Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (329) 2010 (тематический номер)

Вряд ли кто-то станет возражать против необходимости общего языка в психиатрии, на котором могли бы общаться специалисты разных стран.

Вершиной целого периода психиатрии стала классификация Э. Крепелина. Им была создана нозологическая система, восполнившая медицинский идеал «болезни» в сложнейшей сфере психических расстройств.

Э. Крепелин собрал воедино то, что было до него, отбросил все ненужное, добавил то, что считал необходимым. Используя психопатологический (феноменологический) подход, он был уверен, что клиническое направление в психиатрии достигло мертвой точки, а его проявления неспецифичны: «Нет признаков, специфических для определенной болезни». Для выявления внутренних взаимоотношений симптомов он говорил о необходимости изучения структуры синдромов.

Придавая большое значение этиологии, Э. Крепелин не возводил ее в абсолют, понимая относительность причин заболеваний. Очень важным он считал изучение наследственности. Именно вследствие такого подхода одной из основ классификации стало разделение болезней на экзогенные и эндогенные.

Главным стало исследование течения заболеваний вместо так называемого «поперечного среза» болезни. Ранее у одного и того же больного на разных этапах заболевания диагностировались разные болезни. Например, вначале больной мог страдать меланхолией, потом развивалось первичное сумасшествие, а кончалось все вторичным слабоумием. При изучении болезни в динамике получилась стройная картина, включающая в себя не по­следовательность отдельных болезней, а особенности течения, проявляющиеся в смене синдромов.

Именно на основании особенностей течения выявилась эндогенная дихотомия. Э. Крепелин выделил dementia praecox (впоследствии шизофрению) с прогредиентным течением, от которой практически не излечиваются, и маниа­кально-депрессивный психоз (МДП), отличавшийся благоприятным, ремиттирующим, непрогредиентным течением. Понятие МДП было очень широким, оно включило в себя ранее существовавшие циркулярный психоз, острую паранойю, аменцию. А неспецифичность симптоматики проявлялась в том, что и при шизофрении, и при МДП наблюдались галлюцинации и иллюзии, кататонические и аффективные проявления, картины нарушенного сознания.

Кроме исследования течения, Крепелин внес в свою систему концепцию исхода заболевания, то есть были обозначены связь позитивной и негативной симптоматики, специфичность исхода.

Таким образом, в основу последующих классификаций, включая еще не совсем забытую МКБ-9, был положен нозологический принцип, основанный на применении знаний об этиологии, патогенезе, клинике, течении, исходе заболевания. Эти знания уточнялись, развивались, и работа в этих направлениях продолжается.

Психиатрия США существовала отдельно от европейской, шла своим путем. После Второй мировой войны она прониклась духом психоанализа, а при психоаналитическом (психологическом) подходе основное внимание уделяется особенностям характера, развитию личности и первопричинам конфликтов. Психопатологическая диагностика и классификация заболеваний не считались приоритетными направлениями. Изучение отдельной личности, поиски и выделение глубинных психических конфликтов, работа с ними красной линией проходят через американскую психиатрию. Так продолжалось до тех пор, пока начало психофармакологической эпохи не предъявило свои требования к практической и теоретической психиатрии.

При поисках мишеней для терапии, разработке показаний для назначения препаратов обнаружилось, что психиатры часто не понимают друг друга: нет общего языка, нет сопоставимости диагнозов. Крупномасштабные исследования подтвердили, что отдельные симптомы и синдромы воспринимаются по-разному. Это затрудняло подбор гомогенных групп для психофармакологического лечения. Были проведены международные исследования, в ходе которых обнаружилось, что по сравнению с Европой диагноз шизофрении в Америке ставится гораздо чаще, соответственно — в два раза реже диагноз мании и депрессии по сравнению с европейскими коллегами. Тогда группа американских психиатров (так называемая среднеатлантическая группа) решила заняться «унификацией американской психиатрии». Они поставили задачу воссоединить американскую психиатрию с остальными мировыми научными школами, достигнуть соответствия с Международной классификацией заболеваний девятого пересмотра. Однако цели по мере работы отодвигались вперед, результаты далеко ушли от ранее продуманных планов, превысили их. В конце концов разработчики создали абсолютно новую психиатрическую идеологию, которая легла в основу американских, а далее — и международных классификаций.

Надо отдать должное, в течение нескольких десятилетий была проведена колоссальная работа. Что же нам теперь предложено в качестве классификации?

Для эффективной психофармакологической терапии было необходимо разработать общий, всем понятный язык общения. Международная классификация стала необходимой для того, чтобы врачи легко могли понимать друг друга, обсуждая симптомы заболевания пациента, его прогноз и лечение, сравнивать результаты исследований, проводимых в разных странах.

