Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (337) 2010 (тематический номер)

Неспецифічний виразковий коліт — хронічне запальне захворювання невідомої етіології, яке уражує слизову оболонку товстої кишки, характеризується рецидивуючим пе- ребігом та можливістю розвитку місцевих і системних ускладнень. Позакишкові прояви захворювання можуть спостерігатися з боку шкіри, очей, суглобів. Початок хвороби частіше поступовий, протягом декількох тижнів, однак не виключений блискавичний перебіг НВК.

НВК вважається багатофакторним захворюванням із генетичною схильністю, що дозволяє реалізуватися невідомим уражаючим агентам. Вторинні ефекторні механізми, які виникають на фоні симбіозу генетичних і зовнішніх факторів, призводять до розвитку неспецифічного імунного запалення слизової оболонки товстої кишки.

Стрес, вживання нестероїдних протизапальних засобів, оральних конт-рацептивів, багато дитячих інфекцій в анамнезі та штучне харчування розглядаються як фактори ризику НВК.

Клінічна картина НВК залежить від поширеності захворювання та ступеня тяжкості запалення.

Основні симптоми хвороби поділяють на дві групи — місцеві та загальні.

До місцевих (кишкових) симптомів відносять:

— виділення крові з прямої кишки;

— часте випорожнення кишечника;

— хибні позиви до дефекації;

— випорожнення в нічний час;

— біль у животі;

— тенезми (болючі позиви до дефекації);

— запори (рідко).

Серед загальних скарг переважають слабкість, зниження працездатності, втрата ваги.

Дуже часто розвиваються астеноіпохондричний та депресивний синдроми, часом канцерофобія.

Кривава діарея — найбільш частий симптом НВК. Кров із кишечника може виділятися або разом із калом, або змішаною із слизом та гноєм, або в чистому вигляді. При ураженні прямої кишки кров спостерігається на поверхні калу. При ураженні відділів кишки, які розташовані більш проксимально, кров виявляється змішаною з калом.

У більшості пацієнтів спостерігається часте випорожнення кишечника: частота дефекацій коливається від 4 до 10 разів на добу, а при тяжкому перебігу захворювання може сягати 12–20 разів. Часто при імперативному позиві на випорожнення виділяються тільки кров’янистий слиз та гній (хибні позиви). У деяких випадках бувають запори.

Біль у животі зустрічається приблизно в половини хворих на НВК, локалізується частіше в лівій здухвинній ділянці. При поширенні процесу на ободову кишку біль може поширюватися на епігастральну ділянку або набувати дифузного характеру, локалізуючись в усіх відділах живота. При тривалому перебігу захворювання з рубцевою перебудовою стінки товстої кишки і втратою гаустрації біль може зменшуватись.

Підвищення температури тіла, анорексія, тахікардія, здуття живота, напруження черевної стінки, тимчасове зникнення болю є типовими для гострої стадії захворювання й потребують виключення таких ускладнень, як токсична дилатація товстої кишки й перфорація.

Діагноз НВК грунтується на ретельно зібраних анамнестичних даних, аналізі клінічних проявів захворювання та результатах допоміжних об’єктивних методів дослідження (ендоскопічного, морфологічного, рентгенологічного, сонографічного та загальноклінічних лабораторних аналізів, які дозволяють оцінити ступінь тяжкості загострення хвороби та прогнозувати її подальший перебіг).

Алгоритм діагностики НВК передбачає:

1. Оцінку загальних симптомів (частота випорожнень, виділення крові з калом, біль у животі, тенезми, хибні позиви до дефекації, гарячка, тахікардія, загальна слабкість, анорексія).

2. Збір анамнестичних даних: початок захворювання звичайно поступовий, але може бути раптовим. Необхідно звернути увагу на попередні епізоди діареї, інфекції, які можуть провокувати раптовий початок НВК, використання антибіотиків, оральних контрацептивів, нестероїдних протизапальних засобів.

3. Ендоскопічне дослідження товстої кишки (ректороманоскопія або сигмоїдоскопія з біопсією або ілеоколоноскопія). При тяжкому ступені захворювання через можливість перфорації товстої кишки замість колоноскопії виконується сигмоїдоскопія.

