Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (329) 2010 (тематический номер)

Психічне здоров’я та психологічне благополуччя є фундаментальними складовими життя дітей, які забезпечують сприйняття значимості буття, дозволяють їм реалізувати особистісний потенціал, брати активну участь у суспільному житті.

Психічне здоров’я дитячого населення планети викликає серйозне занепокоєння [1–3]. Показники поширеності розладів психіки та поведінки щорічно зростають. Як мінімум один із 4–5 дітей і підлітків віком до 20 років у Європі страждає від психічних розладів [1]. Кожна п’ята дитина у світі має когнітивні, емоційні або поведінкові проблеми, у кожної восьмої можуть бути діагностовані психічні та/або поведінкові розлади [2]. В Україні близько 4,7 % дітей є споживачами психіатричної допомоги. Показники захворюваності зростають із 2006 року: у 2007 — на 1 %, у 2008 — на 4,1 %. Психічні розлади дітей становлять від 30 до 40 % від усієї психічної захворюваності. Вони вкрай рідко закінчуються спонтанною ремісією: приблизно в 20 % випадків вони як мінімум приводять до порушень соціальної, сімейної та трудової адаптації. На дитячий вік припадає 9 % інвалідності, зумовленої розладами психіки [4–13]. У 2008 році в Україні була 271 861 дитина-інвалід із розладами психіки.

Відомо, що більшість психічних розладів маніфестує в дитячому (підлітковому) віці [14, 15], проте вперше діагностуються вони переважно в зрілі роки [2–5]. Для хворих на шизофренію, біполярний розлад від виникнення перших ознак розладу до його діагностики нерідко минає 5–10 років.
Рання діагностика та рання психіатрична допомога в значному числі випадків визначають прогноз перебігу розладу психіки. Якщо розлад зі спектра аутизму діагностується у віці до трьох років, спеціальні терапевтичні програми, побудовані на принципах поведінкової терапії, дозволяють більше ніж половину дітей успішно інтегрувати в загальноосвітні навчальні заклади. При діагностиці розладу в 6–7 років 60 % дітей мають помірну розумову відсталість. Тяжкі поведінкові розлади роблять проблематичним навчання таких дітей навіть у спеціальних закладах освіти.

Опозиційно зухвала (опозиційно демонстративна) поведінка в одних випадках стає закономірним етапом формування антисоціального (кондуктивного) розладу, в інших із роками може компенсуватися й у зрілому віці не виходити за межи «нормальної», «суспільно прийнягої». Антисоціальні та опозиційні розлади поведінки в дитячому віці тісно повязані з розладом і з дефіцитом уваги/гіперактивністю. Уведення в 60-х роках XX ст. у країнах Європи та США в клінічну практику метилфенідату та програм поведінкової терапії дозволило багатьом із таких дітей завершити шкільну освіту, зменшило рівень кримінальної поведінки, алкоголізації та наркотизації.

Несприятливі мікросоціальні умови в родині, психічні травми в ранньому дитячому віці є специфічними факторами ризику для низки психічних і психосоматичних розладів у дорослих. Емоційна депривація у перші три роки життя дитини корелює з наявністю у клінічній картині депресій зрілого віку «непояснених із медичної точки зору» дисморфних симптомів і хронічних болів. Перенесена в дитинстві депресія асоціюється з більшою інтенсивністю звернень до лікарів загальної практики та більшими витратами на загальномедичне обслуговування у зрілому віці [16]. Аналогічно, якщо в когось із батьків у дитячому віці спостерігалася антисоціальна поведінка зі значною ймовірністю можна прогнозувати виникнення подібних проблем у їхніх дітей [17].

Рання діагностика та терапія розладів психіки є складною проблемою, тісно пов’язаною з дестигматизацією психіатричної допомоги, успішністю психоосвітніх проектів на мікросоціальному (сімейному) та макросоціальному (персонал навчальних закладів, соціальних служб, лікарі загальної практики) рівнях.

