Газета «Новости медицины и фармации» 16(336) 2010

Насколько это важно?

Регулярное и неформальное обсуждение вопросов изменения образа жизни с настроенным на сотрудничество больным, по глубокому убеждению авторов, может принести нашим пациентам большую пользу; воплощение даже одного из обсуждаемых ниже подходов оказывает столь же мощное (если не более значительное) благоприятное влияние на прогноз, что и применение любого из известных медикаментозных кардио­протекторных режимов (статины, антитромботики и др.). В то же время необходимость затрат времени и особенно душевных и интеллектуальных сил врача, а также неверие в результат (со стороны как врача, так и больного) в большинстве случаев препятствуют и реализации, и обсуждению этих подходов. Не претендуя на полноту изложения материала по этим обширным проблемам, авторы хотят привлечь внимание врачей к некоторым их аспектам, что может быть полезным при беседах с пациентами.

Отказ от курения

Cколь велик сердечно-сосудистый риск, связанный с курением?
Курение сейчас рассматривается как один из наиболее весомых предотвратимых факторов сердечно-сосудистого риска (наряду с тем, что оно ассоциировано и с высоким риском развития бронхолегочных заболеваний, онкологических процессов разного рода и др.). Степень сердечно-сосудистого риска четко связана с количеством выкуриваемых сигарет. Для инфаркта миокарда это — прямая зависимость (при выкуривании 5–6 сигарет в сутки риск инфаркта миокарда у курящего в сравнении с некурящим увеличен примерно в 2 раза, при выкуривании 1 пачки — в 5–6 раз!). Примечательно (крупнейшее исследование INTERHEART, данные 2006 г.), что наличие фильтра, а также использование «легких» (light) табачных изделий не влияет значимо на указанную степень повышения сердечно-сосудистого риска. Иные формы употребления табака (кальян, сигары, а также некурительные — малоиспользуемые у нас — нюханье и жевание) показывают столь же высокий уровень негативного влияния на сердечно-сосудистый риск. Риск при пассивном курении (используется пренебрежительный термин se­cond-hand smoking) приближается к таковому при активном курении (L. Erhardt et al., 2009).

Насколько рискованно курение в первые дни острого коронарного синдрома (ОКС)?
По данным японских исследователей K. Sakakura et al. (2010), курение, снижение уровней ХС ЛПВП и тромбоз стента явились независимыми факторами риска развития раннего (в течение первой недели) рецидива инфаркта миокарда. В частности, сохранение курения увеличивало этот риск примерно в 8 раз.

Насколько велик благоприятный сердечно-сосудистый эффект отказа от курения?
Этот эффект весьма значим. Показано, например (N. Suskin et al., 2007), что у больных с хронической ИБС при сниженной систолической функции левого желудочка прекращение курения обеспечивает столь же выраженное снижение смертности (на 30 %), что и лечение β-адреноблокаторами (на 34 %), и более значительное, чем лечение ингибиторами АПФ (на 19 %). Считают, что при устойчивом отказе от курения (не менее 2 лет) уровень сердечно-сосудистого риска у бросившего курить снижается примерно до уровня у некурившего (из соответствующей возрастной и половой группы), хотя небольшая степень остаточного (резидуального) риска сохраняется длительно.
Как быстро развиваются благоприятные сердечно-сосудистые эффекты отказа от курения?

Позитивные эффекты начинают сказываться достаточно быстро (табл. 1). Чрезвычайно важные данные относительно темпа снижения риска представлены в регистре США (2005): показано, что у больных с хронической ИБС риск внезапной сердечной смерти существенно снижается уже через несколько дней после прекращения курения. Это снижение, вероятно, не зависит от времени; степень риска внезапной сердечной смерти у недавно бросившего курить больного с хронической ИБС приближается к уровню у некурившего.