4. Мікробіологічне дослідження калу та визначення наявності токсину Clostridium difficile, мікроскопія калу на найпростіші та паразити.

5. Повний клінічний аналіз крові, визначення електролітів, С-реактивного протеїну (СРП), рівня альбуміну сироватки крові.

6. При тяжкому перебігу хвороби для виключення токсичної дилатації товстої кишки слід провести оглядову рентгенографію черевної порожнини.

7. При неможливості виконання колоноскопії для встановлення протяжності ураження товстої кишки при досягненні ремісії захворювання рекомендується іригоскопія. Дослідження не слід призначати при тяжкій формі хвороби. Винятком є випадки, коли немає іншої можливості встановити діагноз та розпочати адекватне лікування.

У пацієнтів із тяжкими формами захворювання виявляються дефіцит маси тіла та виражені метаболічні порушення, які маніфестуються відхиленнями від норми багатьох лабораторних параметрів. Однак більшість цих показників, на жаль, не є специфічними.

Тяжкість перебігу хвороби або її подальшого рецидиву характеризує сукупність таких змін, як збільшення ШОЕ, рівня С-реактивного протеїну, лейкоцитоз, часто із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, дефіцит заліза, анемія, тромбоцитоз.

Хоча в рутинній клінічній практиці до сьогодні не впроваджено визначення фекальних маркерів запалення, зокрема кальпротектину, поліморфноядерної еластази, лактоферину, методом імуноферментного аналізу, ці малоінвазивні методи заслуговують на увагу і в комбінації з оцінкою рівня СРП та клінічних даних можуть бути використані для визначення активності та протяжності патологічного процесу в товстій кишці.

Провідну роль у діагностиці НВК відіграє ендоскопічне дослідження кишечника. Ендоскопічно неспецифічний виразковий коліт проявляється комбінацією різних ознак: еритема, набряк, згладженість складок, стертість судинного рисунка, ерозії, виразки, геморагії, кровоточивість, псевдополіпи тощо. Макроскопічні зміни при НВК залежать від тяжкості процесу, тривалості й фази захворювання. Ураження починається з аноректального переходу й поширюється уверх (аборально). Верхня межа ураженої ділянки слизової оболонки може знаходитися на будь-якому рівні — від прямої кишки і до ілеоцекального клапана. За літературними даними, у 46–70 % випадків при НВК відмічають ізольоване ураження ректосигмоїдального відділу, у 15–28 % запальні зміни поширюються до селезінкового згину (так званий лівосторонній коліт), а в 15–37 % пацієнтів вони охоплюють всю товсту кишку (субтотальний і тотальний коліти), інколи з ретроградним ілеїтом. Слід враховувати, що відсутність макроскопічних змін слизової оболонки прямої кишки при ендоскопічному дослідженні практично виключає діагноз «виразковий коліт», окрім тих випадків, коли нещодавно проводилося місцеве лікування салазопрепаратами або стероїдами, і потребує взяття біопсії.

Найбільш типовими ознаками НВК у фазі загострення є дифузна еритема, пухкість слизової оболонки (слизова має оксамитоподібний вигляд), петехії (геморагії), стертість нормального судинного рисунка, поверхневі дефекти різної протяжності й форми на великій площині, аж до десквамації слизової оболонки (зливні виразки), контактна або спонтанна кровоточивість різного ступеня вираженості, гнійний та фібринозний наліт. Характерним для виразкового коліту є те, що ерозії й виразки розташовані тільки в ділянках запально зміненої слизової оболонки, ніколи не спостерігаються афтоїдні виразки. Зернистість слизової оболонки може бути у фазі загоєння виразок і ерозій та в неактивній фазі НВК.

При прогресуванні захворювання гаустри згладжуються, кишка набирає вигляду вузької трубки, яка позбавлена складок; інколи може зустрічатися нерізке звуження просвіту товстої кишки. Стриктури не є характерними для НВК, наявність локального звуження просвіту кишки дає підстави для диференціального діагнозу (рак, грануломатозний коліт — хвороба Крона або ішемічне ураження).