Психічні розлади в дитячому віці мають певні особливості, які мають враховуватися при плануванні психіатричної допомоги. Однією з таких особливостей є високий рівень коморбідності (наявність супутніх захворювань). Розрізняють три форми коморбідності: 1) подвійну (потрійну) діагностику психічних розладів, наприклад тривожного та біполярного чи розумової відсталості, депресивного та хронічного тикозного; 2) подвійну діагностику розладів психіки та різних форм залежностей (алкогольної, наркотичної); 3) наявність психічного та супутніх хронічних соматичних захворювань [3]. Перша та друга форми коморбідності зумовлюють потребу в ранній високоспеціалізованій дитячій психіатричній допомозі; друга — спеціальних психотерапевтичних і соціальних втручаннях, третя вимагає інтеграції психіатричної й педіатричної допомоги.
Психічні захворювання, що маніфестують у дитячому віці, є тяжким економічним тягарем для суспільства. Значних фінансових витрат потребують тривале медикаментозне лікування, медична та соціальна реабілітація, спеціальна освіта, опіка інвалідів, не менш значущими є опосередковані збитки, пов’язані з обмеженням соціальної активності членів родини хворої дитини.

Основними чинниками, що корелюють зі збільшенням ризику здійснення правопорушень неповнолітніми, є їх соціальна та педагогічна занедбаність, пізня, така, що не грунтується на засадах доказової медицини, терапія поведінкових розладів. В Україні в 2009 році в 10 спеціальних виховних установах Державної кримінально-виконавчої служби відбували покарання 1469 підлітків, із яких 94 дівчини. Серед засуджених неповнолітніх 60 % були віком від 14 до 17 років, 40 % — від 18 років та більше. 53 % неповнолітніх були засуджені за здійснення насильницьких злочинів (навмисне вбивство, нанесення тяжких тілесних ушкоджень, грабіж, розбій). У неповних родинах, як правило, із низьким матеріальним статком до скоєння злочину виховувалися 55,3 %, ніде не працювали й не вчилися 24,2 % засуджених підлітків. 14,6 % підлітків виховувалися в інтернатах Міністерства освіти й науки України.

Поведінкові розлади підліткового віку суттєво збільшують вартість соціальної, освітньої, кримінальної та правничої систем [18]. Запровадження поведінкових програм на рівні громад потребує більших порівняно з психофармакотерапією фінансових інвестицій. Імплементація таких проектів вимагає наявності спеціально підготовленого персоналу, витрати на який стабільно високі. Соціальний ефект таких програм, усупереч очікуванням, є помірним і відстроченим. Лише у віддаленій перспективі поведінкові програми, імплементовані на рівні громад, забезпечують надзвичайно високу соціальну й економічну ефективність побудованої на їх основі системи охорони психічного здоров’я [19–22].

Україна сильно запізнилася з реформуванням системи психіатричної допомоги дітям, проте задекларувала наміри проводити зміни в контексті загальноєвропейських процесів. Базові принципи єдиної політики країн Європи в цій сфері відбиті у Гельсінській декларації та Європейському плані дій у сфері психічного здоров’я Європейської конференції ВООЗ на рівні міністрів охорони здоров’я (Гельсінкі, Фінляндія, 2005) та Флорентійській декларації XIII конгресу Європейського товариства дитячої та підліткової психіатрії (Флоренція, Італія, 2007). Основний наголос робиться: 1) на наданні психіатричної допомоги дітям у максимально нестигматизованих умовах: за місцем проживання чи навчання (на рівні громад), без обмеження, зв’язків із батьками та референтним оточенням дитини; 2) розширенні спектра та підвищенні якості психіатричних послуг на етапі первинної медичної допомоги; 3) перевазі психологічних (психотерапевтичних) і соціальних форм допомоги над біологічним лікуванням; 4) залученні громадських організацій до створення мережі агентств, зайнятих підтримкою особливих потреб дітей, пов’язаних з охороною здоров’я, освітою, культурою.

Рішення круглих столів, організованих комітетами з питань охорони здоров’я та з питань сім’ї, молодіжної політики, спорту та туризму Верховної Ради України від 6 червня 2008 року, Національною Радою з питань охорони здоров’я населення при Президенті України «Криза в психіатрії дитячого віку: мультидисциплінарні підходи до вирішення проблеми» від 5 травня 2009 року, наради МОЗ України від 22.12.09 за участю міністра охорони здоров’я В.М. Князевича «Стан надання та перспективи розвитку психіатричної допомоги в Україні» визначили шляхи реформування системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні.

Системи охорони психічного здоров’я дітей у розвинених країнах світу переживають наступний етап свого становлення, пов’язаний із переглядом самої парадигми їхньої побудови, перенесенням акценту з реабілітації та інклюзії на профілактику, створення на рівні громад ефективних систем підтримки психологічного благополуччя, виховання здорового способу життя. Напрямки розвитку профілактичного напрямку в системі охорони психічного здоровя дітей зафіксовані у Флорентійській декларації, прийнятій 29 серпня 2007 року на XIII конгресі Європейського товариства дитячої та підліткової психіатрії і підтримані резолюціями Європейського бюро ВООЗ та Європейської академії дитячої та підліткової психіатрії [23–25].

