергомоцистеїнемії. До теперішнього часу загальноприйнятим було використання з цією метою фолієвої кислоти, а також поєднання останньої з вітамінами В6 та В12, комбінації вітамінів В6 та В12.

Перспективним напрямком у лікуванні гіпергомоцистеїнемії може стати використання комбінації бенфотіаміну з піридоксином. Доцільним є використання жиророзчинних форм тіаміну при цілому ряді захворювань, що супроводжуються дисфункцією ендотелію [11–14].

Метою нашої роботи стало визначення рівня гомоцистеїну у хворих на ІХС із супутнім ЦД 2-го типу та його корекція комбінацією бенфотіаміну з піридоксином (препарат Мільгама®).

Матеріали і методи

Обстежено 106 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження 1–4-го функціонального класу (ФК) (за класифікацією Європейської асоціації кардіологів), 62 жінки та 44 чоловіки віком від 51 до 79 років (середній вік — 69,8 ± 1,1). Діагноз ІХС було підтверджено клініко-інструментальними та лабораторними методами відповідно до рекомендацій ВООЗ. Всі хворі також страждали від ЦД 2-го типу у стані медикаментозної субкомпенсації. У 70 % (74 хворі) підтверджено наявність гіпертонічної хвороби (ГХ) ІІ–ІІІ ст. відповідно до класифікації ВООЗ [15]. Тривалість ГХ становила 6–12 років (у середньому 9 років).

ГЦ у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів Axіs Homocysteіne EІ виробництва Axіs-Shіeld Dіagnostіcs Ltd the Tehnology Park Dundee DD2, XA Unіted Kіngdom, рівень гомоцистеїну у нормі становить 5–15 мкмоль/л. Контрольну групу становили здорові особи без серцево-судинних захворювань. Рівень гомоцистеїну в них був 6,45 ± 0,30 мкмоль/л.

В обстежених хворих визначали клінічні дані та загальний холестерин [8], β-ліпопротеїди [16], тригліцериди [17], С-пептид (норма — 0,5–3,2 нг/мл), глікозильований гемоглобін (НbA1c, норма — 4–5,9 %) [18]. Цукор крові натще та цукор крові постпрандіальний визначали глюкозооксидазним методом за допомогою апарату «Ексан» [19], вміст у плазмі крові фібриногену — ваговим методом [20], фібрину — спектрофотометричним методом [21] (нормальні показники фібриногену — 2–4 г/л, фібрину — 9–18 мг).

ЕхоКГ-дослідження проводили в одно- та двомірному режимах за допомогою апарату RADMIR (Ultima PRO 30, Харків, Україна). Сканування здійснювали датчиком із частотою 3,5 мГц з парастернальної та апікальної позицій. Визначали такі показники: кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), товщину стінки міжшлуночкової перегородки (ТСМШП), масу міокарда лівого шлуночка та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) [22]. Оцінку функції систоли лівого шлуночка проводили згідно з такими показниками: кінцево-діастолічним об’ємом, кінцево-систолічним об’ємом, ударним об’ємом, хвилинним об’ємом, фракцією викиду, товщиною стінки міокарда лівого шлуночка або 2Н/D, розміром аорти та лівого передсердя. ММЛШ розраховували за формулою R. Dereveux et al.: 1,04 × × [(TCMШПд + ТЗСМЛШд + КДР)3] — [КДР]3 — — 13,6 [23]. Обчислення індексу товщини стінки міокарда лівого шлуночка (ІТСМЛШ) є найчутливішим параметром, що характеризує геометричний тип ремоделювання міокарда ЛШ (2Н/D), або ІТСМЛШ = (ТЗСМЛШд + ТСМШПд) / КДР. Потім розраховували індекс маси міокарда лівого шлуночка щодо зросту пацієнтів: ІММЛШ (г/м) = = ММЛШ / З, де З — зріст пацієнта в метрах.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Microsoft Exсel 2003. Аналіз даних передбачав оцінку нормальності розподілу змінних. Оскільки розподіл даних був відмінним від нормального, використовували непараметричний метод для оцінки пов’язаних вибірок (критерій знаків z). Зв’язок між показниками оцінювали за допомогою рангової кореляції Спірмана (rs). Статистичні показники подані в табл. 1, 2 таким чином: Х — середнє арифметичне Sx — похибка середнього арифметичного, n — об’єм групи, яку аналізують. Різницю між показниками вважали статистично значущою при Р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Середній рівень ГЦ у цілому по групі обстежених хворих становив 23,8 ± 0,48 мкмоль/л, що достеменно перевищує нормальні показники та дані осіб контрольної групи (р < 0,01). Слід підкреслити, що рівень ГЦ практично не відрізняється у чоловіків та жінок (23,92 ± 0,74 та 23,67 ± 0,89 відповідно). Це може бути обумовлено майже однаковим віком обстежених груп хворих чоловіків і жінок. Значно підвищені показники ГЦ, отримані нами, підтверджують раніше отримані дані щодо тенденції до збільшення плазмового рівня ГЦ з віком, особливо в осіб з артеріальною гіпертензією, захворюваннями серцево-судинної системи та гіперхолестеринемією [8], що пов’язано з віковими фізіологічними змінами — дефіцитом фолатів, вітамінів унаслідок аліментарних причин, порушенням процесів усмоктування, розвитком атрофічного гастриту, захворюваннями нирок.

Проведено аналіз умісту ГЦ залежно від деяких показників системи згортання крові (табл. 1).

Встановлено, що суттєво більший рівень ГЦ відзначається за наявності підвищеного вмісту в крові фібриногену і фібрину, що сприяє більш частому розвитку тромбозів у хворих на серцево-судинні захворювання. У хворих на гіпергомоцистеїнемію та серцево-судинні захворювання має місце ендотеліальна дисфункція, що узгоджується з наявністю вираженої гіпертрофії міокарда й корелює безпосередньо з рівнем гомоцистеїну [24]. У нашому дослідженні виявлено позитивну кореляційну залежність рівня гомоцистеїну й показника КСР (r = 0,104, h < 0,005).

Враховуючи необхідність медикаментозної корекції гіпергомоцистеїнемії в обстежених хворих, нами була перевірена доцільність призначення комбінації жиророзчинного деривату тіаміну — бенфотіаміну, що має підвищену біодоступність до клітин, із піридоксином. Комплекс призначався у вигляді препарату Мільгама® таблетки, по 1 таблетці 3 рази на добу, що містить 100 мг бенфотіаміну і 100 мг піридоксину протягом 3 місяців [23–25]. Нами було визначено рівень гомоцистеїну початково та через 3 місяці прийому Мільгами (табл.2).

Як видно з наведених у табл. 2 даних, у хворих на ІХС із супутнім ЦД 2-го типу після трьохмісячного курсу лікування Мільгамою, що була включена до стандартної терапії, значно знизились показники гомоцистеїну в сироватці крові як у чоловіків, так і у жінок, і вони практично досягли нормальних значень. Звертає на себе увагу той факт, що компенсація вуглеводного обміну (глікозильований гемоглобін) при цьому залишилась незмінною.

Висновки

1. Проведене нами дослідження виявило значну гіпергомоцистеїнемію у хворих на ІХС та ЦД 2-го типу.

2. Підтверджено взаємозв’язок рівня гомоцистеїну з системою згортання крові.

3. Доведено ймовірне зменшення рівня гомоцистеїну в крові під впливом комбінації бенфотіаміну з піридоксином.