Стоит ли врачу обсуждать с больным вопрос прекращения курения?
Действующие сейчас рекомендации настойчиво советуют врачу обсуждать эту тему с курящим больным при каждом визите. Показано (данные западных стран), что около 40 % тех, кто бросает курить, делают это после подобных бесед с врачом. Также отмечается, что трехминутное неформальное обсуждение способно примерно на 25 % увеличить число успешных попыток при отказе от курения. Примечателен опыт, полученный в США: значительный успех дает тактика «понижения престижности курения» («курят малоудачливые», а мы помним, что в странах с рыночной экономикой быть мало­удачливым — непрестижно).

Насколько сложно прекращение курения?
Курение формирует устойчивую зависимость. Эксперты США (R.M. Califf, 2009) сравнивают степень этой зависимости с той, что образуется при использовании таких наркотических средств, как героин и кокаин.

Какие изменения самочувствия можно ожидать при отказе от курения? Каковы их распространенность и продолжительность?
Ответы на эти вопросы суммированы в табл. 2. Важно, что перечисленные проявления являются транзиторными и после отказа от курения большинство из них устраняется без какого-либо специального лечения в течение примерно 1 месяца.

Какие фармакологические подходы используются для увеличения вероятности успеха при попытках отказа от курения?
Успешная (т.е. без возврата) попытка отказа от курения вполне возможна без использования каких-либо лекарственных средств, однако их применение в ряде ситуаций может значимо увеличить вероятность успеха. В табл. 3 приведены лекарственные препараты первой линии, которые могут для этого применяться.

Ограничение поваренной соли

Действительно ли это нужно?
Доказанным фактом является прямая связь между избытком поваренной соли в рационе и риском повышения артериального давления, прогрессирования артериальной гипертензии, развития гипертрофии левого желудочка, возникновения цереброваскулярных катастроф, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, в ряде случаев — прогрессирования хронического заболевания почек. Ограничение поваренной соли приводит к благоприятным эффектам при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний. Указания по ограничению поваренной соли (при артериальной гипертензии < 5– 6 г/сут, при сердечной недостаточности — еще меньше) внесены во все действующие сейчас международные и отечественные рекомендации.

Насколько это достижимо и как увеличить вероятность успеха?
Как и другие изменения образа жизни, реальное ограничение поваренной соли в рационе весьма сложно достижимо — пищевые пристрастия являются очень устойчивыми, и больной в этом отношении, как правило, весьма консервативен. Тем не менее с учетом выраженного позитивного эффекта, связанного с воплощением этого подхода, его необходимо подробно обсуждать с больным. Привлекают внимание рекомендации на этот счет кардиологов США (2008), которые мы сочли возможным привести.

Некоторые рекомендации, которые могут быть полезны при беседе с больным об ограничении поваренной соли в рационе (адаптировано из АНА, 2008):

1. Не ставить солонку на стол (полагают, что это может существенно уменьшить потребление соли — до 30 %).

2. Вместо соли использовать другие специи и пряности.

3. Готовить без соли (еще примерно на 30 % снижает ее потребление). В западных странах издаются специальные «кардиологические» кулинарные книги с малосолевыми блюдами.

4. Отдавать предпочтение свежим овощам и фруктам (не консервированным, не мороженым, не сокам).

5. Среди препаратов от изжоги и головной боли выбирать те, которые не содержат натрия бикарбонат и карбонат (важная рекомендация!).

6. Приобретать низкосолевые продукты, не есть чипсы, пиццу, кетчупы, супы и другую пищу из пакетов, сладкие/шоколадные батончики, пищу с большим количеством соуса.