Пріоритетними завданнями є: 1) роз- робка спеціальних профілактичних програм для навчальних закладів, що сприятимуть зміцненню психічного здоров’я учнів, запобігатимуть антисоціальній поведінці, жорстокому поводженню, формуватимуть соціально адаптивні форми поведінки; 2) виявлення матерів з пери- та постнатальними депресіями шляхом здійснення домашніх візитів та проведення дитячо-материнських тренінгів; 3) навчання батьківським навич­кам соціально де­задаптованих родин; 4) підтримка освітніх програм боротьби з психіатричною стигмою (покращення суспільного сприйняття психічних розладів у дітей, соціальна реклама процесів інтеграції дітей із психічними порушеннями в заклади дошкільної та шкільної освіти, а їх батьків у суспільне життя).

Деякі ефективні профілактичні стратегії вже існують, інші перебувають у стадії розробки та вивчення й демонструють багатообіцяючі попередні результати [26]. Для імплементації профілактичних програм в Україні вони мають потребу в адаптації, необхідні докази їх клінічної та економічної ефективності в умовах української економіки та суспільства. Перерозподіл ресурсів між спеціалізованою психіатричною, первинною медичною та долікарняною допомогою на етапі реформування системи охорони психічного здоров’я може привести до зниження доступності психіатричної допомоги, зниження її якості та збільшення соціальних витрат.

Імплементацію міжнародного досвіду в галузі охорони психічного здоров’я дітей планується почати з реформування шкільної медицини

Профілактичні стратегії можуть ефективно працювати в закладах освіти. Їх імплементація дозволить забезпечити дітей шкільного віку долікарняною допомогою у сфері охорони психічного здоров’я. Шкільна психогігієна та психопрофілактика мають стати невід’ємною частиною концепції реформування шкільної медицини, розробленої Міністерством охорони здоров’я.

Передбачається, що сучасна шкільна медицина та заходи щодо охорони психічного здоров’я школярів будуть зосереджені: 1) на обмеженні несприятливого впливу шкільного та сімейного середовища, навчальної діяльності на психічне здоров’я та благополуччя дітей; 2) на інтеграцію дітей з обмеженими можливостями внаслідок розладів психіки та поведінки в загальноосвітні навчальні заклади; 3) на шкільній адаптації, забезпеченні академічної успішності дітей з урахуванням їх індивідуальних фізичних і психічних властивостей; 4) на формуванні поведінки, орієнтованої на здоровий спосіб життя, збереженні здоров’я. Планується створити єдиний простір охорони психічного здоров’я школярів, включити в нього якомога більшу кількість суб’єктів профілактичної роботи, організувати міжсекторальну взаємодію закладів освіти, дитячої поліклініки, закладів дитячої спеціалізованої психіатричної допомоги, інших лікувально-профілактичних установ, органів опіки та піклування, громадських організацій, зайнятих підтримкою особливих потреб дітей, пов’язаних із охороною здоров’я, освітою, правовим захистом, культурою.

1. Рання діагностика психічних розладів і порушень шкільної адаптації в дітей шкільного віку в навчальних закладах. Педагоги повинні бути компетентними в питаннях проявів депресії, тривоги, порушень активності, уваги, шкільних навичок, мови, розладів поведінки та харчування, психозів. Доцільним є застосування ефективних тестів з оцінкою результатів скринінгу шкільними психологами/учителями. Пропонується застосовувати питальник «Сильні сторони і психологічні проблем дитини» (SDQ). Цей скринінговий інструментарій дозволяє виявити в дітей шкільного віку емоційні симптоми, проблеми, пов’язані з антисоціальною поведінкою, дефіцитом уваги та гіпер­активністю, спілкуванням і адаптивною поведінкою.

2. Цілеспрямована профілактика в специфічних групах (родинах) підвищеного ризику. Профілактична робота може проводитися із суспільно дезадаптованими родинами, батьками дітей з антисоціальною поведінкою. Соціальні працівники (соціальні педагоги, медичні сестри) повинні бути компетентними для проведення разом з органами опіки та піклування фокусного моніторингу психосоціальної ситуації в кризових родинах, повинні мати спеціальну підготовку, необхідну для проведення прикладного поведінкового аналізу та психосоціальної терапії, повинні мати навички організації взаємодії між батьками та дітьми, гармонізації розвитку дітей у кризовому середовищі.