У фазі ремісії може відбутися повна репарація слизової оболонки, але залишаються ознаки, за якими можливо ретроспективно встановити перенесений НВК: слизова тьмяна, світла, ніби натягнута на підслизовий шар, поверхня її мозаїчна або дрібнозерниста, судинний рисунок може відновитися, але не повністю, як правило він змінений, атиповий (судини примхливо покручені, з додатковим петлеутворенням), можливе утворення псевдополіпів, при тривалому НВК зникає складчастість слизової оболонки.

Метою ендоскопічного дослідження є не тільки верифікація діагнозу, а й визначення протяжності патологічного процесу в товстій кишці й вираженості (активності) запалення слизової оболонки.

Основні критерії, які дозволяють оцінити ступінь активності запалення СО, це вираженість судинного рисунка, наявність гіперемії, набряку, зернистості слизової оболонки, контактної або спонтанної кровоточивості, ерозій, виразок, гнійного нальоту. Сукупність цих ознак та їх інтенсивність визначають ступінь активності запалення слизової оболонки товстої кишки.

Важливе значення для верифікації діагнозу має дослідження біоптатів слизової оболонки, отриманих при сиг- мо- та колоноскопії.

Сукупність морфологічних ознак НВК:

— зміни архітектоніки;

— зміни епітелію;

— запальні ознаки.

Зміни архітектоніки

Класичною гістологічною ознакою НВК є викривлення архітектоніки крипт і фактичне зникнення залоз.

Гілкування крипт (crypt branching) — дві або більше гілок, які добре орієнтовані в одній площині (горизонтальній або вертикальній). Зміни тільки однієї крипти є менш специфічними. Вважають, що розвиток цих змін обумовлений регенерацією після попереднього ушкодження або деструкції (cryptolysis).
Викривлення крипт (mucosal crypt distortion) — зміни розміру крипт (тобто різний діаметр), розташування, орієнтації (втрата паралелізму), форми (в тому числі гілкування з утворенням кіст).

Біопсії, які отримані з нижнього відділу прямої кишки вважаються неінформативними для виявлення гілкування та викривлення крипт.

Атрофічні зміни — mucosal (crypt) atrophy and crypt density — комбінація виснаження крипт (витончення крипт визначається за збільшенням відстані між криптами, яка перевищує діаметр однієї крипти) та збільшенням відстані між м’язовим шаром (muscularis mucosae) та основою крипт.

Деякі автори вважають достатнім наявність хоча б однієї з цих ознак.

Слід зауважити, що збільшення міжкриптального простору та проміжку між криптами та м’язовим шаром слизової оболонки може бути в нормі в дистальному відділі прямої кишки та сліпій кишці. Відстань між muscularis mucosae та основою крипт також не слід оцінювати поблизу лімфоїдних фолікулів.

Surface irregularity (villous surface, villous mucosa) — ворсинчаста поверхня — широкий рот крипт, що надає поверхні слизової оболонки пальцеподібного вигляду.

Зміни епітеліальних клітин

Панетівська метаплазія. В нормі клітини Панета зустрічаються вкрай рідко в дистальному відділі товстої кишки – до селезінкового кута (0–1,9 %). Присутність клітин Панета в цьому відділі має назву Панетівської метаплазії. Її патогенез пов’язаний з регенерацією та відновленням епітелію. Наявність Панетівської метаплазії є підтвердженням НВК при вже встановленому діагнозі.

Порушення слизопродукції (mucin depletion) визначається зменшенням числа бокалоподібних клітин або кількості слизу всередині цих клітин. Значне, поширене зниження слизопродукції спостерігається в активній фазі НВК та допомагає в установленні діагнозу.

Запальні зміни

Базальний плазмоцитоз (basal plasmocytosis) визначається за наявністю плазмоцитів навколо (на глибину 1/5 власної пластинки) або під криптами, уздовж або з пенетрацією в muscularis mucosae. До базального плазмоцитозу також відносять акумуляцію плазматичних клітин між основою крипт та м’язовим шаром. Зміни можуть бути фокальними або дифузними, субкриптальна наявність клітин не завжди відзначається.
Базальний плазмоцитоз має високу прогностичну цінність на ранніх стадіях ЗЗК. Повторні біопсії через певний час допомагають у вирішенні проблеми диференціальної діагностики та встановленні правильного діагнозу.