Иные вопросы рационального питания. Контроль массы тела

Действительно ли избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с повышением сердечно-сосудистого риска?
Общепринятой в настоящее время является точка зрения о том, что уровни индекса массы тела (подсчитываемого как отношение массы тела человека в килограммах к квадрату его роста в метрах) более 30 кг/м2 сопряжены с увеличением сердечно-сосудистого риска. Особенно значимо такое повышение риска при наличии так называемого андроидного типа распределения жировой ткани (преимущественно на животе, еще обозначается как интраабдоминальное ожирение) в отличие от так называемого гиноидного типа (преимущественно на бедрах). В отсутствие сердечно-сосудистой нестабильности у лиц с такими уровнями индекса массы тела (естественно, учитывается безотечная масса) рекомендуется принимать меры к его снижению; показано, что такое снижение может оказывать разного рода положительные биологические эффекты.

Какие можно использовать меры для снижения массы тела у тучных лиц с хронической ИБС?
Некоторые подходы к снижению массы тела у тучных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (адаптировано из ESC, 2009; ACC/AHA, 2009):

1. У тучных больных с артериальной гипертензией устойчивое снижение массы тела на 1 кг способствует снижению систолического АД примерно на 2 мм рт.ст.

2. У хронических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями принятие мер по снижению массы тела рекомендуется при уровнях индекса массы тела более 30 кг/м2.

3. Не следует принимать меры по снижению массы тела у нестабильных больных (ОКС, декомпенсация сердечной недостаточности и др.).

4. Бесспорные преимущества среди мер, направленных на снижение массы тела, имеют немедикаментозные подходы (диета, увеличение двигательной активности, психологическая помощь). Лишь при отсутствии успеха от их реального планомерного воплощения могут использоваться другие методы (сибутрамин? бариатрическая хирургия?).

5. Некоторые практические ме­ры, которые могут быть полезны:

— чаще питаться дома, лучше — семьей (считается, что это способствует выработке «хороших пищевых привычек»); реже питаться в ресторанах быстрого питания (fast food);

— знать свою потребность в калориях и их количество в продуктах;

— контролировать массу тела (напольные весы дома);

— готовить и есть малыми порциями;

— предпочитать свежие овощи и фрукты, не соки; птицу употреблять без кожи;

— уменьшать употребление продуктов, содержащих сахарозу, глюкозу, фруктозу, мальтозу, декстрозу, концентрированные фруктовые соки, мед;

— не использовать информацию из коммерческих масс-медиа о желательных размерах порций, о компонентах блюд.

Употребление каких пищевых продуктов может оказывать влияние на сердечно-сосудистый риск?
Имеется достаточно много работ о позитивном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз так называемой средиземноморской диеты (основные ее компонен- ты — свежие овощи и фрукты, жирная морская рыба, небольшие количества вина). Например, в сообщении T.T. Fung et al. (2009) показано, что уровень риска смерти от ИБС и инсульта у женщин снижается на 22–39 % при следовании рекомендациям средиземноморской диеты в течение 1 года. В по­следнее время активно обсуждаются (особые?) позитивные сердечно-сосудистые эффекты следующих пищевых продуктов:

— томатов (A.E. Hak et al., 2009) — за счет наличия каротиноидов и токоферолов (естественно, предпочтительны натуральные и свежие, не кетчуп; на Западе для кардиопротекции созданы специальные капсулы с экстрактом томатов);

— чая (M. DeGaetano et al., 2009) — за счет наличия флавоноидов (из-за отсутствия окисления их несколько больше в зеленом чае, чем в черном; однако кардиопротекторные эффекты оказывают оба варианта чая при употреблении в умеренных количествах — не более 2–3 порций в сутки);

— черного шоколада и какао (E. Taubert et al., 2008; R. Corti et al., 2009) — за счет наличия полифенолов (при длительном употреблении достаточно значимых количеств черного шоколада — 18 недель по 6,3 г/сут — показаны позитивные эффекты на биодоступность оксида азота, активность ренин-ангиотензиновой системы, функцию эндотелия, уровни артериального давления, инсулинорезистентность, липидный спектр крови. Белый шоколад подобными эффектами, вероятно, не обладает);

— ферментированного молока (L. Usinger et al., 2009) — возможно, оказывает позитивные влияния на ренин-ангиотензиновую и симпатическую системы.