3. Психоосвітня робота на макросоціальному рівні. Ідеться про створення програм раннього втручання, навчальних програм, спеціальної літератури для батьків, спрямованих на розвязання таких проблем, як підліткові самогубства, немедичне застосування психоактивних речовин, розлади поведінки, розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю, специфічні розлади розвитку шкільних навичок і мови, розлади зі спектра аутизму, травматичні психічні розлади. Важливим завданням є розробка ефективних психоосвітніх програм для дітей та молоді, спрямованих на підвищення психічної стійкості, формування навичок ефективної психосоціальної взаємодії з однолітками, людьми похилого віку, людьми з обмеженими можливостями та особливими потребами. Ще одним напрямком психоосвітньої роботи є проведення активної компанії в засобах масової інформації, очищення інформаційного простору від небезпечної для дитячої психіки інформації, що містить пропаганду жорстокості, насильства, тютюнопаління та уживання алкогольних напоїв.

Психоосвітні заходи, спрямовані на поліпшення емоційної та поведінкової адаптивності дітей у школі та соціумі, потенційно можуть профілактувати виникнення у них психічних розладів в дорослому віці. Вони можуть також забезпечити більш здоровий спосіб і високий рівень життя. Навіть у тих випадках, коли психоосвітні заходи не запобігають виникненню психічних розладів у дітей, вони, посилюючи фактори захисту, дозволяють поліпшити психосоціальне функціонування і якість їх життя.

Плануючи реформування системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні, необхідно взяти до уваги як науково доведені факти ефективності методів профілактики, так і можливості різних регіонів надавати ті чи інші послуги з огляду на їх вартість, наявність підготовленого персоналу. Кожній дитині має бути забезпечено доступ до цих програм, надана можливість використання особистісного потенціалу.

Варіанти профілактичних програм, спрямованих на зміцнення психічного здоров’я дітей і підлітків

Профілактичні заходи можуть бути розділені на первинні та вторинні. Програми первинної профілактики спрямовані на підтримку психічного благополуччя, збереження психічного здоров’я, запобігання появі розладів психіки та поведінки. Метою програм вторинної профілактики є запобігання розвитку ускладнень та рецидивів розладів психіки та поведінки в дітей, поліпшення їх психосоціального функціонування та соціальної адаптації.

Розрізняють універсальні, селективні профілактичні програми та програми, що проводяться за показаннями.

Універсальні профілактичні програми адресовані всій популяції. Їхньою перевагою є потенційна можливість зробити втручання загальноприйнятими, домогтися їхньої інклюзії в стереотипи суспільного поводження і за рахунок цього уникнути стигматизації. Найбільшим недоліком таких програм є відносно висока вартість.

Селективні профілактичні програми охоплюють частину популяції з підвищеним ризиком виникнення певного розладу. Потенційні переваги таких програм включають раціональне використання ресурсів, можливість заощадити на витратах у тих випадках, коли така профілактика недоцільна. До недоліків селективних програм слід віднести потребу в проведенні попередньої скринінгової процедури. Остання повинна бути достатньо чутливою та специфічною для того, щоб забезпечити надійний рекрутинг дітей із високим ризиком розвитку певного розладу. Варто враховувати, що як сама скринінгова процедура, так і подальше втручання в групі цілеспрямованої профілактики можуть стигматизувати її учасників. Стигматизація може нівелювати очікуваний від профілактичної програми ефект. Ще одним недоліком селективних профілактичних програм є те, що вони націлені на спеціально сформовані вибірки. Ризик розвитку розладу в таких вибірках може бути значно вищим, ніж у інших дітей, проте щоразу частина популяції з меншим, але значимим ризиком виникнення розладу не буде мати доступу до допомоги.

Профілактичні програми за показаннями призначені для тих дітей, у яких спостерігаються початкові прояви того чи іншого психічного розладу. З одного боку, такі програми мають високу ефективність, оскільки пропонують цілеспрямовану допомогу саме в тих випадках, коли це необхідно. З іншого боку, значна частина користувачів на виконання скринінгових процедур витрачають занадто багато часу. Подекуди після допуску до програми вони потребують вже не профілактичних втручань, а лікування. Це робить допомогу менш ефективною. Проте навіть терапія на етапі маніфестації розладу більш дієва, а соціальні наслідки менш тяжкі, ніж при його хроніфікації. Подекуди заплановані для спеціально сформованих груп ризику профілактичні програми у процесі своєї реалізації спрацьовують як програми ранньої терапевтичної допомоги.

