Газета «Новости медицины и фармации» 16(336) 2010

С докладом «Использование эторикоксиба в ортопедической практике. Фокус на хроническую боль» выступил вице-президент Украинской ассоциации ортопедов-травматологов, директор Донецкого научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета, д.м.н, профессор В.Г. Климовицкий.

Докладчик уделил внимание характеристике боли как основного симптома, с которым пациенты обращаются к врачу, отметив, что если острая боль — это сигнал о том, что в организме происходят какие-то нарушения, то хроническая боль сопровождается целым рядом изменений, которые приобретают характер болезни. В медицине боль — это:

— вид чувства, своеобразное неприятное ощущение;

— реакция на это ощущение, которая характеризуется определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.

При этом хроническая боль — это болевой синдром, который в течение определенного периода времени приносит дискомфорт пациенту, являющийся конечным результатом целого ряда физиологических, психологических и социальных процессов. Эти биопсихосоциальные составляющие хронической боли взаимодействуют и влияют друг на друга.

Дополнительными признаками хронического болевого синдрома (ХБС), выделенными проф. M. Lefkowitz, являются постоянное сосредоточение внимания на болевом синдроме, постоянные жалобы на боль. Пациент драматизирует свои болевые ощущения и всем своим видом демонстрирует, что болен (гримасничает, охает, стонет, хромает); пользуется большим количеством различных лекарственных средств; чаще обращается за медицинской помощью; семейные отношения больного меняются в худшую сторону; супруг/супруга пациента с ХБС также испытывает беспокойство, депрессию и страх.

На протяжении всей истории человечество ищет средство для лечения хронической боли.

Еще в «Папирусе Эберса» (период правления Аменхотепа I, ок. 1536 года до н.э.) даны рекомендации по использованию листьев мирта (содержащих салициловую кислоту) при болях в суставах и спине. Гиппократ рекомендовал использовать ивовую кору в виде отвара при лихорадке и родовых муках. Эдмунд Стоун (Оксфордшир, середина XVIII века) представил президенту Лондонского королевского общества отчет об исцелении лихорадки ивовой корой.

1828 г. считается годом рождения НПВП. В этом году профессор химии Йоган Бюхнер (Германия) выделил из коры ивы горький на вкус гликозид, названный им салицином (от лат. Salix — ива), обладающий жаропонижающим действием. А в 1829 г. аптекарь Анри Леруа (Франция) произвел гидролиз салицилового спирта. Салициловая кислота была впервые синтезирована в 1853 г. эльзасским химиком Шарлем Фредериком Жераром (1816–1856). Шесть лет спустя vonGilm получил ее другим методом. В 1869 г. Schröder, Prinzhorn и Kraut повторили оба пути синтеза и определили ее структуру. В 1897 Bayer получила патент на препарат Aspirin. В 1897 году немецкий химик Феликс Хоффман (1868–1946) синтезировал стабильную форму ацетилсалициловой кислоты, пригодную для медицинского применения. В 1899 году НПВС впервые поступили в аптеки.

В 1982 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ», сделанные в 1971 году, получили Бенгт Самуэльсон, Джон Вейн, Суне Бергстрем.

Принятая на сегодняшний день классификация НПВС:

1) неселективные ингибиторы ЦОГ, классические НПВС;

2) селективные ингибиторы ЦОГ-1, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты;

3) селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, набуметон;

4) ингибиторы ЦОГ-3: парацетамол, метамизол, фенацетин.

Специфическими ингибиторами ЦОГ-2 являются коксибы (эторикоксиб). К препаратам первого поколения относятся нимесулид, мелоксикам; второго поколения — целекоксиб, рофекоксиб; третьего поколения — эторикоксиб, вальдекоксиб, люмиракоксиб.

Аркоксия® (эторикоксиб) — новый НПВС с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом для лечения заболеваний суставов.

При применении суточной дозы до 150 мг отсутствует влияние на ЦОГ-1, а также на функцию тромбоцитов и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Биодоступность при приеме внутрь достигает 100 %, связь с белками плазмы — 92 %. Максимальная концентрация составляет 3,6 мкг/мл (натощак доза 120 мг) и достигается в течение часа после приема. Средняя геометрическая AUC0 — 24 ч — 37,8 мкг × ч/мл. Фармакокинетика эторикоксиба в пределах терапевтических доз носит линейный характер. При этом прием пищи не оказывает существенного влияния на выраженность и скорость абсорбции. Объем распределения (Vdss) в равновесном состоянии — 120 л. Препарат проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер.