Из продуктов, которые могут потребляться в повседневной жизни:

— не показано негативного эффекта на сердечно-сосудистый риск небольших количеств — не более 2 порций в сутки — натурального (не растворимого) кофе у постинфарктных больных (анализ исследования GISSI-Prevenzione, M.G. Siletta et al., 2008);

— в анализе из Nurses’ Health Study, 2009 (88 520 медсестер США, исходно не имевших клинических проявлений ИБС, наблюдение в течение 24 лет) отмечена отчетливая связь между употреблением сладких фабричных освежающих напитков (> 1 порции в сутки) и повышением степени сердечно-сосудистого риска.

Ограничение приема алкоголя

Какое количество алкоголя может быть неопасным для сердечно-сосудистой системы?
При отсутствии сопутствующих паренхиматозных заболеваний печени употребление менее 20 г/сут алкоголя (представлены количества абсолютного алкоголя, т.е. чистого спирта, что можно переводить в соответствующий алкогольный напиток) для взрослых мужчин и менее 10 г/сут для взрослых небеременных женщин не ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска и даже может его уменьшать. Употребление более значительных количеств алкоголя ассоциировано с ухудшением сердечно-сосудистого прогноза. При наличии сопутствующих паренхиматозных заболеваний печени употребление даже минимальных количеств алкоголя может ускорять прогрессирование печеночного поражения. По данным статистики США (АНА, 2009), избыточное употребление алкоголя в этой стране является одной из наиболее важных предотвратимых причин смерти; до 15–20 % взрослого населения США страдает алкоголизмом. Подытоживающая фраза экспертов АНА (2009) по этому вопросу звучит очень сдержанно: «Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно».

Какое влияние алкоголь оказывает на уровни артериального давления и липидов?
По данным T.T. Fung et al., 2009 (более 9500 лиц обоих полов), употребление алкоголя приводит к выраженному возрастанию систолического и диастолического артериального давления, причем это влияние имеет отчетливый дозозависимый характер. Такой эффект рассматривается в качестве одного из важных механизмов развития мозговых инсультов на фоне употребления больших количеств алкоголя (с возникновением осложненного гипертензивного криза). Уровни холестерина ЛПНП и фибриногена при употреблении алкоголя имеют тенденцию к снижению, уровни холестерина ЛПВП — к повышению; все эти эффекты также дозозависимы. Обращается внимание на то, что перечисленные действия алкоголя на артериальное давление и иные показатели приблизительно одинаковы для мужчин и женщин.

Какие имеются данные о позитивном влиянии алкоголя на сердечно-сосудистый прогноз?
Одним из свидетельств такого влияния могут быть опубликованные в 2009 г. данные представительного анализа из исследования Physicians’ Health Study (K.A. Brit­ton, J.M. Gaziano — анализ 5164 врачей-мужчин США, имевших артериальную гипертензию и наблюдавшихся в течение 26 лет). Показано, что употребление 50– 70 г алкоголя в неделю (не одномоментно, но приблизительно равномерно по дням недели) уменьшает риск развития инфаркта миокарда примерно на 20–22 %, а употребление 80– 100 г/нед — на 40–42 % (по сравнению с теми, кто алкоголя не употреблял вовсе). Подобные данные, но для соразмерно вдвое меньших количеств алкоголя были представлены и для женщин (Nurses’ Health Study, 2007). По данным крупного метаанализа M. Vlachopoulos (2009), включившего 13 исследований (более 209 тысяч лиц), употребление указанных выше небольших количеств алкоголя ассоциируется с уменьшением сердечно-сосудистого риска примерно на 32 %.