Сразу выяснилось, что для единообразного понимания больных большое значение имеет метод клинического (психопатологического) обследования.

Обычная клиническая беседа не отвечала новым запросам. Нередко специалист получал от больного именно ту информацию, которую хотел или которую искал.

Было решено, что расхождения при выявлении симптомов можно сократить, разработав и обучив психиатров применять стандартизированные схемы опроса («Обследование статуса» (Present State Examination — PSE), «Каталог аффективных расстройств и шизофрении» (Schedule of Affective Disorder and Schizophrenia — SADS), «Диагностический опросник» (Diagnostic Interview Schedule — DIS) и др.). Все эти схемы опроса содержат наборы симптомов, которые необходимо выявить, а также определения этих симптомов и инструкции по оценке степени их тяжести. Пользоваться этими опросниками можно научить и неспециалистов. Таким образом, исследование психического статуса и процесс сбора анамнеза, которые в психиатрии всегда являлись основными методами оценки, заменили использованием стандартных опросников. По прошествии времени опыт показал, что такой подход препятствует глубокому изучению пациента. По мнению Н. Андреасен, это способствовало дегуманизации психиатрической практики.

Следующей задачей стало повышение надежности диагностики. Для этого пересматривалась симптоматика психических заболеваний. В результате этой длительной и кропотливой работы оказалась ­упразднена общая психопатология. Действительно, ни в одном из современных американских и европейских руководств нет такого раздела. Вместо этого появились диагностические критерии, которые отнюдь не являются синонимами симптомов. В отличие от феноменов общей психопатологии критерии — это не просто характерные, специфические симптомы, а дискриминирующие признаки. Они, как правило, наблюдаются при данном заболевании и редко встречаются при других. Они могут быть не особенно важны для пациента в субъективном отношении и даже несущественны для выбора терапии, но имеют большое значение при установлении диагноза. Иные, менее значимые критерии наблюдаются также и при других болезнях и не обладают диагностической ценностью. Диагностические критерии могут быть представлены описательными формулировками, как в МКБ-10, или более точными операциональными определениями, как в DSM-IIIR, но их нельзя путать с симптомами, а тем более с синдромами.

К основным нововведениям также относятся: фактический отказ от этиологии (так как она часто остается неясной) и от термина «невроз», поскольку понятие трудно для определения; глоссарий, содержащий определения терминов; многоосевой подход, направленный на то, чтобы учитывать клинические и психосоциальные аспекты.

К середине 1970-х гг. наконец была предложена новая классификация — первый вариант DSM-III, «Диагностическое статистическое руководство третьего пересмотра». Ее создание сравнивали с написанием абсолютно нового, всеобъемлющего учебника по психиатрии, хотя члены рабочей группы осознавали, что избыточные упрощенность и ясность могут сыграть и отрицательную роль.

Вскоре для коррекции некоторых несоответствий был создан промежуточный вариант — DSM-IIIR, а затем появилась DSM-IV. Важнейшим новшеством в DSM IV стало не столько новое содержание, сколько планомерный и тщательно разработанный метод, с помощью которого она построена. Несмотря на то что авторы сознавали, что они осуществляют переворот в американской психиатрии, они не имели представления о том, что он превратится в крупномасштабную революцию и в конечном счете приведет к значительным изменениям характера и практической стороны психиатрии (Н. Андреасен, 2007).

Таким образом, результат многолетнего кропотливого труда принес не только позитивные тенденции. В качестве негативных надо отметить бесперспективность этого методологического подхода, его атеоретичность, ненаучность. В конечном итоге это привело к отказу от нозологии. Это даже не переход к синдромальному уровню, поскольку здесь нет синдромов в их привычном понимании — «устойчивая констелляция симптомов, объединенных единым патогенетическим механизмом». Это переход к уровню анозологичному, сугубо описательному.

В отношении МКБ-10, «упавшую» на нас 14 лет назад, правильнее говорить о создании совершенно новой классификации, а не о пересмотре прежней. Действительно, разработан универсальный язык для контактов, ожидается, что он позволит всем в психиатрии общаться на одном уровне. Образно можно сказать, что МКБ-10 создана для того, чтобы самый образованный западный университетский профессор говорил на одном языке с самым молодым врачом развивающейся страны. К сожалению, планка здесь поднимается отнюдь не до уровня профессора. На практике мы вынуждены сталкиваться с явлениями упрощенчества, редукционизма.