Эффективность и безопасность препарата Аркоксия® изучена и доказана в исследовании MEDAL, в котором приняли участие более 34 тыс. человек.

Аркоксия® имеет широкую область применения: в стоматологии, гинекологии, абдоминальной хирургии, неврологии, однако наиболее часто используется для купирования хронической боли в ортопедии при остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, подагре, остеохондрозе, синдроме боли в спине, при хронических артропатиях, миофасциальных болях, в послеоперационном обезболивании.

При использовании препарата в лечении ревматоидного артрита наблюдается уменьшение скованности и отеков суставов, снижение болевого синдрома и активности патологического процесса. Проведенные исследования доказали большую эффективность по сравнению с группами, принимавшими напроксен и плацебо. Аркоксия® назначалась параллельно с метотрексатом, при этом было отмечено, что дозы 60–90 мг не влияют на концентрацию метотрексата в плазме, а для доз свыше 90 мг проводилось мониторирование уровня содержания метотрексата.

Эти же эффекты отмечены при лечении препаратом анкилозирующего спондилита. В этом случае проводилось сравнение с напроксеном, причем опять же Аркоксия® выявила большую эффективность.

При подагре противовоспалительное и обезболивающее действие Аркоксии® было сопоставимо со 150 мг индометацину (стандарт сильного противовоспалительного эффекта). Наибольшую эффективность препарат показал в начале лечения, при моноартрите, при отсутствии сопутствующего приема аллопуринола или колхицина.

Отдельно было упомянуто об исследованиях применения препарата в после­операционном обезболивании при лапароскопической холецистэктомии (T. Sandhu et al., 2010), в хирургической стоматологии (J. Steffens et al., 2010), при ортопедических операциях на тазобедренном суставе (B. Renner et al., 2010), эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава (G. Rasmussen et al., 2005) и пр.

В ходе проведенных исследований были сделаны следующие выводы:

— препарат более эффективен, чем трамадол и кеторолак;

— аналогичен напроксену;

— достоверная анальгезия наблюдалась в 50 % случаев;

— меньше побочных эффектов;

— лучшее моральное состояние пациентов;

— толерантность желудочно-кишечного тракта;

— меньшее угнетение коагуляции;

— снижение риска астматических приступов;

— на 50 % сокращает назначение наркотических анальгетиков;

— снижается интенсивность и меняется характер боли;

— препарат эффективен перорально в дозе 120 мг.

Минимальная дозировка препарата Аркоксия® (60 мг) по обезболивающему и противовоспалительному эффекту сравнима с максимальной суточной дозой диклофенака (150 мг).

Препарат показал высокий уровень безопасности применения. Наблюдалось достоверное уменьшение перфораций, язв или кровотечений ЖКТ, вследствие чего препарат рекомендован для пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ. Риск развития тромботических сердечно-сосудистых осложнений аналогичен диклофенаку. Гастропротекторы назначаются при длительном приеме препарата лицами пожилого возраста. Аллергические реакции организма наблюдаются лишь в 1 % случаев.

Наиболее серьезным побочным эффектом является неконтролируемое повышение артериального давления. К факторам риска при приеме эторикоксиба (T. Turajane et al., 2009; C. Chan et al., 2009) относятся женский пол, пожилой возраст, тенденция или наличие артериальной гипертензии (гипертонической болезни), необходимость длительного приема НПВС.

Аркоксия® является эффективным средством купирования хронической боли, обусловленной патологией опорно-двига­тельной системы. Препарат не влияет на заживление мягкотканных ран и регенерацию кости (M. Brattwall et al., 2010), минимально токсичен для желудочно-кишечного тракта (J. Takemoto et al., 2008), оптимален для применения у пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ (K. Croom et al., 2009), является препаратом выбора при толерантности или непереносимости НПВС, а также мощным компонентом мультимодальной анестезии при ортопедических и травматологических операциях (M. Brattwall et al., 2010).

В конце выступления была еще раз подчеркнута роль НПВС в симптоматической терапии в ортопедии и травматологии. Нестероидные противовоспалительные средства сегодня остаются главными фармакологическими инструментами врача ортопеда-травматолога, при этом селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются наиболее эффективной и безопасной группой НПВС, широко применяющейся для лечения хронической боли, связанной с опорно-двигательной системой, а также для послеоперационного обезболивания.