Ефективність профілактичних програм у сфері охорони психічного здоров’я дітей і підлітків

Дитячі та підліткові психіатричні служби в більшості країн світу отримують непропорційно малу порівняно з дорослою психіатрією частку бюджетного фінансування: близько 5,6 % у країнах Європейського Союзу, не більше 1 % — у країнах третього світу та Україні [23, 27–30]. В умовах недостатнього фінансування перед національними службами охорони здоров’я часто постає проблема вибору між двома альтернативами: на одній чаші терезів — висока вартість програм раннього втручання, спрямованих на превенцію психічних розладів, на іншій — подекуди віртуальна вартість втрат, яких може зазнати суспільство в довгостроковій перспективі при збереженні системи охорони здоров’я, орієнтованої на надання спеціалізованої допомоги.

Ні у Великобританії, ні в інших європейських країнах не існує алгоритмічно налагоджених систем розподілу фінансів, які усували б протиріччя в розподілі витрат між основними секторами медичної допомоги, що є об’єктами основних інвестицій, і сферами, у яких відсутність підтриманої інвестиціями профілактичної активності може привести до найбільших соціальних втрат у майбутньому.

У пострадянських країнах поширені очікування, що скорочення кількості дорогих і неефективних дитячих психіатричних ліжок має забезпечити вивільнення значних ресурсів, які можна направити на розвиток профілактичних програм. Такі розрахунки не завжди підтверджувалися практикою реформ у країнах Східної Європи. Демонтаж пострадянської інфраструктури дитячої психіатричної служби в цих країнах каталізував необхідність невідкладних інвестицій не стільки в профілактичні програми, скільки в альтернативні амбулаторні форми психіатричної допомоги. При відсутності необхідних фахівців, несформованості соціальних інститутів були потрібні більші інвестиції та час для переходу з переважно біологічного лікування на психологічні й соціальні форми допомоги, для створення інтегрованої в громади та первинну медичну допомогу системи охорони психічного здоров’я дітей.

При надмірній поспішності в проведенні реформ існує ризик виникнення додаткових соціальних витрат, пов’язаних зі зменшенням доступності спеціалізованої психіатричної допомоги дітям, зниженням соціальної активності їхніх родин, вивільненням персоналу. Реформування системи охорони психічного здоровя дітей в Україні має проводитися планомірно та послідовно, зі швидкістю, що забезпечить досягнення максимального економічного ефекту.

Профілактичне втручання може бути ефективним, якщо воно приймається значною частиною популяції, якій його пропонують. Предикторами ефективності профілактичного втручання є висока поширеність розладу, його значний вплив на когнітивне функціонування, соціальну, сімейну, професійну адаптацію, хронічний перебіг, що призводить до інвалідизації. Наприклад, попередження підліткової депресії забезпечує більшу економію суспільних витрат, ніж попередження фобії павуків або собак. Депресія внаслідок її високої поширеності, асоційованого з нею ризику суїцидів, впливу на когнітивне та соціальне функціонування в усьому світі вважається найбільш дорогим захворюванням серед психічних розладів у дорослих. У дитячому віці найбільш дорогими, очевидно, є розлади зі спектра аутизму.

Відсутність ефективного, доступного та недорогого методу лікування розладів, що ведуть до виражених порушень соціального функціонування та інвалідизації, також є предиктором ефективності профілактичних програм. Наприклад, попередженню аутизму можна віддати перевагу перед профілактикою специфічних фобій, оскільки існує досить ефективне та недороге лікування останніх.

Міжнародний досвід: успішно реалізовані проекти у сфері охорони психічного здоров’я дітей

J.A. Durlak і A.M. Wells [31] проаналізували результати 177 досліджень ефективності універсальної профілактики. Універсальні програми продемонстрували подвійний позитивний ефект: підвищення компетенції дітей у сфері збереження психічного здоров’я та одночасно зниження афінності реципієнтів допомоги до психічної де- задаптації та її екстерналізації (клінічної маніфестації) розладів. Ті ж автори рік по тому проаналізували 130 досліджень і описали 30 програм профілактики за показниками, що відповідають критеріям доказової медицини [32].
Шкільні профілактичні програми. M.T. Greenberg (2001) і співавт. провели аналіз шкільних профілактичних програм [33]. Проаналізувавши результати 130 контрольованих досліджень, автори зробили висновок, що багаторічні шкільні програми мають більшу соціальну, академічну та економічну ефективність, ніж короткочасні. Найбільшою ефективністю відрізнялися мультифакторні програми, спрямовані на предикцію порушень взаємин між дитиною та школою, дитиною та групою його первинної підтримки [34]. Однією з найбільш ефективних і перспективних з точки зору доказової медицини вважається універсальна профілактична програма для дітей першого року навчання в школі, відома як Zippy’s Friends («Друзі Зіппі»). Програма спрямована на розвиток емоційної когніції та соціальної перцепції, що забезпечує нормальний емоційний стан школярів [35].

