Газета «Новости медицины и фармации» 16(336) 2010

Понятие гипертензивной нефропатии

Гипертензивная нефропатия включает в себя группу заболеваний и состояний, характеризующихся наличием гипертензии (эссенциальной, то есть первичной, или вторичной) и вторичным повреждением почек в виде мочевого синдрома либо снижения их функции. Гипертензивная нефропатия, или гипертензивная болезнь почек, входит в группу ХБП, занимая 2-е место среди ее причин. В отличие от первичных заболеваний, например гломерулонефрита или хронического пиелонефрита, гипертензия предшествует появлению изменений со стороны почек. Наиболее часто о гипертензивной нефропатии следует думать при наличии у пациента эссенциальной (первичной) гипертензии, реноваскулярной гипертензии и ишемической нефропатии (ишемической болезни почек), развивающейся в результате атеросклероза. В зависимости от акцента, который хочет сделать врач, диагноз может быть сформулирован как кардиологический или нефрологический. При этом (до появления новой редакции МКБ, в которой, вероятно, будет классифицироваться ХБП) правильнее придерживаться кодировки МКБ-10, например [1]:

— Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 2-я степень. Микроальбуминурия. Риск очень высокий (код I12.9), что свидетельствует о наличии гипертензии, которая привела к поражению органа-мишени почек в виде ХБП (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин) — ІІІ стадия ГБ (табл. 1), САД 160–179 и/или ДАД ≥ 100–109 мм рт.ст. — 2-я степень ГБ (табл. 2), альбуминурия 30– 300 мг/л — микроальбуминурия, очень высокий риск (табл. 3).

— Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 3-я степень. ХБП, ІІ стадия (гипертензивная нефропатия). Риск очень высокий (код І12.0), что свидетельствует о наличии гипертензии, которая привела к развитию почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин), — ІІІ стадия ГБ (табл. 1), с уровнем АД: САД ≥ 180 и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. — 3-я степень ГБ (табл. 3.2), ХБП ІІ стадии — эквивалент ХПН, 1-я ст., гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием ХПН, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3.3).

— ХБП, ІІ стадия: мочекаменная болезнь (конкремент лоханки правой почки размером 0,8 × 1,6 см). Хронический пиелонефрит, латентное течение. Вторичная артериальная гипертензия, ІІІ стадия, 3-я степень. Риск очень высокий (код I15.1), что свидетельствует о наличии ХБП с уровнем креатинина 123– 176 мкмоль/л или СКФ 90–60 мл/мин/1,73 м2, то есть эквивалент ХПН 1-й ст., возникшей в результате МКБ и вторичного пиелонефрита. Результатом почечного процесса явилось развитие АГ (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л), при этом рСКФ может быть менее 60 мл/мин — ІІІ стадия АГ (табл. 3.1), с уровнем АД — САД ≥ 180 и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. — 3-я степень ГБ (табл. 3.2), наличие ХПН отражает очень высокий риск (табл. 3).

— Стеноз правой почечной артерии (фибромускулярная дисплазия). Баллонная ангиопластика (дата). Вторичная артериальная гипертензия, ІІ стадия, 1-я степень. Гипертрофия левого желудочка. СН 1-й ст. Риск очень высокий (код І15.0), что свидетельствует о развитии стеноза правой почечной артерии как следствия фибромускулярной дисплазии, в результате чего развилась вторичная артериальная гипертензия с вторичным поражением почек в виде микроальбуминурии и/или повышения креатинина крови у мужчин — 115–133 мкмоль/л, у женщин — 107–124 мкмоль/л (эквивалент рСКФ менее 90 мл/мин) (табл. 1), с уровнем АД (после проведения баллонной ангиопластики) — САД 140–159 и/или ДАД 90– 99 мм рт.ст. (табл. 2). Как следствие стеноза — развитие гипертрофии левого желудочка и сердечная недостаточность. Очень высокий риск обусловлен наличием поражения органа-мишени почек в виде повышения креатинина крови у мужчин — 115–133 мкмоль/л, у женщин — 107–124 мкмоль/л, или рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, или расчетного клиренса креатинина менее 60 мл/мин, или микроальбуминурия (30–300 мг/сут) (табл. 3).

— Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия, 1-я степень. ХБП, IV стадия, ишемическая нефропатия. Микроальбуминурия. Атеросклероз. Гипертрофия левого желудочка. СН 2-й ст. Риск очень высокий, что свидетельствует о наличии гипертензии с развитием почечной недостаточности (концентрация креатинина крови у мужчин — более 133 ммоль/л, у женщин — более 124 ммоль/л, то есть эквивалент СКФ менее 60 мл/мин), СН 2-й ст. с наличием симптомов окклюзирующего поражения сосудов на фоне атеросклероза, в том числе сосудов почек (ишемическая нефропатия) — ІІІ стадия ГБ (табл. 3.1), САД 140–159 и/или ДАД 90–99 мм рт.ст. — 1-я степень ГБ (табл. 3.2), ХБП IV стадии — эквивалент ХПН 3 (уровень креатинина 353–528 мкмоль/л и СКФ 30– 15 мл/мин), гипертензивная нефропатия указана в связи с развитием ХПН, что одновременно является очень высоким риском (табл. 3).

Оценивая повреждение почек в результате гипертензии и/или ишемии на фоне атеросклероза, следует помнить, что оценка функции почек может базироваться также на величине относительной плотности мочи (в норме ≥ 1018), гемоглобина крови (в норме ≥135 г/л у мужчин и ≥ 120 г/л у женщин).

Развитие гипертензивной нефропатии требует совместного ведения пациента нефрологом и кардиологом, а рекомендации по лечению формулируются с учетом нефропротекторных свойств препаратов (см. разд. 4). При наличии у пациента ишемической нефропатии следует осторожно добиваться целевых значений АД в связи с риском нарастания ишемии почек, роста креатинина крови (снижения скорости клубочковой фильтрации) и усугублением проявлений ХПН.

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя книгу Д.Д. Иванова «Лекции по нефрологии». 
— Донецк: Издатель ­Заславский А.Ю., 2010