Какие виды спиртных напитков могут быть предпочтительными в отношении сердечно-сосудистых эффектов?
Благоприятное влияние небольших количеств спиртного на сердечно-сосудистый прогноз связывают с содержащимися в спиртных напитках флавоноидами (ресвератрол и др.) и, возможно, с другими компонентами. Единая точка зрения на предпочтительный выбор напитка отсутствует: одни исследователи говорят о том, что он может быть любым (крепкий напиток, вино, пиво — но в пределах указанных выше количеств), другие полагают, что больше данных о наличии кардиопротекторного потенциала представлено для вина. Последние (например, M. Vlachopoulos, 2009) даже приводят данные о возможных подходах к выбору вин (с позиций «доказанности их эффекта на сердечно-сосудистый прогноз»).

Возможные подходы к выбору вин (адаптировано из M. Vlachopoulos, 2009):

1. Количество вина для целей кардиопротекции — не более 150 мл/сут. Это касается лиц без острых сердечно-сосудистых нарушений (например, без ОКС, недавно перенесенных кардиохирургических вмешательств), без тяжелой сердечной недостаточности, а также без паренхиматозных заболеваний печени.

2. Больше свидетельств о благоприятных эффектах на сердечно-сосудистый прогноз имеется для красного вина.

3. География: имеются данные о позитивных сердечно-сосудистых эффектах для вин Франции, Италии, Испании, Греции, Чили, Аргентины, Австралии. Возможно, что география вина может быть любой.

4. Благоприятное влияние на прогноз показано для сухих вин.

5. Выдержка: возможно, что положительное влияние оказывают как выдержанные, так и молодые вина.

Приемлемый уровень физической активности

Каковы положительные эффекты дозированного увеличения физической активности?
Единое мнение экспертов ведущих кардиологических ассоциаций мира состоит в том, что гиподинамия оказывает целый комплекс негативных биологических эффектов и неблагоприятно влияет на прогноз (при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической ИБС, сердечной недостаточности); ее преодоление у стабильных кардиологических больных всячески поощряется. В многочисленных работах продемонстрированы положительные эффекты индивидуально подобранных и контролируемых физических нагрузок на состояние нерв­ной системы, сосудистого русла, сердца, периферических мышц, нейрогуморального статуса, системного воспалительного ответа. Подчеркивается, что у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе дозированная физическая активность способствует улучшению этой толерантности и снижению гликемии; отмечается значимая антидепрессивная эффективность регулярных физических нагрузок. По данным регистра Швеции (2009), преодоление ступенек на работе (не менее 5 этажей в день в течение 12 месяцев) приводит к отчетливому уменьшению окружности талии, массы тела, объема жировой ткани, снижению артериального давления и холестерина ЛПНП. Представлены данные о том, что у постинфарктных больных осторожное увеличение повседневной физической активности сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 15–25 %. Примечательны данные, полученные в уже упоминавшемся исследовании Nurses’ Health Study (анализ 2005 г.): только уменьшение времени просмотра телепрограмм до 10 ч в неделю и введение в режим ежедневных 30-минутных прогулок в умеренном темпе у женщин в пост­менопаузе приводило к значительному уменьшению выраженности метаболического синдрома, снижению частоты возникновения депрессий, двукратному снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа и двукратному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (в том числе инсультов).

Кому и каким образом следует увеличивать физическую активность?
Благоприятные эффекты физической активности продемонстрированы в отношении как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, посильная физическая активность (при возможности ее выполнения) показана всем лицам, еще не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний; она также необходима практически всем больным с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при отсутствии их обострений/декомпенсации. Вопрос об увеличении уровней физической активности кардиологи всех стран считают крайне важным.

Некоторые фразы, призывающие к увеличению физической активности (с официальных плакатов на мировых кардиологических конгрессах):

Start moving! Start… something! — Начни двигаться, начни… с чего-нибудь!

Walking is Heart Healthy! — Ходьба приносит сердцу здоровье!

Climbing stairs is Heart Healthy! — Ходьба по ступенькам приносит сердцу здоровье!

Forget the elevator, take stairs! — Забудь о лифте, пользуйся ступеньками!

