Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (329) 2010 (тематический номер)

Любая нормальная, высококачественная психиатрия — это социальная психиатрия.
С. Muller

В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимает значение этого термина.

В психиатрии и клинической психологии этот термин рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредоточивается на социальных факторах в этиологии и лечении психических заболеваний.

Если мы будем ориентироваться не на это академическое определение, а на объяснение данного термина главою Швейцарского сообщества социальной психиатрии Л. Чомпи, то это даст нам понимание практической стороны дела. Л. Чомпи определяет социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: в пределах социального окружения и вместе с социальным окружением человека, имеющего проблемы психического здоровья. Социальная психиатрия должна охватывать все диапазоны социальных факторов (семья, жилье, ситуация с работой, экономическая ситуация, социокультурная среда). И, соответственно, вмешательство должно происходить на трех уровнях (индивидуальном, семейном, на уровне общины), чтобы уменьшить сферу распространения, продолжительность и степень нарушений, которые ассоциируются с психическим заболеванием.

В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (громадська психіатрія, Community Mental Health). В ней воплотилась в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи, вынесения ее за границы больших больниц в менее масштабное социальное окружение (в районы — по месту проживания) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.

Также общинная психиатрия — это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг любых — медицинской и психиатрической помощи, реабилитационных, услуг по уходу) с тем, чтобы его не «изымать» из природного социального окружения, а предоставлять услуги по месту жительства больного — там, где его близкие и родные (те, которые могут оказать поддержку), потому что решить задачу лучшего приспособления/адаптации людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования можно только в привычном для человека социальном окружении.

Начальную концептуализацию общинной психиатрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 году. В ней община рассматривалась как причина, которая порождает стресс, который, в свою очередь, продуцирует психопатологию. Потому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой — община должна нести это бремя лечения и ухода людей с расстройствами, потому что несет ответственность за них появление.

Другими словами, это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержке социального функционирования вместо длительного пребывания в психиатрической больнице (изолированно от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.

Сначала человеку предлагается участие в программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и предусматривает предоставление услуг по лечению, уходу на дому или в службах общинной психиатрии (расположенных в районе по месту жительства). Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают психиатрические результаты. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения состояния человека, страдающего проблемами психического здоровья, предлагаются амбулаторные клинические услуги (оutpatient clinical services), дневной стационар (day treatment), и только когда все это не приносит улучшения — только тогда предлагается госпитализация (hospitalization).
При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используются и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация (social skills trainings), профессиональная реабилитация (vocational rehabilitation).

Очень важным моментом является тот факт, что работа служб общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов, которые создают систему ценностей и миссию/идеологию. Это:

— включенность (comprehensiveness);

— непрерывность ухода (continuity of care);

— доступность/удобство (accessibi­lity);

— мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);

— подотчетность (accountability).

Включенность — один из основополагающих принципов обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения разных нужд как всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями предоставлению услуг лечения и ухода на основе общины являются следующие:

— служба должна отвечать потребностям всех возрастных групп (включая детей и пожилых людей);

— быть доступной круглосуточно на базе неотложной помощи;

— иметь возможность решать специфические проблемы (такие как, например, химическая зависимость);

— службы/агентства должны быть гибкими и адаптированными под потребности групп населения района, который они обслуживают.

Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психиатрических услуг уберечься от возвращения к болезни, помочь сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в сеть — систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве, согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской человека из психиатрической больницы службы ухода и больница должны связаться, и работник больницы должен предоставить информацию о человеке, которого выписывают из больницы, для того чтобы социальный работник в районе основывал на ней план своей работы с этим потребителем. Менеджер должен проверить связь между службами, что она действительно работает.

Доступность: предполагается, что службы общинной психиатрии должны быть доступными для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это значит, что они должны быть расположены близко к местожительству или работе потребителя, общественному транспорту и быть доступными по графику работы, который включал бы вечерние часы и выходные дни (хотя бы для неотложных случаев).

Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам, по центрам, которые бы обслуживали жителей определенного географического района. Удобство достигается доступностью таких служб людям с физическими ограничениями, с ограниченным слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.

Мультидисциплинарные команды — еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в мультидисциплинарные команды. Команды могут включать психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению (re-creation), консультантов. Также некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, таких как, например, обеспечение жильем или профессиональная реабилитация.

Подотчетность — принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за ­определенный период проделанной работы не только перед потребителями их услуг, но также перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей.

Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.
Использование этих принципов в своей работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. К тому же со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, и они налаживали связи и сотрудничество между собою, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.

Реформирование украинской психиатрии обсуждается на протяжении 10 лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по причине психического расстройства. При всеобщем понимании необходимости изменений такое реформирование не является стратегическим изменением системы. На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб, которые бы предоставляли услуги людям с проблемами психического здоровья именно по месту проживания (в районе). Все еще наиболее распространенной формой предоставления услуг является их удержание на долгосрочном лечении в больших психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к пациенту и биологическая модель лечения. Психологические и социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором плане.

Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях:

1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.

2. Изменения должны переместить акцент с долгосрочного содержания в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.

3. Если государство не имеет достаточно средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному, частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые 10 лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным — в размере от 50 до 70 %, с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут добывать путем фандрайзинга.

4. Принятие подобного политического волевого решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для своего трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических ­услуг в районе. Это приведет к уменьшению напряжения вокруг вопроса сокращения количества койко-мест в больнице и, соответственно, финансирования больниц.

5. Расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение баланса с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой на социальное окружение по месту жительства.