Эторикоксиб (селективый ингибитор ЦОГ-2) является препаратом выбора при лечении дегенеративно-дистрофических заболева­ний суставов, послеопера­ционного обезболивания при хирургическом лечении ортопедо-травмато­логической пато­логии. Особенно эффективен препарат при толерантности или непереносимости НПВС, а также его применение рекомендуется у пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ. При назначении НПВС (в том числе эторикоксиба) требуется учет рисков, индивидуализация медикаментозной терапии, тщательный персональный подбор дозы.

Аркоксия® уже сегодня начала появляться в аптеках. Имеется опыт применения препарата у 32 пациентов с различными заболеваниями суставов и позвоночника: при артрозах, артритах — 60 мг, при ревматоидном артрите — 90 мг, при подагре — 120 мг. 1–2 дней применения препарата бывает достаточно для купирования боли.

Применению эторикоксиба в купировании острой боли в послеоперационном периоде был посвящен доклад директора Института патологии позвоночника и суставов имени проф. М.И. Ситенко АМН Украины, заслуженного деятеля науки и техники Украины, заведующего кафедрой травматологии, ортопедии и комбустиологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессора Н.А. Коржа.

Накопившийся клинический опыт свидетельствует о том, что ингибиторы ЦОГ-2 могут успешно применяться для купирования периоперационной боли, тем самым уменьшая применение опиоидных анальгетиков до 50 %. Еще одним преимуществом является то, что по сравнению с традиционными НПВП антитромбоцитарная активность ингибиторов циклооксигеназы-2 минимально выражена, что особенно важно в постоперационном периоде.

Доказаны высокий обезболивающий потенциал и безопасность эторикоксиба в постоперационном периоде при стоматологических, ортопедических и полостных операциях.

На базе института было проведено проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности эторикоксиба и трамадола в купировании боли в послеоперационном периоде. Исследование проводилось на 100 пациентах после хирургической операции Hallux Vаlgus, разбитых на две группы. Пациенты первой группы принимали эторикоксиб 120 мг per os 1 раз в день в течение первых 4 дней с последующим снижением дозы до 90 мг до 7-го постоперационного дня. Пациенты второй группы — трамадол в капсулах по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

В ходе исследования оценивались боль по ВАШ, степень облегчения боли на фоне лечения и необходимость в дополнительном использовании опиоидных анальгетиков в течение 7 дней постоперационного периода. С помощью компьютерной томографии исследовали степень заживления кости на 12-й неделе после операции в обеих группах. Также на 16-й неделе после проведения операции оценивались заживление, мобильность и удовлетворенность пациента проводимым лечением.

Прием 120 мг Аркоксии® при ортопедических операциях оказывал более выраженное обезболивающее действие, чем прием 200 мг трамадола.

В результате исследования эторикоксиб продемонстрировал большую эффективность по сравнению с трамадолом. Удовлетворенность болеутоляющим эффектом выразили 47 пациентов из 50 в группе эторикоксиба и 39 пациентов из 50 в группе трамадола.

Побочные явления зарегистрировали у 8 пациентов в группе эторикоксиба и у 35 пациентов в группе трамадола.

Было отмечено, что при комбинированной анальгезии применение эторикоксиба имеет существенный опиоидсберегающий эффект и, как следствие, способствует значительному снижению частоты опиоидзависимых осложнений. Скорость заживления раны и кости в обеих группах была одинаковой.

В двух крупных исследованиях применения Аркоксии® для купирования острой боли препарат показал высокую эффективность в терапии острого подагрического артрита (120 мг 1 раз в день): он обеспечивал быстрое и эффективное обезболивание, был так же эффективен, как один из золотых стандартов терапии — индометацин в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Побочные явления в группе эторикоксиба встречались намного реже.

Положительные результаты дали исследования применения Аркоксии® для купирования постоперационной боли в хирургической стоматологии, в которых препарат показал большую эффективность, чем парацетамол, и аналогичную напроксену.

Установлена следующая дозировка эторикоксиба при острой боли:

— рекомендуемая доза — 120 мг 1 раз в сутки;

— максимальная доза для острого периода — 120 мг;

— максимальная длительность терапии — 8 дней.