При разработке МКБ-10 исходили из того, что новая классификация должна стать исчерпывающей, привлекательной, надежной, консервативной, легко воспринимаемой, а ее определения — четкими и максимально полными. Продекларировано, что она не должна подменять собой существующие национальные классификации, но у нас об этом, к сожалению, начисто забыли.

По технологии разработки МКБ-10 — это результат договоренности специа­листов о наиболее приемлемых диагностических категориях. Этот договор обусловлен дефицитом знаний об этио­логии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. При претензиях на исчерпывающие описания патологических явлений в МКБ-10 нет теоретического смысла и научности. Ее основная цель — свести к минимуму произвольные диагностические заключения и обеспечить высокую воспроизводимость результата. Ценой отказа от нашей традиционной психиатрии. Отметим, что «душевных заболеваний» теперь тоже нет, есть некие «расстройства».

Первым и основным новшеством этой классификации, подчеркивающим ее прагматизм, стало выделение категорий, имеющих важное значение для здравоохранения. Появились новые категории: острые и преходящие психотические расстройства; соматоформные расстройства; расстройства, связанные со стрессом; сексуальные девиации и расстройства, а также расстройства детского возраста и возраста развития.

Выделение острых психотических расстройств, несомненно, направлено на сужение рамок шизофрении и имеет большое значение для снижения стигматизации больных, их психосоциальной реабилитации.

Соматоформные и связанные со стрессом расстройства — это очень разнородная группа, заменяющая собой упраздненные неврозы, невротические реакции и развития и реактивные психозы. Вслед за отказом от понятия «невроз» по этическим соображениям заменили понятие «истерия». Невроз навязчивых состояний стал обсессивно-компульсивным расстройством, а неврастения — редким заболеванием.
От понятия «психопатия» тоже отказались. (Да простят нас Ганнушкин и Кербиков!) На смену психопатии — понятие «расстройство личности», однако это группа гораздо менее определенная.

Второй новацией стало новое объединение родственных категорий. Здесь иное понимание вложено в группы органических расстройств, расстройств, вызванных употреблением алкоголя и наркотиков, аффективных расстройств и расстройств, начинающихся только в детском и подростковом возрасте. Они приобрели новые диагностические рамки и новое содержание. Можно привести такой пример.

Ранее случалось, что диагноз органического заболевания ЦНС был неким антиподом шизофрении (МДП) и нередко указывал на «биологическую ориентацию» психиатра. К больным с этим диагнозом (в разной степени, в зависимости от принадлежности к школе) относилась и часть пациентов с шизофренией и МДП. Их диагностика зачастую основывалась на том, что у пациента в анамнезе (даже в родах!) зарегистрирована черепно-мозговая травма, остаточные явления нейроинфекции и пр. или же наблюдались какие-либо изменения при неврологическом или инструментальном обследованиях. Соответственно, в зависимости от взглядов специалиста эта рубрика могла быть очень широкой.

Согласно критериям МКБ-10, органические расстройства возникают в результате какой-либо органической патологии и непосредственно связаны с ней причинно-следственными и временными отношениями. Например, психические расстройства, возникшие после травмы, интоксикации, инсульта, соматической болезни и т.д.

Наша привычная «органика», нередко неясной или неуточненной этиологии, в рамках МКБ-10 должна диагностироваться как феноменологически определенное психическое расстройство «у больного с резидуальной органической патологией», например «депрессивное расстройство у резидуального органика». Поэтому группа органических расстройств в МКБ-10 должна быть значительно сужена по сравнению с аналогичной группой МКБ-9.

Новое объединение аффективных расстройств, пожалуй, одно из самых спорных (хочется сказать — вредных!) мест в МКБ-10. Оно включает депрессивные и маниакальные эпизоды, рекуррентную депрессию и манию, биполярное расстройство (в том числе с психотической симптоматикой). По сути произошел возврат к тому, что имело место до создания концепции МДП. Их подразделение осуществляется по критерию тяжести, без учета клинических особенностей. Без учета этиологии исчезло главное разделение: на эндогенные и психогенные депрессии. При существующих для депрессий диагностических критериях его провести невозможно. А ведь от этого зависит терапевтическая тактика врача, применение не только психофармакологических препаратов, но и психотерапии, методов профилактики. Существенным изъяном МКБ-10 является отсутствие синдромологической классификации аффективных нарушений. Известно, что выбор антидепрессивной терапии основан на синдромологическом подходе, что включает и изучение патогенеза. Группа оказалась гетерогенной: в нее вошли выраженные психогенные депрессии, а также дистимии, циклотимии и пр. Само понятие депрессии теперь настолько расширилось, что ее можно найти почти у всех больных, за исключением разве что маниакальных и парафренных.

