Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Вступ

Система класифікації великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) була розроблена в 1997 році R. Palisano зі співавторами для визначення тяжкості рухових порушень у дітей з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) [1]. За цією шкалою всі пацієнти розподіляються на п’ять рівнів за своїми моторними функціями, особливий акцент ставиться на можливості сидіння та ходьби.

У класифікації наведено окремий опис для 4 вікових груп: до 2 років, 2–4 роки, 4–6 років та 6–12 років. У 2007 році опубліковано розширений та оновлений варіант класифікації великих моторних функцій [2], що включає вікову групу від 12 до 18 років. Цей розширений варіант класифікації включає концепції, запроваджені Всесвітньою організацією охорони здоров’я в Міжнародній класифікації функціонування, інвалідності та здоров’я (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [3].

Система класифікації зарекомендувала себе як надійний та вірогідний інструмент. Численні дослідження підтвердили її надійність. Дослідження Palisano зі співавт. [1] показали помірну тест-ретестову узгодженість оцінок при класифікуванні дітей з ДЦП віком до 2 років та високу надійність тесту в дітей віком від 2 до 12 років.

Morris зі співавт. довели високу тест-ретестову узгодженість тесту при проведенні класифікації медиками та членами сімей пацієнтів [4].

Wood і Rosenbaum оцінювали моторні можливості дітей в кожному з чотирьох вікових періодів: від 1 до 2 років, від 2 до 4 років, від 4 до 6 років та від 6 до 12 років і продемонстрували, що рівень рухових функцій за шкалою GMFCS залишався стабільним протягом тривалого часу [5].

Оцінку моторних функцій дітей за шкалою GMFCS можна проводити різними способами, не лише безпосередньо обстежуючи дитину. Дослідження Wood зі співавт. підтверджують надійність застосування тесту шляхом аналізу медичної документації [5]. Bodkin зі співавт. довели, що надійно класифікувати дітей з церебральними паралічами можна шляхом аналізу відеозаписів їх рухової активності [6].

Сьогодні класифікація GMFCS має міжнародне визнання та широко застосовується в різних країнах. На веб-сторінці Центру вивчення дитячої інвалідності (Center of Childhood Disability Research) опубліковані переклади класифікації 13 мовами світу [7]. Проведено декілька досліджень надійності перекладів системи класифікації іншими мовами — грецькою [8] та японською [9]. Вони свідчать про високу тест-ретестову узгодженість національних варіантів класифікації.

Метою цього дослідження була розробка української версії системи класифікації великих моторних функцій з конструкцією, аналогічною оригіналу, а також перевірка її надійності.

Матеріали та методи

Переклад і зворотний переклад системи класифікації був проведений двома лікарями, один з яких не знав оригінального англійського тексту. Відмінності в тексті та остаточна версія були узгоджені консенсусом. Український варіант GMFCS впроваджений у щоденну практику в декількох реабілітаційних установах та розповсюджений серед педіатрів та неврологів України [10].

Дослідження надійності проводилося в групі зі 108 дітей, хворих на церебральний параліч, які проходили курс інтенсивної реабілітації у Міжнародній клініці відновного лікування в м. Трускавці (Україна).

Вибірка була «збалансованою» за віком та рівнем GMFCS. Усі діти були розподілені на 4 вікові підгрупи та 5 підгруп за рівнем GMFCS таким чином, що в кожній з 20 підгруп було у середньому 5 дітей. Спочатку у вибірку включалися послідовно всі пацієнти з дитячим церебральним паралічем, які надходили на лікування до клініки. Пізніше відбиралися лише пацієнти з тих підгруп, у яких була недостатня кількість учасників. Включення в групу проводилося на основі оцінок першого лікаря. Розподіл пацієнтів за віком та рівнем GMFCS подано в табл. 1.

Через те, що остаточне визначення рівня моторних функцій проводилося вже після включення пацієнта в дослідження, у деяких підгрупах було по 5, а в деяких по 6 пацієнтів.

Усім пацієнтам при надходженні до клініки проводився відеозапис великих моторних функцій у шести основних положеннях (на спині, на животі, сидячи, на чотирьох кінцівках, на колінах і стоячи) відповідно до методики відеоконтролю, що застосовується в клініці [11].
Двоє досвідчених лікарів після перегляду відеозапису класифікували пацієнтів, застосовуючи Українську версію системи GMFCS. Свої оцінки кожен лікар заносив до спеціальної реєстраційної форми, яку передавав координатору дослідження.

Статистичний аналіз

Для оцінки надійності системи класифікації визначалася узгодженість оцінок двох лікарів шляхом розраховування коефіцієнта Каппа. З огляду на порядковий характер отриманих даних застосовувався зважений коефіцієнт Каппа.

Коефіцієнт Каппа є показником узгодженості оцінок двох або більше спостерігачів порівняно з випадковим збігом. Високі показники Каппа вказують на високу узгодженість. Максимальне значення 1 відповідає ідеальній узгодженості, значення, вищі за 0,8, вважаються високими, а значення, вищі за 0,6, вказують на добру надійність [12]. Для проведення статистичного аналізу застосовувалося програмне забезпечення на основі MS Excel.

Результати

Загальні дані узгодженості оцінки всіх пацієнтів двома лікарями наведені в табл. 2. У колонках указані оцінки першого лікаря, а в рядках — другого.