Насиченість клітинами власної пластини (Lamina propria cellularity) визначається за щільністю, складом та поширенням клітин. Збільшення загальної кількості плазматичних клітин, лімфоцитів, гістіоцитів та еозинофілів є ознакою будь-якого типу колоректального запалення, однак при НВК клітинний інфільтрат дифузний, охоплює всю слизову оболонку (transmucosal). Клітинна інфільтрація власної пластини може бути відсутня у стадії ремісії, її наявність у біоптатах із сліпої кишки є варіантом норми.

Діагностична значимість нейтрофілів при НВК дискутується. На думку деяких авторів, патологічною ознакою вважається наявність більше ніж 3 нейтрофілів у власній пластинці поза капілярами. Нейтрофіли є ознакою криптиту; ушкодження крипт та формування крипт-абсцесів супроводжується міграцією нейтрофілів через епітелій крипт. Однак діагностична цінність наявності нейтрофілів при НВК обмежена тим, що вони також наявні при інфекційних та інших формах коліту на відміну від еозинофілів, збільшення кількості яких вважається специфічним для НВК.

Basal lymphoid aggregates — нодулярне скупчення лімфоцитів між основою крипт та м’язовим шаром слизової оболонки, без зони росту в центрі. Якнайменше два скупчення лімфоцитів вважаються патологічним.

Стромальні зміни — витончення м’язового шару або його фрагментація інколи спостерігається при довготривалому перебігу хвороби.
Ретроградний ілеїт (backwash ileitis) — подовження запалення товстої кишки, при цьому ступінь активності запальних змін у сліпій кишці такий же або більший, ніж в ободовій. Ушкодження клубової кишки при ретроградному ілеїті характеризується активним запаленням у зоні ворсин та власної пластини, поряд з укороченням та притупленням ворсин.

Наявність фокальних, ізольованих ерозій клубової кишки, метаплазії слизових залоз, вогнищевого набряку на фоні активного запалення мінімального ступеня потребує виключення хвороби Крона.

У відповідності до Європейського консенсусу з проблеми НВК (2008 р.), для вірогідного діагнозу необхідні 5 біоптатів із 5 ділянок товстої кишки (включаючи rectum та ileum). Як мінімум передбачається 2 зразки.

Результати біопсії повинні узгоджуватись з клінічними даними, в тому числі з віком пацієнта, тривалістю захворювання, терміном та видом лікування.

Біопсійний матеріал із різних ділянок кишечника необхідно помістити в різні контейнери, чітко вказувати місце отримання біоптату.
При отриманні та аналізі біопсійного матеріалу необхідно розмежовувати:

— біоптати, отримані в початковій фазі захворювання (протягом 2 тижнів від початку симптомів, лікування не проводилось);

— біоптати, отримані від пацієнтів з установленим діагнозом до початку лікування (симптоми більше ніж 4–6 тижнів);

— біоптати, отримані від пацієнтів з установленим діагнозом після лікування (бажана оцінка попередніх біопсій).

Комбінація таких ознак, як базальний плазмоцитоз, порушення архітектоніки крипт, дифузна запальна інфільтрація та ворсинчаста поверхня слизової оболонки, є підставою для верифікації діагнозу.

Однак слід пам’ятати, що природня еволюція від активної форми хвороби до фази ремісії, а також вплив лікування відбиваються на морфологічній картині. При НВК поза загостренням деякі морфологічні ознаки можуть персистувати, нейтрофіли зникають і біопсії мають вигляд норми. На початкових стадіях хвороби виявляються окремі морфологічні ознаки НВК або можуть не виявлятися зовсім.

Таким чином, морфологічний висновок дозволяє не тільки встановити діагноз, а й відрізнити фазу ремісії захворювання від загострення, визначити ступінь активності запального процесу, оцінити ефективність лікування, зменшити ризик малігнізації.

При неможливості ендоскопічного дослідження виконується рентгеноконтрастне дослідження із заповненням кишечника барієм (іригографія). Дослідження дозволяє візуалізувати симетричні та зливні ділянки змін, встановити протяжність патологічного процесу.

