Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (337) 2010 (тематический номер)

Увеличение количества больных, у которых развиваются морфологические изменения желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе, вследствие прогрессирования аутоиммунного тиреоидита (АИТ) требует тщательного изучения данного вопроса для своевременной коррекции этих нарушений [1, 11, 12]. С этой целью проведено эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденальной зоны у 71 пациента в возрасте 49,9 ± 1,2 года, у которых ГЭРБ протекала в сочетании с гипотиреозом (І группа). Для сравнения полученных результатов обследовано 28 пациентов в возрасте 47,5 ± 2,2 года с ГЭРБ без патологии ЩЖ (ІІ группа). Для анализа некоторых показателей обследовано 25 практически здоровых лиц в возрасте 45,3 ± 2,8 года.

Эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденальной зоны проведено с гастрофиброскопом фирмы Olympus GIF Q20 (Япония) с учетом показаний и противопоказаний, в соответствии с рекомендациями З. Маржатка [13].

Гипотиреоз верифицировали при повышении уровня в сыворотке крови тирео-тропного гормона (ТТГ) и снижении уровня тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), свободного тироксина (свТ4), которые определяли с помощью радиоиммунного метода с использованием радиологической многоканальной системы «Гамма-12» (Венгрия) [11]. У всех больных с ГЭРБ в сочетании с гипотиреозом выявлено достоверное снижение уровня тиреоидных гормонов и повышение ТТГ, что дало основание для верификации манифестной формы гипотиреоза. О наличии АИТ свидетельствовали высокие титры антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) (табл. 1).
При эндоскопическом исследовании пищевода у 64,8 % больных ГЭРБ в сочетании с гипотиреозом выявлена неэрозивная форма ГЭРБ (табл. 2).

При этом частота выявления эритемы слизистой оболочки пищевода коррелировала не только с желудочно-пищеводным рефлюксом (r = 0,48; p  < 0,001), который обнаружили у 56,3 % больных, но и с концентрацией ТТГ (r = 0,50; p  < 0,012) и свТ4 (r = –0,47; p  < 0,022).

Эрозивный рефлюкс-эзофагит определялся в 1,8 раза реже (c2 = 5,80; p = 0,016). Эрозии, как правило, располагались на верхушках складок на фоне бледной, утолщенной слизистой оболочки, чаще были одиночными. Частота их выявления возрастала с увеличением уровня ТТГ (r = 0,59; p  < 0,017) и снижением содержания свТ4 (r = –0,47; p  < 0,022). Степень рефлюкс-эзофагита возрастала с повышением титра АТ-ТПО (r = 0,54; p < 0,005), АТ-ТГ (r = 0,57; p  < 0,003) и снижением уровня Т3 (r = –0,47; p  < 0,02) и Т4 (r = –0,45; p  < 0,02).

Слизистая оболочка желудка была изменена у преобладающей части обследованных больных (табл. 3). При этом у каждого второго больного ГЭРБ с гипотиреозом в теле желудка эритема слизистой оболочки наблюдалась на фоне отека, тогда как при ГЭРБ без гипотиреоза такие изменения выявлялись в 2,8 раза реже (c2  = 10,01; p = 0,002). Частота выявления таких признаков возрастала с повышением титра АТ-ТПО (r = 0,64; p  < 0,001) и АТ-ТГ (r = 0,53; p  < 0,001).

Хотя среди изменений рельефа и преобладала зернистость слизистой оболочки, однако в 1,6 раза реже, чем в группе сравнения, а бугристость, наблюдавшаяся в трети случаев, была характерной лишь для пациентов с ГЭРБ в сочетании с гипотиреозом (c2 = 4,78; p = 0,03).

Атрофия слизистой оболочки тела желудка в 5,8 раза чаще диагностировалась при сочетании ГЭРБ с гипотиреозом, чем в группе сравнения (c2 = 9,97; p = 0,002), а выраженность ее более чем у половины пациентов соответствовала 2-й и 3-й степени и коррелировала с титром АТ-ТГ (r = 0,55; p  < 0,003). Эрозирование слизистой оболочки тела желудка наблюдалось лишь у больных с высоким уровнем ТТГ (r = 0,42; p  < 0,001).

Изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с ГЭРБ в сочетании с гипотиреозом выявлялись чаще, чем в группе сравнения (c c2 = 7,03; p = 0,008), (табл. 4).

При этом почти у половины больных она была гиперемирована с отеком. Среди изменений рельефа преобладала зернистость, которая наблюдалась в 1,9 раза реже, чем в группе сравнения (c2 = 8,67; p = 0,003). Бугристость рельефа наблюдалась лишь у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и гипотиреоза (c2 = 6,54; p = 0,011), а частота выявления этого признака увеличивалась с повышением уровня ТТГ (r = 0,56; p  < 0,002) и снижением уровня свТ4 (r = –0,54; p  < 0,001). Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдалась у 2/3 больных с преобладанием 1-й степени выраженности, однако 3-я степень атрофических изменений наблюдалась только при сочетании ГЭРБ с гипотиреозом (c2 = 6,20; p = 0,013). Степень выраженности атрофии прямо коррелировала с концентрацией ТТГ (r = 0,59; p  < 0,001) и обратно — с содержанием свТ4 (r = –0,51; p  < 0,001).

Макроскопические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдались в 4,6 раза чаще, чем в группе сравнения (c2 = 32,66; p = 1,1 Е-8), с преобладанием отека и эритемы, частота выявления которых увеличивалась с повышением уровня ТТГ (r = 0,49; p  < 0,001) (табл. 5).

В отличие от больных І группы у больных II группы случаи выраженного воспаления наблюдались реже (c2 = 8,51; p = 0,004). При наличии гипотиреоза частота выявления отека и эритемы у больных ГЭРБ увеличивалась с повышением ТТГ (r = 0,32; p  < 0,007) и АТ-ТПО (r = 0,28; p < 0,02). Эрозирование дуоденальной слизистой оболочки наблюдалось в 2,2 раза реже, чем в группе сравнения, и ассоциировалось с титром АТ-ТПО (r = 0,49; p  < 0,001), АТ-ТГ (r = 0,37; p  < 0,001), концентрацией Т4 (r = –0,35; p  < 0,003). Атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также выявлялась в 1,4 раза реже, чем в группе сравнения (p > 0,05), соответствовала 1-й степени выраженности и коррелировала с титром АТ-ТГ (r = 0,30; p  < 0,011).

Итак, к особенностям изменений эзофагогастродуоденальной зоны при ГЭРБ в сочетании с гипотиреозом следует отнести более выраженное воспаление, изменения рельефа и атрофию слизистой оболочки, которые ассоциировались с изменением функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и титром антител к ЩЖ. Несмотря на то что макроскопически ГЭРБ у большинства больных как с гипотиреозом, так и без него проявлялась неэрозивной формой, наличие гипотиреоза отягчает течение эрозивного эзофагита. Выявленные особенности эндоскопических изменений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны необходимо учитывать при планировании терапевтических мероприятий.