Подходы к установлению уровней физической активности должны быть взвешенными, включая скорость ходьбы и преодоления ступенек, подъем тяжестей, домашнюю работу, работы в саду, управление автомобилем, профессиональную деятельность. Даже небольшое увеличение физической активности считается полезным, однако тем ее объемом, который сейчас присутствует в качестве желательного в мировых рекомендациях, является 45–60 минут в сутки аэробных физических нагрузок, лучше — ежедневно, но не реже 5 раз в неделю. Подчеркивается, что этот объем нагрузок может выполняться не подряд, но частями; указывается, что возможности для этого есть и на рабочем месте («ступеньки вместо лифта»). Привлекает внимание рекомендация АНА (2009) о желательности сокращения времени просмотра телевизионных программ, компьютерных игр и работы на компьютере суммарно до 10 часов в неделю (при возможности).

Контроль эмоционального статуса

Насколько это важно?
На этот вопрос постоянно обращают внимание практикующего кардиолога авторитетные издания (U. Wilbert-Lampen et al., 2008; J. Marques et al., 2008): разного рода эмоции (в особенности — негативные) способны отчетливо увеличить сердечно-сосудистый риск у хронических кардиологических больных. Показано, например, что просмотр напряженного футбольного матча более чем в 2 раза увеличивает риск развития ОКС у мужчин с хронической ИБС; годовщина смерти родителей сопряжена со значительным повышением частоты внезапной смерти аритмического генеза (у лиц обоих полов, но больше — у мужчин). Полагают, что перед подобными ситуациями (если их возможно предвидеть) необходимо предпринимать профилактические меры, направленные на эмоциональную протекцию (адекватная седативная терапия?), а также на усиление кардиопротекции (при возможности — удвоение дозировок статинов, повышение доз β-адреноблокаторов) при тщательном контроле артериального давления, частоты сердечных сокращений, самочувствия.

Вакцинации против гриппа

Следует ли вакцинировать против гриппа больных с хронической ИБС?
Этот вопрос настолько актуален, что эксперты АСС/АНА создали специальные рекомендации на этот счет (2006), в которых констатируют:

1. Сезонный и эпидемический грипп — важная предупреждаемая угроза повышения сердечно-сосудистого риска у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. В клинических и эпидемиологических исследованиях показано, что вакцинации этот риск уменьшают (примечательно: указывают, что эти исследования проводились без финансовой поддержки компаний, производящих вакцины!).

3. Вакцинацию инактивированной вакциной следует рассматривать как важный компонент вторичной профилактики у всех больных с хронической ИБС и другими атеросклеротическими сосудистыми поражениями, а также с сахарным диабетом 2-го типа (если нет противопоказаний).

Гормонозамещающая терапия эстрогенами

В последние годы применение этой терапии не рекомендовалось для снижения сердечно-сосудистого риска, она резервировалась лишь для отдельных пациенток, имеющих значительные менопаузальные симптомы. Изменилось ли что-то сейчас?

Использование гормонозамещающей терапии эстрогенами (M. Stramba-Badiale, 2009) по-прежнему «ограничивается относительно молодыми постменопаузальными женщинами с выраженными климактерическими симптомами, если у них есть низкий уровень сердечно-сосудистого риска, если они начинают это лечение в период, близкий к началу менопаузы, и продолжают его не более 5 лет». При решении вопроса о начале такого лечения его возможные благоприятные эффекты (устранение или облегчение климактерических симптомов, снижение частоты переломов) должны быть сопоставлены с возможными негативными влияниями (увеличение сердечно-сосудистого риска, в том числе ОКС, инсультов, тромбоэмболии легочной артерии, повышение риска рака молочной железы, желчнокаменной болезни и деменции). Обращаем внимание читателя на то, что в острых сосудистых ситуациях (например, ОКС, ЧККВ и др.) гормонозамещающая терапия эстрогенами (если женщина получала ее ранее) должна быть прервана до момента перехода в хроническую стадию (если эту терапию решено продолжать).