Газета «Новости медицины и фармации» 16(336) 2010

Первостепенное значение при гриппе и ОРВИ имеет борьба с гипертермией. При большинстве инфекционных заболеваний лихорадка является защитной реакцией организма на внедрение возбудителя. При этом повышение температуры тела способствует активации обменных процессов в организме больного, усилению иммунного ответа в виде активации выработки специфических антител, синтеза интерферона, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, повышению антитоксической функции печени, увеличению почечного кровотока, угнетению репликации вирусов и бактерий. Однако повышение температуры тела ребенка в аксиллярной области выше 38,5–39 ºС может приводить к изменению функций различных органов и систем. На фоне гипертермии повышается тонус симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии, повышению возбудимости дыхательного центра. На этом фоне возрастает потребление кислорода, интенсифицируется основной обмен. Изменение обмена веществ способствует задержке натрия и хлоридов в организме ребенка. Чрезмерная активизация симпатического отдела нервной системы может привести к сужению сосудов не только кожи, но и внутренних органов. При этом возникают спазмы прекапиллярных сфинктеров, нарушается нормальный ток крови, происходит централизация кровообращения, что в конечном итоге способствует гипоксии органов и тканей. Гипоксия миокарда влечет за собой ослабление его сократительной способности, гипоксия мозга приводит к его отеку, нарушению сознания, судорогам. Чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность отрицательного воздействия высокой температуры на его организм. Особенно опасна гипертермия для детей первых 5 лет жизни. В этом возрасте дети имеют небольшую поверхность тела, незначительные запасы жировой ткани, недостаточную регуляторную функцию центра терморегуляции в гипоталамусе. Все это не дает возможности организму ребенка контролировать колебания температуры тела, адаптировать функциональное состояние органов в ответ на повышение температуры тела. Опасна гипертермия для детей, у которых имеются хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма. Они могут давать отрицательные реакции даже на повышение температуры на 1 ºС по сравнению с нормой [1]. Сказанное заставляет врача прибегать к средствам, снижающим высокую температуру тела у ребенка.

Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обез­воживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей первого года жизни рекомендуется использовать отвары фруктов и овощей без добавления сахара, минеральную слабоминерализованную воду без газов, слабо заваренный чай, особенно зеленый, без сахара, слегка подсоленную кипяченую воду. Детям старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков, слабо заваренных чаев.

Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном. Важно, чтобы ребенок не голодал, и, даже при сниженном аппетите, целесообразно давать легкоусвояемые углеводы. Избегают при повышении температуры тела острых блюд, трудно усвояемой пищи, белковой нагрузки, консервированных продуктов, кофе, крепко заваренного чая, мясных и рыбных бульонов. Пища должна быть химически, механически и термически щадящей.

Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела, и их обычно применяют при температуре тела выше 39,5 ºС и выше 39 ºС — у детей первых месяцев жизни. Ребенка раскрывают, освобождают от тесной одежды. Эффективным средством снижения температуры тела является обтирание губкой, смоченной водой с температурой 30–32 °С, в течение 5 мин каждые полчаса (4–5 раз подряд). Следует отметить, что обтирание водой комнатной температуры (20–25 °С) оказывает меньший жаропонижающий эффект. Также было показано, что добавление в воду для обтирания водки, уксуса не увеличивает эффект жаропонижающей процедуры.

При гиперексии (температура тела 40,5–41 ºС) показаны охлаждающие ванны: ребенка погружают в ванну с водой с температурой на 1 ºС ниже, чем температура тела у ребенка, и далее воду постепенно охлаждают до 37 ºС. Вся процедура должна продолжаться не более 10 минут. Эффект охлаждающих ванн повышается при добавлении в воду настойки валерианы (1 столовая ложка на ванну).

Показаниями к назначению медикаментозных жаропонижающих средств являются лихорадка с температурой тела в аксиллярной области выше 38,5 °С у детей в возрасте до 5 лет (возраст повышенного риска возникновения фебрильных судорог), температура тела выше 38–38,5 °С у детей из группы риска, дети первых трех месяцев жизни, а также дети, которые плохо ее переносят (снижение коммуникабельности, избыточное возбуждение, угнетение и т.п.) [2].

Всемирной организацией здравоохранения в качестве препаратов выбора при лихорадочных состояниях у детей рекомендованы парацетамол в дозе 10–15 мг/кг массы тела при максимальной суточной дозе 60 мг/кг массы тела и ибупрофен в дозе 5– 10 мг/кг массы тела при максимальной суточной дозе 25–30 мг/кг массы тела [12].

При ОРВИ в носу образуется слизь, которая нейтрализует различные вирусы, бактерии. Для того чтобы слизь наиболее полноценно выполняла свои функции, надо стараться, чтобы она не высыхала. Для этого применяют закапывание в нос раствора натрия хлорида (0,65%).

Помещение, в котором находится ребенок, увлажняют. При выраженной заложенности носа допускается применение специальных сосудосуживающих детских капель для носа. Однако следует помнить, что их можно использовать не более 2–3 дней, так как при длительном применении могут возникнуть осложнения со стороны сердца, развиться синдром рикошета [8].

Подавляющие кашель средства можно давать детям только в случае сухого кашля, связанного с раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мешающего ребенку спать и есть. Использование ненаркотических препаратов центрального действия не рекомендуется у детей в возрасте до 2 лет, так как кашель и обструктивный синдром у них обусловлены гиперплазией и отеком слизистой оболочки бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. При этом назначение противокашлевых препаратов центрального действия замедляет освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшает аэродинамику респираторного тракта и оксигенацию легких. При остром кашле, сопровождающем ОРВИ, оптимальными средствами являются препараты, увлажняющие и обволакивающие слизистые оболочки.