Профілактичні програми для груп специфічного ризику. Поширеними та потенційно чутливими до специфічних профілактичних програм вважаються антисоціальний (кондуктивний), тривожний та депресивний розлади дитячого віку.

«Програма візитів медсестри додому» (Nurse Visitation program) [36], «Програма Перрі для дошкільнят» (Perry Preschool program) [37], «Програма Джонсона Хопкінса» (Johns Hopkins program) [38] і «Програма Фаст Трека (Fast Track program) [39] побудовані на тренінгах батьківської компетенції та/або навчанні дітей із високим ризиком розвитку антисоціальної поведінки навичкам спілкування. До спектра профілактичних втручань належать: 1) набуття батьками навичок ефективного керування поведінкою дитини як варіант заняття в присутності власних дітей; 2) індивідуальні заняття для батьків із прикладного поведінкового аналізу; 3) навчання вчителів навичкам ефективного керування класом; 4) психоосвітні заняття для дітей, спрямовані на розуміння та вираження власних почуттів, у т.ч. гніву та фрустрації; 5) набуття дітьми навичок поводження з добре соціально адаптованими однолітками.

Альтернативою для специфічних профілактичних програм є когнітивно-поведінкова психотерапія. Її ефективність є високою. Мультисистемна терапія, наприклад, дозволяє знизити ризик повторних правопорушень на 50 %, але вартість лікування становить близько 20–30 тис. £ на кожний випадок, що є надмірним навіть для економічно розвинених країн. У більшості Європейських країн немає економічних можливостей надавати цю терапію. У порівнянні з мультисистемною терапією витрати на універсальні профілактичні програми виглядають поміркованими.
Побудована на принципах когнітив-но-поведінкової терапії програма цілеспрямованої профілактики розладів настрою «Друзі» (Friends) [40] забезпечує значну редукцію наявних на час рандомізації афективних симптомів у дітей шкільного віку та знижує ризик виникнення нових випадків тривоги та депресії [41, 42]. В іншому дослідженні групові когнітивно-поведінкові втручання для дітей доповнювали навчанням їхніх батьків принципам прикладного поведінкового аналізу [43]. Модифікована програма виявила додаткові переваги для психічного здоров’я дітей.
Програма «Подолання стресу» (Coping With Stress) [44, 45] розрахована на дітей шкільного віку з порушеннями настрою. Профілактичні заходи, побудовані на техніках когнітивно-поведінкової терапії, дозволяють підвищити стійкість до стресу. Програма має на меті навчання дітей навичкам позитивного поводження у стресовій ситуації та подолання фрустрації. Рекрутинг дітей у групи цілеспрямованої профілактики проводиться у школі без участі медичного персоналу за допомогою спеціального скринінгу на наявність розладів настрою.

Програми для загального поліпшення психічного благополуччя школярів. Ці програми спираються на спеціальні стратегії збереження загального психічного благополуччя і застосовують відмінні від когнітивно-поведінкової терапії психотерапевтичні методики [46–51]. Ці методики пройшли клінічні випробування як самостійні профілактичні програми [46, 47] і при комбінації з когнітивно-поведінковою терапією [48–51]. Результати клінічних досліджень продемонстрували ефективність впливу таких програм на ризик виникнення афективних порушень як у дитячій популяції, так і в дорослому житті. Нові психотерапевтичні стратегії добре зарекомендували себе й у профілактиці наслідків психічної травми [52]. Програма формування здорового способу життя (Well-being therapy — WBT) базується на мультифакторній моделі психічного благополуччя Ріффа (C.D. Ryff). Метою профілактичної допомоги є виховання здорового способу життя та формування психічного благополуччя дитини відповідно до категорій психічної автономії, персонального росту та розвитку, перетворення умов навколишнього середовища, цілей і сенсу життя, позитивних взаємин і самосприйняття [53, 54]. Розроблено протокол програми WBT в умовах школи. Пілотне дослідження продемонструвало значне зменшення дисфункціональних проявів і поліпшення показників психічного благополуччя школярів [55].