При таком подходе отсутствует разделение депрессии, тревоги и сниженного настроения. Тревога не рассматривается как компонент депрессивного синдрома, она стала коморбидным состоянием. Все одинаково диагностируется, одинаково лечится. Уже выросло поколение врачей, которые и не слышали про МДП. Веря тому, что МКБ-10 — последнее научное достижение, истина в последней инстанции, всем подряд назначают антидепрессанты на радость фирм — их производителей.

Несомненно, что целью такого расширения рамок аффективных расстройств было сдерживание гипердиагностики шизофрении (характерной не только для США!). Кислинг в 1979 г. писал о том, что при редиагностике контингента больных посредством критериев DSM-III вместо прежних соотношений шизофрении и аффективных психозов 12 : 1 наблюдается 1 : 1. Это действительно должно по­влечь за собой снижение стигматизации, назначение правильной (адекватной) терапии и профилактики. Однако в силу ряда причин в России этого не произошло. Соответственно, не изменилось соотношение шизофрении и аффективных расстройств. Успешно решаются лишь отдельные проблемы, например создание локальных самодеятельных переходных таблиц и вопрос о том, чему соответствует в МКБ-10 вялотекущая шизофрения и как ее кодировать. Однако, если рассуждать логически, нас ждет иное будущее. МДП уже исчез, уступив место аффективным расстройствам. Можно предположить, что то же самое произойдет и с шизофренией. Уже отпали от нее острые и хронические бредовые расстройства, на очереди, вероятно, шизоаффективные и шизотипические. Эти вопросы уже обсуждаются и решаются в других классификациях. Круг замкнулся, проблема шизофрении вновь отступает на докрепелиновские позиции.

15 лет назад ожидалось, что внедрение МКБ-10 вызовет сомнения, дискуссии, даже неприятие в связи с нововведениями, касающимися базовых понятий. Однако классификация принята у нас на ура, особенно молодым поколением. Этому способствуют ее простота, доступность в использовании, приемлемость критериев и ощущение уверенности в своей правоте!

При введении МКБ-10 звучали предупреждения об опасности превращения ее в механический подход, с утратой способности улавливать клиническое и человеческое своеобразие больных. Говорили о том, что риск сверхупрощения таит в себе явную опасность нейробиологического редукционизма.

Однако революционный процесс, подготовленный группой реформаторов от психиатрии, привел к коренным изменениям в российской психиатрии. Случилось так, что наша психиатрия вдруг совершила незаметный, но явный поворот — от германоязычной к англоязычной. Сначала это было незаметно. Несмотря на то что термины остались теми же, что и были ранее в психиатрии Крепелина и Снежневского, в них оказался вложен иной смысл. Процесс внедрения МКБ-10 произошел очень быстро, несмотря на массовую неосведомленность о ее методологии и стратегии. Она вошла в практику психиатров при их полной неготовности к ее конструктивному использованию. Этот формальный переход оставил огромное количество нерешенных проблем.

Не сразу стало понятным, что использование МКБ-10 — это не только переход на новую систему кодирования, это принятие новой идеологии и стратегии в психиатрии.

Везде в мире она принималась после периода обучения. Традиционная форма обучения диагностике всегда предполагала, что симптомы рассматриваются в клинической картине заведомо известного заболевания. В МКБ-10 иной путь: от поиска, анализа и перечисления диагностических критериев — к диагнозу, словно пазлы складываем.

У нас обучение новой психиатрии сразу же выявило главные болезненные пункты. Значительные трудности появились не только в диагностике, но и в преподавании. Чему учить будущих врачей? Надо ли игнорировать этиологию, патогенез, течение болезни в соответствии с требованиями международной классификации? Надо ли пересматривать общую психопатологию с позиции предложенного нам глоссария? Изучать ли психиатрическую синдромологию? Как быть с терминами, которых в этом глоссарии нет? Слово «делирий» в МКБ-10 обозначает любое расстройство сознания: оглушение, делирий, онейроид, аменцию и так далее. Всего одно слово, за которым так много понятий. Исключить ли понятия «психоз», «невроз», «эндогенный», «экзогенный», «психосоматический», «онейроидный», «аменция», «истерия» и многие другие, забыв о Кулене, Бонгеффере, Кречмере, Мейнерте, не говоря уже о великих отечественных ученых? Многие считают, что нельзя этого делать. Но употребление запрещенных терминов означает отказ от идеологии МКБ-10. Каким может быть компромисс?