При вовлечении в процесс нижних дыхательных путей (трахеобронхит, бронхит, пневмония) наряду с увлажнением слизистых оболочек показано применение муколитических и отхаркивающих препаратов. Они разжижают мокроту и облегчают ее отхождение [3].

Кроме медикаментозных средств, которые в раннем детском возрасте нужно применять как можно реже, для этой цели можно использовать обильное теплое питье, увлажнение воздуха в помещении.

В настоящее время продолжается дискуссия о необходимости включения антигистаминных препаратов в комплекс терапии гриппа и ОРВИ.
В исследованиях, которые были проведены в 2001 г. в Питсбурге (США), было установлено, что гистамин играет значительную роль в возникновении и выраженности симптомов гриппа. Со второго дня от начала гриппа на пике симптомов заболевания отмечается достоверно высокий уровень гистамина в крови [10].

Результаты проведенного в 2003 году метаанализа по изучению клинической эффективности антигистаминных препаратов для лечения гриппа и ОРВИ, включающего 22 рандомизированных клинических исследования, в которых антигистаминные препараты выступали в качестве монотерапии, и 13 испытаний, при которых антигистаминные препараты комбинировали с деконгестантами (общее количество исследуемых — 8930 человек, включая детей разного возраста и взрослых), показали, что использование антигистаминных препаратов в комплексной терапии ОРВИ и гриппа имеет клиническую эффективность, проявляющуюся улучшением носового дыхания, уменьшением ринореи, чихания [11].

Результаты проведеного в 2008 году метаанализа по изучению эффективности антигистаминных препаратов для лечения длительного кашля у детей, включающего 793 ребенка, показали их клиническую эффективность, проявляющуюся в уменьшении продолжительности кашля [7].

Результаты проведенного в 2005 году метаанализа по изучению клинической эффективности антигистаминных препаратов для лечения кашля при гриппе и ОРВИ у детей показали, что использование антигистаминных препаратов первого поколения в комплексе с деконгестантами у детей старшего возраста имеет клиническую эффективность, проявляющуюся в снижении продолжительности кашля, заложенности носа, ринореи. Антигистаминные препараты второго, третьего поколения неэффективны при кашле [6].

Супрастин (хлорпирамин) является классическим представителем антигистаминных препаратов первого поколения. В отличие от H1-блокаторов второго поколения и препаратов первого поколения, не обладающих холинолитической активностью (мебгидрамин (Диазолин) и хифенадин (Фенкарол)), механизм действия Супрастина (хлорпирамин) связан как с его способностью блокировать Н1-гистаминовые рецепторы, так и с конкурентным антагонизмом по отношению к мускариновым рецепторам, которые опосредуют парасимпатическую стимуляцию секреции назальных желез и вазодилатацию. Кроме того, благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер Супрастин (хлорпирамин) оказывает влияние на рецепторные образования продолговатого мозга и гипоталамуса и воздействует на центр чихания, блокируя парасимпатический каскад в отношении назальных желез и сосудов. Клинически Супрастин (хлорпирамин) при ОРВИ эффективно уменьшает такие симптомы ринита, как отек слизистой оболочки и заложенность носа, ринорея, зуд и чихание [9].

Назначение Супраcтина (хлорпирамин) дважды в день в суточной дозе 50 мг (по 25 мг на прием) в течение пяти дней уже на второй день приема уменьшает заложенность и выделения из носа, чихание. На 4–5-е сутки лечения Супрастином (хлорпирамин) практически восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа, чихание и зуд в носу. Проведенный анализ динамики заболевания в сопоставимых по полу, возрасту и характеру патологического процесса группах показал, что у пациентов, получающих Супрастин (хлорпирамин), симптомы ринита регрессируют в 1,6–2,3 раза быстрее по сравнению с группой пациентов, получавших витамины и растительные препараты. На фоне купирования проявлений ринита происходит улучшение общего состояния пациента, снижается интенсивность болей в горле, уменьшается выраженность кашлевого синдрома, обусловленного затеканием в гортань и трахею отделяемого из носовой полости. Кроме того, применение Супрастина (хлорпирамин) позволяет в определенных случаях избежать использования назальных сосудосуживающих препаратов, которые при продолжительном применении могут явиться причиной медикаментозного ринита. Пациентам, уже использующим назальные деконгестанты, удается значительно снизить кратность их применения (на 40 %) [5].

Антигистаминные препараты, оказывающие двойное (холинолитическое и антигистаминное) действие, могут оказывать положительный бронхолитический эффект, уменьшать выделение патологически большого объема мокроты [4].

Необходимо отметить, что при респираторных инфекциях у детей необходимо осторожно подходить к назначению комбинированных противопростудных средств. Так, Регуляторный комитет Великобритании (MHРRA) не рекомендует применять без назначения врача комбинированные противокашлевые и противопростудные препараты детям до 6 лет в связи с отсутствием доказательств их эффективности и наблюдавшимися побочными эффектами (аллергические реакции, сонливость и галлюцинации) [14].

FDA (США) в настоящее время не рекомендует использовать без назначения врача комбинированные противокашлевые и противопростудные препараты детям до 2 лет и соблюдать особую осторожность при назначении их детям от 2 до 12 лет [13].

Не разрешены к применению любые комбинированные противопростудные и противокашлевые препараты независимо от их состава:

— для лечения заболеваний нижних дыхательных путей, в том числе пневмонии, бронхита и астмы;

— синуситов;

— для облегчения дренажа носовых пазух;

— гриппа;

— аллергии/симптомов сенной лихорадки [14].