Не слід виконувати дослідження при тяжкій формі хвороби. Виняток становлять випадки, коли немає іншої можливості підтвердити діагноз і розпочати адекватне лікування.

При тяжкому перебігу хвороби для виявлення можливої токсичної дилатації товстої кишки необхідно провести оглядову рентгеноскопію черевної порожнини. При наявності цього ускладнення в положенні хворого на спині виявляється значне розширення товстої кишки (переважно поперечно-ободової), її діаметр може коливатися від 5 до 16 см, у середньому 9 см.

Певна роль у діагностиці ХНЗЗК надається ультразвуковому дослідженню органів черевної порожнини. Чутливість сонографії у скринінгу запальних захворювань тонкої та товстої кишки становлить 80–90 %. Однак, незважаючи на те що перевагою ультразвукового дослідження є його неінвазивність, метод має низьку специфічність при проведенні диференціальної діагностики між НВК та іншими запальними захворюваннями кишечника. Доплерографія верхньої та нижньої мезентеріальних артерій використовується для визначення активності хвороби та ризику рецидиву, однак це дослідження не є стандартним у повсякденній клінічній практиці.

У хворих, які звертаються з типовими проявами НВК, передусім необхідно виключити ентероколіт інфекційного походження. Обов’язковими є дослідження калу на наявність збудників родів Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia, а також на яйця гельмінтів, цисти та паразити. Для виключення псевдомембранозного коліту виконується аналіз калу на токсин Clostridium difficile.

Інфекційний коліт супроводжується запальними змінами на мікро- та макроскопічному рівні, але на відміну від НВК, рідко змінює залозисту цитоархітектоніку товстої кишки. Отже, у пацієнтів із гострим початком кривавої діареї за результатами біопсії можна відрізнити НВК від інфекційного захворювання. Не слід забувати, що НВК може співіснувати з кишковими інфекціями і навіть провокуватися ними, тому, якщо симптоми захворювання не зменшуються за два тижні, необхідні подальші дослідження.

Інколи за НВК можна прийняти ішемічний коліт або гострий чи хронічний променевий коліт. Лімфома, туберкульоз кишечника й рак також входять до диференціально-діагностичного ряду.

Стриктури не є типовими для НВК, і якщо спостерігається локальне звуження просвіту кишки, це повинно викликати підозру на рак, гранулематозне (ХК) або ішемічне ураження.

При диференціації НВК із синдромом подразненої кишки (СПК) необхідно пам’ятати, що, незважаючи на деякі спільні ознаки при цих патологічних станах, домішки крові в калі не є типовими для СПК і на відміну від НВК нічні симптоми при функціональних розладах зустрічаються дуже рідко.

Рентгенологічне дослідження тонкої кишки може бути доцільним для виключення хвороби Крона. Гістологічні особливості також дозволяють диференціювати НВК та ХК. Так, поширеність запалення при НВК у межах слизової оболонки, при ХК — трансмуральна; клітинний інфільтрат при НВК поліморфний, при ХК — лімфоцитарний; крипти при НВК розтягнуті, при ХК — нормальні; спустошення бокалоподібних клітин є типовим для НВК у фазі загострення, при ХК — відсутнє; наявність гранульоми має діагностичне значення при ХК та не характерна для ВК.
За рентгенологічними ознаками поширеність ураження при НВК безперервна, має симетричний характер, при ХК ураження кишки сегментарні, асиметричні; виразки при НВК поверхневі, у межах слизової оболонки, при ХК – глибокі: стриктури при НВК зустрічаються вкрай рідко, при ХК — часто; нориці є типовими тільки для ХК (табл. 1).

У деяких випадках, коли недостатньо переконливих даних, які дозволяють з упевненістю встановити діагноз НВК або ХК, робочим діагнозом може бути недиференційований коліт.

Таким чином, чіткий алгоритм діагностики при ХНЗЗК передбачає своєчасне обстеження хворого, проведення диференціальної діагностики, встановлення правильного діагнозу, що сприяє вибору адекватної лікувальної тактики.