Объединение родственных категорий в одну группу уже привело к исчезновению МДП, инволюционных психозов, группы психогенных заболеваний. Сейчас мы сталкиваемся с тем, что часть молодых врачей, учившаяся на «Диагностических критериях МКБ-10», не имеют представления о них. Мы рискуем потерять не только национальное, но и мировое психиатрическое достояние.

Уже было сказано, что МКБ-10 «не должна подменять собой концептуальные классификации, сохраняющие значение для теории и практики». Может быть, следует разделить сферы влияния: для психиатров оставить концептуальную, научную классификацию, а МКБ-10 применять для статистических нужд и научного общения?

Однако использованию МКБ-10 нужно учиться. Без стандартизации диагностика остается произвольной и зависимой от установок и степени подготовленности врача. Она формирует свой подход к распознаванию психического расстройства, используя новую логику мышления: от симптома — к диагнозу. Для этого существуют так называемые «родственные документы МКБ-10», применяемые во всем мире. Методическая литература есть и на русском языке, но практические врачи и научные работники о ней не знают и не используют ее. Список ее весьма обширен. Он включает: руководства по обучению, различные версии классификации, лексику и глоссарии, клинические описания и клинические руководства (CDDG), диагностические критерии для научных исследований (DCR), многоосевое представление МКБ-10 и др.

В качестве методов стандартизации должны использоваться так называемые инструменты оценки: международная схема диагностической беседы с больным (CIDI), шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (SСАN); международная схема исследования личности (IРDЕ), шкала нетрудоспособности, шкала контекстуальных факторов и др.

Однако ни «родственные» документы, ни инструменты оценки российским психиатрам предоставлены не были. А без них диагностика остается столь же субъективной и произвольной, как и в прежних классификациях.

Одной из главных особенностей русской версии МКБ-10 является отсутствие ее главной идеологической основы — многоосевого представления о больном. В нем учтено полное, всестороннее представление о больном и окружающем его социуме: психиатрические и соматические диагнозы, особенности личности, степень трудоспособности, факторы, влияющие на заболевание. Это необходимо для подробного описания больного, выбора терапии, правильного прогнозирования, интерпретации статистических данных, координации деятельности специалистов многопрофильной бригады при оказании помощи, наконец, для адекватного планирования и финансирования службы.

Без многоосевого подхода смысл классификации теряется, так как нет нацеленности на терапию.

Ось I включает в себя клинические диагнозы психического заболевания, соматического заболевания и расстройства личности. Эти пункты заполняются, но не всегда полностью.

При этом диагностика по МКБ-10 требует соблюдения основных правил кодирования. В первую очередь выделяется основной диагноз, то есть тот, который является причиной консультации или обращения за медицинской помощью.

Остальные оси для диагностики больных в отечественной практике не используются. Это ось II, предназначенная для определения нетрудоспособности, и ось III, отмечающая факторы окружающей среды и образа жизни, влияющие на патогенез и течение заболевания пациента (так называемые контекстуальные факторы). При игнорировании этиологии контекстуальные факторы призваны в некоторой степени заменить ее.

Таким образом, использование МКБ-10 требует серьезной подготовки, с учетом мирового опыта и с использованием общепринятой методологии.

Но повторим: сейчас наступила эпоха новой психиатрии, чужой, не имеющей ничего общего с отечественными традициями. Эта психиатрия холодна и рассудочна. Она тщательно проработана, механистична, не улавливает клиническое и человеческое своеобразие больных. Спору нет, создателями системы проведена колоссальная работа. Результат достигнут, но какой ценой? Можно не замечать наших утрат, делать вид, что ничего не произошло. Но дальше положение в российской (теперь — американизированной) психиатрической науке будет только усугубляться. В этом можно согласиться с неудовлетворенностью, недавно высказанной Н. Андреасен: «Применение высоких технологий без сочетания с благоразумным клиническим подходом, которым должны владеть специалисты в области психопатологии, будет представлять собой унылое, серое и, возможно, бесплодное зрелище».

А между тем разработчики новых классификаций (МКБ-11 и DSM-V) упорно продолжают двигаться дальше. Направления, в которых идет работа, удивительны. В международные классификации постепенно собираются вернуть этиологический подход, исследование течения заболевания. Разрабатываются диагностические признаки, основанные на данных лабораторного, соматического и инструментальных исследований. Дальнейшая работа по усовершенствованию диагностических критериев приводит к пересмотру необходимости возврата к синдромологии. То есть никуда не деться от нозологического подхода! Его изобретут заново и внедрят в России как совершенно новую, оригинальную, международную классификацию, в которой не будет места Э. Крепелину, С. Корсакову, А. Снежневскому и др.
А выводы делайте сами.