Дані кожного пацієнта записувалися в одну з клітинок (табл. 2) залежно від оцінки його моторних можливостей першим та другим лікарем. У клітинках на перехресті рядків і стовпчиків з однаковими значеннями рівня GMFCS наведено число пацієнтів, яким обидва лікарі виставили однакову оцінку. При ідеальній узгодженості всі пацієнти були би лише в клітинках по діагоналі таблиці, а інші були б пустими. Якщо оцінки двох лікарів відрізняються, то цей пацієнт записується в клітинку того рядку й колонки, що відповідають оцінці першого та другого лікарів. Наприклад, дані табл. 2 засвідчують, що п’ятьох пацієнтів, яких перший лікар відніс до ІІ рівня, другий лікар відніс до І рівня. Такий спосіб подання даних широко застосовується під час аналізу узгодженості оцінок. Більшість розбіжностей було на один рівень GMFCS. Найменше розходжень було між рівнями ІІ та ІІІ, а найбільше розбіжностей було у парі рівнів IV та V.

Для зручності аналізу узгодженості оцінок у різних вікових групах всі розбіжності виведені в окрему табл. 3. У ній подано кількість розбіжностей в оцінці рівня GMFCS для кожної вікової групи та кожної пари рівнів. У колонках табл. 3 — вікові групи, в рядках — пари рівнів, між якими були розбіжності.

Загалом було небагато розбіжностей, і майже всі вони були на один рівень. При порівнянні розбіжностей між парами рівнів виявлено, що найбільше розбіжностей було для пари рівнів IV/V — 10 випадків. Ця розбіжність була наявна в усіх вікових групах, проте найменше виражена для віку 4–6 років — лише 1 випадок. Найменше розбіжностей в оцінці було між ІІ та ІІІ рівнями — 3 випадки, 2 з них були у віковій групі до 2 років.

При порівнянні розбіжностей між різними віковими групами виявлено, що найбільше розбіжностей було у дітей віком до 2 років — 9, а найменше у дітей з вікової групи 2–4 роки — всього 5 розбіжностей.

Розбіжність на два рівні була лише у 3 випадках: між І та ІІІ рівнями — у дитини з групи віком менше 2 років та в дитини з групи 2–4 років, і для пари рівнів III/V — у дитини з вікової групи 6–12 років.

Для узагальненої кількісної оцінки узгодженості оцінок двох лікарів розраховувався зважений коефіцієнт Каппа. Загальний коефіцієнт Каппа для цілої вибірки був високим і становив 0,81 при стандартному відхиленні (SD) 0,03.

Найнижчий показник Каппа був для вікової групи до 2 років і становив 0,77 (SD = 0,069). Найвищі показники Каппа були характерні для вікової групи 2–4 роки і становили 0,87 (SD = 0,056).

Узгодженість оцінок лікарів для інших двох груп — 4–6 років та 6–12 років була приблизно однаковою (K = 0,81 та K = 0,80; SD = 0,06). Значення зваженого показника Каппа для різних вікових груп подано в табл. 4.

Обговорення, висновки

Стандартизовані методи оцінки стану пацієнтів широко використовуються в усіх галузях медицини. При застосуванні загальновідомих інструментів з перевіреною валідністю та надійністю є можливість обмінюватися інформацією між різними медичними установами, а також проводити сумісні дослідження як у межах однієї країни, так і широкомасштабні міжнародні дослідження.

Одним з таких інструментів є система класифікації великих моторних функцій. Вона здобула міжнародне визнання тому, що забезпечує точний опис рівня розвитку моторних функцій дитини [5]. Численні дослідження підтверджують суттєвий вплив цієї системи класифікації на організацію допомоги дітям з ДЦП у різних країнах світу [4].

Розробка української версії системи класифікації великих моторних функцій мала на меті розширити сферу застосування міжнародно визнаних інструментів оцінки стану дітей з ДЦП в Україні. Другим завданням була перевірка надійності української версії системи класифікації.
Дослідження, проведені в групі зі 108 дітей, які проходили курс інтенсивної реабілітації у Міжнародній клініці відновного лікування (м. Трускавець), виявили високий рівень надійності системи класифікації. При незалежному класифікуванні дітей двома лікарями загалом було небагато розбіжностей і майже всі — на один рівень. Найбільше розбіжностей було для пари рівнів IV/V — 10 випадків, а найменше — для пари рівнів ІІ/ІІІ — 3 випадки. При порівнянні узгодженості оцінок у дітей різних вікових груп найбільше розбіжностей було у групі дітей віком до 2 років — 9, а найменше у групі дітей віком 2–4 роки — всього 5.

Надійність системи класифікації оцінювалася за її тест-ретестовою узгодженістю, що визначалась шляхом розрахунку зваженого показника Каппа. Показник Каппа для всієї групи пацієнтів становив 0,80 ± 0,03. Найнижчим він був для групи пацієнтів віком до 2 років — 0,770 ± 0,069. Найвища узгодженість в оцінках стану пацієнтів відзначалася у віковій групі 2–4 роки — коефіцієнт Каппа становив 0,870 ± 0,056.

Результати цього дослідження підтверджують надійність застосування українського варіанту системи класифікації великих моторних функцій, що рекомендується для застосування в клінічних умовах та наукових дослідженнях.

Проведення дослідження було можливе завдяки підтримці Міжнародної клініки відновного лікування (www.reha.lviv.ua). Автори висловлюють вдячність проф. Peter Rosenbaum з Університету МакМастер (Канада) за підтримку та поради під час створення та тестування української версії системи класифікації великих моторних функцій.